徐艷芳，丁瑞叢，，謝鑫玉，孟毅，趙英霖，

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450002

2 河南省中醫(yī)院 河南鄭州 450002

失眠是指在合適的睡眠環(huán)境及機(jī)會(huì)下，對(duì)睡眠時(shí)間、質(zhì)量仍無(wú)法滿(mǎn)足，同時(shí)損害日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。長(zhǎng)期失眠不僅影響生活質(zhì)量，還會(huì)誘發(fā)一系列軀體和精神疾病，如焦慮、抑郁等[2]。焦慮性失眠指失眠與焦慮共存，臨床表現(xiàn)以失眠伴見(jiàn)持續(xù)的緊張、煩躁、恐懼等情緒障礙、運(yùn)動(dòng)性不安及軀體化癥狀為主，失眠可導(dǎo)致焦慮，焦慮又能加重失眠，二者互為因果。研究表明失眠患者中焦慮癥患病率為24%～36%，焦慮癥和情緒障礙患者的失眠患病率可達(dá) 42%～63%[3]。失眠與焦慮不是簡(jiǎn)單的因果關(guān)系，而是由流行病學(xué)研究及系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)的復(fù)雜的雙向關(guān)系[4]。

目前西醫(yī)多采用物理療法、藥物治療及心理療法等治療本病。藥物以鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)、褪黑素受體激動(dòng)劑、抗焦慮、抑郁類(lèi)藥物為主，單用這些藥物療效不佳，且易產(chǎn)生依賴(lài)性、耐受性，毒副作用大[5]。中醫(yī)在對(duì)失眠及焦慮的治療上臨床療效顯著，不良反應(yīng)小，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合古文獻(xiàn)及歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為焦慮性失眠與少陽(yáng)理論有著密不可分的關(guān)系，故本文試從少陽(yáng)樞機(jī)理論入手論治本病。

從少陽(yáng)為樞論治焦慮性失眠的理論基礎(chǔ)

《說(shuō)文解字》曰“樞，戶(hù)樞也”，戶(hù)樞指門(mén)的開(kāi)合之樞紐，寓有調(diào)節(jié)、控制之意。少陽(yáng)為樞首見(jiàn)于《靈樞·根結(jié)》：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”[6]，指出少陽(yáng)位于半表半里，主司陽(yáng)氣的開(kāi)闔，為人體出入之樞。經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的日臻完善，“少陽(yáng)為樞”的內(nèi)涵更加豐富，可理解為陰陽(yáng)之樞、氣機(jī)升降之樞和情志之樞[7-8]。

1 少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞

《傷寒論淺注補(bǔ)正》云：“居半表半里之間，界內(nèi)陰外陽(yáng)之際，故《內(nèi)經(jīng)》以樞機(jī)比之”，認(rèn)為少陽(yáng)可溝通內(nèi)外，乃人體陰陽(yáng)轉(zhuǎn)變之樞機(jī)。劉渡舟指出：“少陽(yáng)主樞，除主表里之樞，也主陰陽(yáng)之樞”，說(shuō)明少陽(yáng)位于陽(yáng)經(jīng)之末，陰經(jīng)之始，邪氣由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，或是從表入里，皆與少陽(yáng)密切相關(guān)。“少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞”是指少陽(yáng)可令人體陽(yáng)氣按時(shí)與陰氣進(jìn)行交接，如同樞機(jī)主運(yùn)轉(zhuǎn)一般，促使人體三陽(yáng)之經(jīng)氣出入暢通，從而維持機(jī)體氣機(jī)的正常運(yùn)行[9]。陰陽(yáng)失調(diào)是不寐的基本病機(jī)，若少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利，勢(shì)必引起陰陽(yáng)不交則導(dǎo)致不寐的發(fā)生。

