張雅妮，胡華，劉佳，丁澤惠，符馨

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

《雜病源流犀燭》，是清代著名醫(yī)家沈金鰲所撰寫(xiě)的一部以介紹雜病為主，系統(tǒng)探析中醫(yī)證治源流的專書(shū)?！跋瑺T”一詞，在沈氏自敘中有言：“極天下能燭幽者，犀之角而已”[1]。此本義為“燃犀以照之”，沈氏取此以為書(shū)名，喻本書(shū)論述雜病之源流清晰，讀來(lái)有如燃犀燭幽，心明眼亮。

痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，甚至日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病證。因其多發(fā)生在下肢，故古籍中又有“痿躄”之稱，其又被稱為“痿痹”“痿易”“痿厥”[2]。在西醫(yī)學(xué)中，多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、周期性麻痹等神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉疾病的臨床表現(xiàn)多與本病類似，可參考其診治。痿證一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其設(shè)專篇討論痿證，對(duì)痿證的病因病機(jī)、證候分型、鑒別診斷以及治療原則進(jìn)行了詳細(xì)闡述。后世諸多醫(yī)家基于此，對(duì)痿證的病因病機(jī)進(jìn)一步完善與探討。沈氏認(rèn)為歷代諸家觀點(diǎn)不一，流派各異，遂匯集各家之見(jiàn)，追本溯源，于《雜病源流犀燭》一書(shū)卷三《諸痿源流》中，究其原委，一一推極而詳言之。

辨病溯源，詳求病因

辨病是沈氏論治疾病的首要內(nèi)容，對(duì)于痿證，《雜病源流犀燭·諸痿源流》中有言：“諸痿，熱傷血脈病也”。在人體經(jīng)筋、骨髓、血脈、肌肉、皮毛各處，感受火熱邪氣，均可導(dǎo)致痿證的發(fā)生。痿證當(dāng)與痹證相鑒別。在《雜病源流犀燭·諸痹源流》一節(jié)中，痹證的病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕三氣，犯其經(jīng)絡(luò)之陰故而呈痹。其本因氣機(jī)閉塞不通，痹阻筋脈關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)為痹證，或痛癢、或麻木、或緩弱如痿證。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》云：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”，同樣為痹證病因。痿證主因血虛火盛，肺焦而生，以肢體痿弱不用為主，初期即有肌肉萎縮，少有關(guān)節(jié)疼痛癥狀；痿證與偏枯的鑒別同樣重要。偏枯，又稱為半身不遂，屬中風(fēng)癥狀，《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》提及中風(fēng)為風(fēng)乘虛而病，此病發(fā)時(shí)一側(cè)上下肢偏廢不用，可有語(yǔ)言謇澀、口眼歪斜等癥狀，日久可見(jiàn)患肢肌肉萎縮，但其病因?yàn)橹酗L(fēng)，痿證不然[3]；痿證與麻木可資鑒別?！峨s病源流犀燭·麻木源流》曰：“麻木，風(fēng)虛病亦兼寒濕痰血病也”，其不癢不痛，麻如肌肉內(nèi)小蟲(chóng)爬行，木則肌肉如木厚。雖均為肌肉，然麻木者少肌肉無(wú)力，萎縮不用，二者不難鑒別。

《雜病源流犀燭》言：“然其病之源，則以肺為主”，認(rèn)為痿證之病源當(dāng)屬肺。五氣之中，肺臟屬燥，肺主氣，畏火，又主治節(jié)，調(diào)節(jié)呼吸及全身氣機(jī)、血液運(yùn)行及津液代謝，肺金清肅則氣機(jī)運(yùn)行，筋骨、血脈、肌肉、皮毛之間氣機(jī)充沛，諸事調(diào)順。如若起居失度、嗜欲無(wú)端，飲食失常，則可導(dǎo)致火熱之邪乘襲肺金，在內(nèi)肺葉始焦，在外皮毛虛弱，進(jìn)而累及筋骨肌肉之間，發(fā)為痿躄，此為痿證傷于肺的病機(jī)。飲食嗜欲傷氣，肺氣虛致心火上乘，可發(fā)為喘鳴之癥。

經(jīng)脈并行，臟腑求因

《素問(wèn)·痿論篇》曰；“陽(yáng)明者，五臟六腑之?！薄ｊ?yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)[4]，其脈虛，則五臟無(wú)所稟，氣血、筋骨、關(guān)節(jié)不通，肢體失于濡養(yǎng)，則生痿?！鹅`樞·海論》曰：“沖脈者，為十二經(jīng)之?！?。其與陽(yáng)明脈合于宗筋，屬帶脈、絡(luò)督脈，陽(yáng)明脈虛，則宗筋緩，導(dǎo)致足痿廢不能用。雖痿證之病源為肺，但因陽(yáng)明為臟腑之海，故治肺必先從陽(yáng)明論治。養(yǎng)陰除熱，潤(rùn)宗筋，束筋骨，利機(jī)關(guān)，則本病有望向愈。

除以經(jīng)脈循行為疾病源流，《雜病源流犀燭》中還歸納了以臟腑學(xué)說(shuō)為要點(diǎn)的辨證分析，提出五臟均可生痿，并將其分為肺痿、心痿、肝痿、脾痿、腎痿。因肺熱葉焦，四肢百骸失其天，故手足痿躄，皮毛受累，虛弱急薄，發(fā)為皮毛痿，又稱肺痿；心氣熱，可使得血逆于上，君火以明，相火以位，又心屬火，火性炎上，心火偏亢，則血為熱迫而隨火上逆，從而導(dǎo)致上盛下虛，促使脈痿而生，膝踝關(guān)節(jié)受損，脛足部松弛軟弱而不能著地行走，心痿由此而生；如若肝膽之氣熱，易致口苦，筋膜受熱，肌肉失去肝陰血的濡養(yǎng)，血液趨于干枯，故而肢體筋膜攣急，則生筋痿，即肝痿；脾氣熱，開(kāi)竅于口，胃干而口渴，病則不濡，則傷血，使肌肉麻木，不知痛癢冷熱，此為肉痿，也稱脾痿；腎氣熱，腎經(jīng)氣盛，化熱傷及精氣，腎精不足，骨髓難以充盈，腰為腎之府，腰貫脊主髓，則髓減骨枯，腰脊難以直立，發(fā)為骨痿，腎痿得來(lái)[5]。五臟分主五體，五臟氣熱，則熏灼津液，致五體失養(yǎng)，五體痿得生[6]。有諸內(nèi)者，必形諸外，若五痿得發(fā)，則必將在體表有顯露，即發(fā)為五外征之色。肺氣熱，則見(jiàn)色白，毛發(fā)衰??；心氣熱，色赤，絡(luò)脈血溢；肝氣熱，在外可見(jiàn)色蒼，爪甲干枯沒(méi)有光澤；脾氣熱，外顯色黃，肌肉濡軟、遲緩；腎氣熱，可見(jiàn)色黑，牙齒枯槁。言此五痿，體現(xiàn)了沈氏對(duì)臟腑學(xué)說(shuō)澄源溯流，辨析周詳。

脈法詳參，兼證同治

沈氏認(rèn)為治痿離不開(kāi)脈診，“蓋欲知病必先知脈，既知脈方可識(shí)病也”[7]，并摘錄了歷代部分診治方法于書(shū)中。《黃帝內(nèi)經(jīng)》伊始便有對(duì)于痿證的脈法論治，其言：“脾脈緩甚為痿厥”。脾脈在生理情況下是從容和緩、均勻一致的，但在脾病之時(shí)，若脈來(lái)節(jié)律緩慢，形成緩脈，即為病理情況下之征象。脾脈過(guò)于緩慢，則氣血厥逆，足痿弱不收，發(fā)生痿厥。王叔和的《脈經(jīng)》中提到：“診人痿躄，其脈虛者生，緊急疾者死?！敝w痿軟無(wú)力之人，脈來(lái)疾急，提示邪勝正衰，陽(yáng)極陰竭，元?dú)鈱⒚?。崔嘉彥的《脈訣》中云：“尺脈虛弱，緩澀而緊，病為足痛，或是痿病。”以上，均為痿證治療之脈法。