2 少陽(yáng)為氣機(jī)升降之樞

少陽(yáng)主肝膽與三焦?！峨s病源流犀燭》云：“十一臟皆賴(lài)膽氣以為和”，膽經(jīng)中初生之陽(yáng)氣是人體各項(xiàng)生命活動(dòng)之力量源泉，膽腑功能正常，則諸臟易安?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》言：“陽(yáng)予之正，陰為之主”，肝為陰木，膽乃甲木，陽(yáng)順陰從。膽主少陽(yáng)春升之氣，即膽氣對(duì)于人體而言，宛如天地之春氣，膽氣生升則周身氣機(jī)暢達(dá)，正氣充盛，人之精神煥發(fā)。肝與膽互為表里，共主升發(fā)與疏泄，以調(diào)控人體氣機(jī)升降之出入。三焦主持諸氣，乃氣之終始，為決瀆之官?！吨胁亟?jīng)》總結(jié)為：“三者著……總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也”。三焦經(jīng)縱向溝通上中下三焦，五臟清氣、六腑濁氣通過(guò)三焦之樞紐以實(shí)現(xiàn)上疏、下傳，為氣機(jī)升降之樞。由此可知，人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)依賴(lài)少陽(yáng)樞機(jī)正常運(yùn)行，其根本取決于肝膽氣機(jī)之條達(dá)和三焦氣道之暢通。若肝膽疏泄失職或是三焦阻塞不通，引起氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利，陽(yáng)不入陰，發(fā)為不寐；氣機(jī)不暢，情志不舒，亦可導(dǎo)致焦慮、煩躁等情緒的產(chǎn)生。

3 少陽(yáng)為情志之樞

《類(lèi)經(jīng)》曰：“世有所謂七情者，即本經(jīng)之五志也”。情志活動(dòng)是人體氣血陰陽(yáng)臟腑變化的外在表現(xiàn)形式，其形成依賴(lài)于機(jī)體氣血等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[10]?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)：“五臟者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭病保f(shuō)明情志活動(dòng)的變化與臟腑功能有關(guān)。情志變化的核心在肝，病機(jī)在于氣機(jī)郁滯，升降不利[11]?！读掎t(yī)話(huà)》所言：“七情之病，必從肝起”，肝氣調(diào)達(dá)，則氣機(jī)舒暢，情志和煦，肝氣不暢而郁滯，則氣機(jī)錯(cuò)亂，情志不舒。肝主謀慮之特性與膽主決斷之功能關(guān)系密切，膽氣充盛，行事果敢，謀略得當(dāng)；膽為外邪所困，失清寧而不謐，肝疏泄失職，則出現(xiàn)心慌、煩躁、驚悸、恐懼等精神癥狀，日久傷及五臟，五臟不和，心神不安則不寐。肝膽疏泄有職有賴(lài)于少陽(yáng)樞機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，少陽(yáng)作為情志之樞，可調(diào)節(jié)肝膽之升發(fā)疏泄，啟動(dòng)陽(yáng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)揮了決斷應(yīng)變、條達(dá)情志及調(diào)和臟腑表里氣血陰陽(yáng)的作用。

從少陽(yáng)樞機(jī)不利論治焦慮性失眠的機(jī)理

中醫(yī)古籍中未有對(duì)“焦慮性失眠”病名的描述，根據(jù)其入睡困難、時(shí)寐時(shí)醒及伴煩躁不安、恐懼、緊張等臨床特征，可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“不寐”與“郁病”“狐惑病”“百合病”“臟躁”等范疇。焦慮性失眠與心肝關(guān)系密切[12]，多由七情內(nèi)傷，氣機(jī)郁結(jié)引起，臨癥以氣、痰、熱為發(fā)病之關(guān)鍵[13]，少陽(yáng)樞機(jī)不利是本病的重要病機(jī)。