于施治方面，肺痿、痿躄者，宜犀角桔梗湯，取益氣之黃芪，滋陰潤(rùn)肺生津之石斛、天冬、麥冬、百合，舒筋通絡(luò)之秦艽等，治肺熱傷陰，足痿不能行；對(duì)于心痿、脈痿之人，予鐵粉丸，方中鐵粉、銀屑、龍齒定心神、止驚悸，黃連、苦參、龍膽草、丹皮、白鮮皮、地骨皮清熱除濕，犀角涼血止血、安神定驚，治心氣熱之血逆上行而生之脈痿；有肝痿、筋痿者，施以紫葳湯，取紫葳涼血祛風(fēng)，杜仲、牛膝、菟絲子補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨，防風(fēng)、白蒺藜疏肝祛風(fēng)之意，平肝清熱除痿；若有脾痿、肉痿，予二陳湯加人參、黃芪，以方中半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰、理氣和中，加以益氣健脾之人參、黃芪，甘溫除熱，緩解脾痿肌肉不仁之急；于腎痿、骨痿而言，用金剛丸，以萆薢除痿證之濕熱，杜仲、肉蓯蓉、菟絲子補(bǔ)腎助陽(yáng)、強(qiáng)腰膝，共助舉腰脊、生骨髓而治腎痿。

除五臟生痿外，沈氏對(duì)“痿厥”“痿痹”有著自己獨(dú)特的觀點(diǎn)。在《雜病源流犀燭·麻木源流》中，其言合目則麻，開(kāi)目則不麻且四肢痿厥、頭昏目眩之人，重在補(bǔ)氣，當(dāng)予沖和補(bǔ)氣湯清熱利濕、健脾補(bǔ)氣；又及《雜病源流犀燭·燥病源流》提到：氣分失治延及血，下病失治槁于上，易發(fā)痿厥。是為氣虛生燥致痿痹，以肺熱不能管攝一身，治宜以黃芪為君、黃柏為臣、黃芩為使。《中風(fēng)源流》一節(jié)云，類中風(fēng)雖有病因不同，如痰、火、暑、濕、寒、虛、氣等，但均可至痿痹一癥，用方則根據(jù)相應(yīng)病因證治即可。

在《雜病源流犀燭》中，沈金鰲還注重外感、內(nèi)傷、病理產(chǎn)物以及其他病因之兼證致痿，大致分以下幾類：濕邪為患，屬濕熱者，予加味二妙丸；若為濕痰，可用二陳湯加二術(shù)、黃柏、竹瀝、姜汁；及虛者，血虛予四物湯合二妙丸，意在補(bǔ)血，同時(shí)不忘清熱利濕；氣虛則用四君子湯與二妙丸，方中再加當(dāng)歸、地黃、龜板、虎骨；飲食積滯者，宜用木香檳榔丸；有死血瘀積體內(nèi)不出之人，可用歸梢湯；脾氣太過(guò)及土氣不及，均可導(dǎo)致四肢不舉，前者用大承氣湯下之，后者宜四君子湯加當(dāng)歸；因熱盛而致痿厥之人，予以虎潛丸；夏季發(fā)痿證者，稱為疰夏，此屬脾胃虛弱、胃有濕熱及留飲也，宜清暑益氣湯、參歸益元湯或是生脈散等，取清暑益氣、健脾扶胃之意。此十證，同樣可致痿證，于臨床應(yīng)用之中，不可混淆。在用藥方面，除病因病機(jī)外，沈氏還常將五運(yùn)六氣、陰陽(yáng)五行的因素考慮在內(nèi)，依據(jù)歲氣、時(shí)令加減方藥，順應(yīng)節(jié)氣治病、養(yǎng)生，思路獨(dú)特，值得探究[8]。

導(dǎo)引運(yùn)功，飲食同調(diào)

書(shū)中還崇尚導(dǎo)引、運(yùn)動(dòng)，輔以飲食調(diào)攝以養(yǎng)生，配合方藥共同助祛病延年。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！本殮狻⒕毿?，以便養(yǎng)心、養(yǎng)神。若能有規(guī)律的生活作息，合理的飲食、運(yùn)動(dòng)，保持樂(lè)觀的心態(tài)，便不必憂心疾病的發(fā)生。對(duì)于現(xiàn)代快節(jié)奏生活的人而言，這一理論指導(dǎo)尤為重要?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》載：“凡味酸傷筋則緩，味咸傷骨則痿，令人發(fā)熱，變?yōu)橥幢?、麻木等證[9]。”《金匱要略》也提及味酸傷筋則緩，味咸傷骨則痿。沈氏強(qiáng)調(diào)，不可嗜食過(guò)酸或過(guò)咸之品，肥甘厚味滋膩礙胃，易致濕熱內(nèi)生，亦不可多食。以上方法對(duì)于疾病的調(diào)攝具有重要意義。

結(jié) 語(yǔ)

縱觀古今醫(yī)家，對(duì)于痿證的論治眾說(shuō)紛紜。古代金元四大家劉完素認(rèn)為痿證病因不外乎肺燥，血脈枯竭衰敗，不能濡養(yǎng)四肢百骸，致使痿證發(fā)生，猶如秋季之草木枯萎；張從正以腎髓枯竭、客熱內(nèi)燔為主要病機(jī)，認(rèn)為痿證多發(fā)于夏秋更替之際，其性火熱，燔灼炎上，故屬痿證之人，脈多浮大；李杲認(rèn)為本病主因濕熱所致；朱丹溪提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”，從濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血論治痿證，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)，痿證不可從風(fēng)治，不能用風(fēng)藥，防風(fēng)藥生燥熱，導(dǎo)致陰血耗傷[2]。此四人，分別以寒涼、攻邪、補(bǔ)土、滋陰等鮮明的學(xué)術(shù)特色指導(dǎo)痿證一病診療[10]；明代虞摶之《醫(yī)學(xué)正傳》曾言蒼術(shù)與黃柏是治痿之圣藥。如有肝腎虧虛、筋骨痿弱之人，可予加味四斤元、五獸三匱丸，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力實(shí)強(qiáng)；遇以濕熱為主證而痿弱之人，方用神龜滋陰丸、三妙丸、加味二妙丸，取益腎健骨、清熱滋陰補(bǔ)腎之意；因長(zhǎng)夏季節(jié)、暑濕之邪侵襲者，宜健步丸、四制蒼柏丸、清燥湯，三方共用清熱利水滲濕之藥，旨在清暑利濕除痿；薛立齋認(rèn)為“痿證多因足三陰虛損”，臨證上重在補(bǔ)三陰虛損[11]；張介賓言本病“非盡為火證”；清代葉天士道肝腎肺胃四臟氣血津精不足為致痿直接因素，提出“奇脈少氣”一論，從奇經(jīng)八脈診治痿證[12]；王清任明確提出痹證與痿證鑒別之處，以化瘀通絡(luò)之法治療痿證[13]。馬培之認(rèn)為治痿必不離筋、骨、肉三者[14]；張錫純強(qiáng)調(diào)痹痿同治，重視充養(yǎng)元?dú)?、大氣，通補(bǔ)兼施[15]；現(xiàn)代醫(yī)家周仲瑛認(rèn)為痿病本在脾腎虧虛，標(biāo)在濕熱淤阻；熊繼柏認(rèn)為“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”意為補(bǔ)益陽(yáng)明，即益胃養(yǎng)陰，健脾益氣，或是清陽(yáng)明之熱邪，非獨(dú)一之法[16]；吳以嶺提出“從奇經(jīng)論治痿病”和“扶元起痿，養(yǎng)榮生肌”治痿觀點(diǎn)[17]；王樂(lè)亭、袁碩、李忠仁三人，均認(rèn)為“治痿首取督脈”[18]。以上治痿思想，較沈氏之言，各有所長(zhǎng)。沈氏匯列其前人醫(yī)家之觀點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家又抽絲剝繭，提出新的認(rèn)識(shí)供臨床參考。不拘泥，但又不可離宗，如此方可愈病[19]。