1 樞機(jī)不利，肝氣拂郁，日久化火擾心神

少陽(yáng)乃游部，其氣游行于三焦，調(diào)控全身氣機(jī)升降出入及水谷新陳代謝。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝失疏泄，膽失升發(fā)，肝膽氣機(jī)拂郁，郁久化火，耗津灼液，肝藏血乏源，心神失養(yǎng)，魂無(wú)所居，夜寐難安?！侗孀C錄·不寐門(mén)》指出：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血若耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心則不寐”。張潔古云：“三焦為相火之用，分布命門(mén)之氣，主升降出入”。心為君火，肝為相火，君火不寧，相火易動(dòng)，相火亦可引動(dòng)君火，致心神不寧。肝膽相為表里，與三焦同屬少陽(yáng)，同主相火，少陽(yáng)樞機(jī)不利從而引起肝膽失疏，氣機(jī)失調(diào)而郁結(jié)，郁久生熱，相火蒸騰，郁而不能宣泄，郁熱上擾心神，則煩躁不寧，寢不安席。

2 三焦失職，水道不利，痰熱內(nèi)生亂心竅

三焦為水道，人體氣化之本源，水液運(yùn)行之通道，三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！夺樉拇蟪伞分赋鋈褂小耙狸庩?yáng)，開(kāi)通閉塞”之效，三焦氣化健運(yùn)，氣血津液運(yùn)行順暢，臟腑功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽(yáng)調(diào)和[14]。少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利引起三焦決瀆障礙，氣化不能，水液疏布障礙，水濕聚停，濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久釀痰，痰熱上擾，邪擾心竅，神魂不寧，焦慮難安。正如《血證論》所說(shuō)：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳動(dòng)不安”，痰熱互結(jié)，心氣不暢，擾亂神明，故出現(xiàn)心煩焦躁，坐立不安，驚慌失措，恐懼，夜不能睡的癥狀。少陽(yáng)樞機(jī)失運(yùn)亦可導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降障礙，脾胃運(yùn)化失調(diào)，釀濕成痰，日久化熱；或是肝郁日久生火，郁火灼津熬液成痰，痰熱擾神，均可導(dǎo)致焦慮性失眠的產(chǎn)生。

3 肝魂失藏，陰血虧虛，陰不斂陽(yáng)神不寧

《血證論》云：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝”，人之眠睡與肝藏魂的功能有關(guān)?！案尾匮?，血舍魂”，強(qiáng)調(diào)血是魂的物質(zhì)來(lái)源?！侗孀C錄》云：“肝少血?jiǎng)t肝燥，肝燥之極，肝中之火不能自養(yǎng)，乃越出于外，往來(lái)心腎之間，游魂無(wú)定而作夢(mèng)”，肝血虧虛則魂無(wú)處可藏，心神不寧夜難寐。少陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，肝之疏泄障礙，氣機(jī)郁滯而不能行，血行不暢，魂失濡養(yǎng)，心神不安致不寐；或是肝郁日久化火，煎濁陰血，肝血虧虛，陰液不足，虛熱內(nèi)生，火擾心神，魂無(wú)所居，從而出現(xiàn)虛煩不眠。肝腎本為同源，少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)氣機(jī)障礙，肝氣不暢，氣血運(yùn)行失和，日久致肝腎陰精虧虛，虛熱上浮，陰不斂陽(yáng)，肝魂被擾，致心煩不寐。

少陽(yáng)樞機(jī)不利所致焦慮性失眠的治法方藥

1 調(diào)和樞機(jī)，清泄少陽(yáng)，解郁安神

少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，肝膽氣機(jī)失疏，少陽(yáng)無(wú)力鼓動(dòng)，氣機(jī)郁滯，日久化火擾亂心神，臨床常出現(xiàn)入睡困難，寐而易醒，頭痛、頭暈，胸脅脹悶，急躁好怒，大便偏干，小便發(fā)黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等癥狀。少陽(yáng)病變治以調(diào)和，臨癥當(dāng)以“和法”為原則，以清泄少陽(yáng)，暢達(dá)樞機(jī)，疏肝理氣，清肝瀉火，解郁安神為治療大法，予小柴胡湯合牡丹皮、梔子加減。

小柴胡湯被譽(yù)為“少陽(yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方”[15]，首載于仲景之《傷寒論》。方中柴胡條達(dá)肝膽氣機(jī)，宣透少陽(yáng)半表之外邪，黃芩清降少陽(yáng)半里之郁熱，二藥合用，引陽(yáng)入陰，清肝泄膽，使少陽(yáng)樞機(jī)和暢，肝膽氣機(jī)條達(dá)，郁熱得疏；半夏、生姜同用以和胃降逆；人參、大棗、甘草健脾和中，扶助正氣以去少陽(yáng)半表半里之邪；牡丹皮、梔子清瀉三焦火熱，導(dǎo)熱下行，含丹梔逍遙散之意[16]。諸藥相伍可和解少陽(yáng)之邪、運(yùn)轉(zhuǎn)少陽(yáng)氣機(jī)，清肝膽內(nèi)蘊(yùn)之火。現(xiàn)代研究表明將小柴胡湯加減運(yùn)用到對(duì)神經(jīng)精神疾病如抑郁、焦慮或是失眠的治療過(guò)程中，臨床療效顯著[17-18]。

2 暢達(dá)三焦，清化痰熱，寧心安神

少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，三焦水道失調(diào)，水液聚濕生痰，郁火熏蒸化熱，痰熱上擾心竅而致不寐，臨床以失眠，夜夢(mèng)多，易發(fā)怒，煩躁，口膩或口苦、腹脹痞悶、頭暈、頭脹，大便粘膩不爽，尿少色黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑等為主要表現(xiàn)癥狀。臨癥當(dāng)以暢達(dá)三焦，解郁理氣，清化痰熱，寧心安神為治療原則，予柴芩溫膽湯加減，解肝之氣郁，清膽之蘊(yùn)熱，化擾心之痰，郁解夜可寐，痰去神自安。

柴芩溫膽湯由溫膽湯合小柴胡湯化裁而來(lái)，為治療焦慮性失眠的常用方劑。小柴胡湯乃和解少陽(yáng)，透邪解郁，暢達(dá)三焦氣機(jī)，補(bǔ)瀉兼用之代表方[19]。溫膽湯理氣化痰，清肝膽郁熱，《千金要方》中用于治療“大病后虛煩不得眠”。二方合用使三焦經(jīng)氣通利，陰陽(yáng)交通，共奏疏肝健脾，理氣解郁，清化痰熱，安神寧心定志之功。陶冬艷[20]用柴芩溫膽湯加減治療失眠伴焦慮患者，療效顯著。鄺娜[21]用柴芩溫膽湯治療36例絕經(jīng)前后失眠伴焦慮患者，治療有效率明顯高于對(duì)照組。

3 滋陰降火，清熱除煩，養(yǎng)血安神

少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，肝膽疏泄失常，血?dú)馐Ш?，陰血虧虛，虛熱?nèi)生，可出現(xiàn)煩躁不能睡，或時(shí)寐時(shí)醒，頭暈，耳鳴，健忘，潮熱，顴發(fā)紅，腰酸膝軟，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等癥狀。臨癥當(dāng)以滋陰清熱除煩，養(yǎng)血調(diào)神寧心為治療原則，以小柴胡湯合酸棗仁湯加減，二方合用，標(biāo)本同治，補(bǔ)中兼清，令少陽(yáng)樞機(jī)得利，焦躁得除，虛熱可清，心神能安。

酸棗仁湯出自《金匱要略》，張仲景用其治療“虛煩不得眠”。方中酸棗仁補(bǔ)肝陰并滋肝血，安神又養(yǎng)心；知母滋陰清心，可除煩熱；茯苓健脾安神亦寧心；川芎理肝氣兼活肝血，相伍酸棗仁，可辛散酸收，起養(yǎng)血調(diào)肝之效；甘草益氣補(bǔ)中，緩和藥性。全方共奏養(yǎng)血補(bǔ)肝、清熱除煩、安眠寧神之效。現(xiàn)代藥理研究表明，酸棗仁湯可通過(guò)降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸等途徑治療失眠[22]，亦可改善由睡眠障礙引起的焦慮、煩躁不安等情緒[23]。小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，調(diào)和臟腑陰陽(yáng)。二方合用有和解少陽(yáng)，補(bǔ)少陽(yáng)陰血，滋陰除煩，養(yǎng)血安神之功，可有效改善患者睡眠狀況，改善臟腑功能失調(diào)，提高臨床療效[24-25]。