沈金鰲既總結(jié)了歷代醫(yī)家的思想觀念，又在此基礎(chǔ)上加以細(xì)致研究，將自己的體會(huì)詳盡列于書(shū)中，博古通今，詳悉辨識(shí)，條理分明，有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。沈氏在論治痿證時(shí)有如下特點(diǎn)：首要辨病，從病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)鑒別痿證與他病，并認(rèn)為痿證病源在肺，若有內(nèi)外病因傷肺，則會(huì)導(dǎo)致肺病及痿躄等相關(guān)疾病的發(fā)生；其次，提出“五臟受熱生痿”、“治肺必先從陽(yáng)明論治”之觀點(diǎn)，在處方用藥時(shí)除治療原發(fā)病外，還加以養(yǎng)陰清熱藥物，其用藥?kù)`活，從五臟生痿之辨治中，結(jié)合臟腑生理功能，不難看出其“注重脾胃，培補(bǔ)后天”、“寒熱平調(diào)，升降結(jié)合”之思路[20]；同時(shí)，對(duì)于兼證，詳細(xì)辨證，依據(jù)歲氣、時(shí)令處方，順應(yīng)節(jié)氣治病，并根據(jù)脈診識(shí)別痿證之有無(wú)及分類，從而指導(dǎo)治療思路。因沈氏致力于儒學(xué)，故本書(shū)中不難見(jiàn)到其“尊生重命”的思想，再加之時(shí)值清朝乾隆年間，學(xué)風(fēng)崇古，求真務(wù)實(shí)，沈氏將此運(yùn)用于醫(yī)學(xué)研習(xí)上，追本溯源，成效頗豐。沈氏積累了數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，并創(chuàng)立了許多其經(jīng)驗(yàn)方、自制方，這些方藥給后世醫(yī)家提供了用藥參考[21]。

在眾多醫(yī)學(xué)古籍中，《雜病源流犀燭》是一部不可多得的探析治法源流的專書(shū)，其對(duì)古今中醫(yī)臨證研究具有重大意義。本書(shū)援引古書(shū)加以其中，可以看出沈氏實(shí)為“一生篤學(xué)”之人，但卻未能詳其全書(shū)名，多為簡(jiǎn)稱。觀本書(shū)中各觀點(diǎn)闡述，難看出實(shí)為直接還是間接引用，但可以看出其認(rèn)同前人的哪些思想觀點(diǎn)，具有一定的學(xué)術(shù)影響力[22]。本書(shū)指導(dǎo)我們后世中醫(yī)工作者，在當(dāng)今臨床實(shí)踐中，要考其病源，辨其病因，即外感六淫還是內(nèi)傷臟腑，若與臟腑經(jīng)脈相關(guān)，其循行先后次第如何，還要究其病位所在，辨別病性的寒熱、虛實(shí)，這些尤為重要，萬(wàn)不可喧賓奪主；其次，四診合參。配合脈診，鑒別常脈、病脈；又可結(jié)合中醫(yī)整體觀念思想，綜合考慮五運(yùn)六氣、陰陽(yáng)五行之因素，采取個(gè)體化、針對(duì)性的診療方案；治療上理法方藥綜合辨析，辨證施治，因是病用是方，合理參考諸家之言；于預(yù)防調(diào)護(hù)方面，飲食、運(yùn)動(dòng)、作息、情志等，給予患者適合其本身可行的建議，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，促進(jìn)疾病康復(fù)。

沈氏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度也告誡我們，熟讀古籍，厚積薄發(fā)，方能繼承創(chuàng)新，扎根臨床。古今治痿治法繁多，臨證上，我們不能拘泥于古人，應(yīng)重于辨證，治法不拘一格，綜合考慮，靈活運(yùn)用一法或是多法合用?！爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”理論各家多有探究，臨床上可資借鑒。但非僅從陽(yáng)明一經(jīng)、一臟考慮，治痿還可以著眼于養(yǎng)精血以資先天，健脾胃以養(yǎng)后天；活血舒筋通絡(luò)；平調(diào)肝陽(yáng)，疏泄肝氣；若遇濕邪則祛濕化濁等思路，綜合辨證[23]?！峨s病源流犀燭》這一著作，對(duì)后世有著燃犀燭幽，啟蒙解惑的作用，其重大學(xué)術(shù)價(jià)值還有待中醫(yī)臨床工作者進(jìn)一步挖掘，為推動(dòng)我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。