驗(yàn)案舉隅

盧某，女，45歲。2020年7月8日初診。主訴：失眠煩躁4月余?，F(xiàn)病史：患者4月前與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)失眠，煩躁易怒，癥狀反復(fù)，故前來(lái)我院就診?？滔拢菏?，多夢(mèng)，輾轉(zhuǎn)難眠，伴急躁易怒，頭暈發(fā)脹，口干發(fā)苦，偶有胸悶、脅脹痛，納少，大便偏干，小便發(fā)黃，舌紅，苔薄，脈弦數(shù)。曾自行服用舒樂(lè)安定1～2片，效果欠佳。西醫(yī)診斷：焦慮性失眠。中醫(yī)診斷：不寐，辨證為少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝火內(nèi)郁型。治以調(diào)暢樞機(jī)，清泄少陽(yáng)郁火，疏肝理氣，清心安神。方用小柴胡湯合牡丹皮、梔子加減，處方：北柴胡6g，法半夏12g，黨參15g，黃芩9g，生姜6g，大棗6g，牡丹皮6g，焦梔子6g，麥芽10g，炒川楝子9g，炙甘草6g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚餐后半小時(shí)溫服。囑患者按時(shí)作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志。

7月16 日二診。睡眠較前改善，煩躁減輕，頭脹、頭暈較前緩解，無(wú)口干、口苦，舌脈同前。原方繼服7劑。

7月22 日三診。患者睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，偶有急躁，胸悶脅肋脹痛，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。守上方加醋香附15g、醋郁金30g、玫瑰花15g，繼服15劑以鞏固療效。1月后隨訪，患者訴睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適癥狀。

按：少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也?；颊哂捎谇橹静凰?，暴怒傷肝，以致少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝膽疏泄失職，氣郁日久化火，膽火循經(jīng)上炎，出現(xiàn)口苦、咽干、頭暈、脅脹等少陽(yáng)癥狀；少陽(yáng)內(nèi)寄相火，少陽(yáng)樞機(jī)不利，相火妄動(dòng)擾及心神出現(xiàn)煩躁易怒等癥狀。治宜和解少陽(yáng)，疏肝瀉熱，疏布相火，清心安神，予小柴胡湯合牡丹皮、梔子等加減，以疏郁結(jié)之肝氣，清內(nèi)郁之火熱，少陽(yáng)之火得清，則精神內(nèi)守，病從安來(lái)。復(fù)診癥狀好轉(zhuǎn)，繼服藥物。三診睡眠已明顯改善，仍有脅脹痛，加解郁三藥“香附、郁金、玫瑰花”以達(dá)理氣解郁，條達(dá)情志之功。同時(shí)囑患者繼服藥物鞏固療效，以防復(fù)發(fā)。

結(jié) 語(yǔ)

焦慮性失眠是一種復(fù)雜的睡眠障礙性疾病，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前各大醫(yī)家對(duì)焦慮性失眠的診治多集中于臟腑辨證論治，缺少對(duì)樞機(jī)理論的研究。本文從少陽(yáng)為樞理論入手，深入探討了少陽(yáng)樞機(jī)不利在焦慮性失眠患者發(fā)病中所發(fā)揮的作用，指出臨癥時(shí)應(yīng)以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)為核心，以和解少陽(yáng)、條達(dá)樞機(jī)、疏肝利膽、暢達(dá)三焦為基本治則，牢牢把握患者情志特點(diǎn)，合理選方用藥，才能使機(jī)體氣血陰陽(yáng)調(diào)和，以達(dá)陰平陽(yáng)秘之狀態(tài)。因此，以“少陽(yáng)為樞”理論為指導(dǎo)，樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)在治療焦慮性失眠方面發(fā)揮了重要的作用，值得進(jìn)一步探究。