巴林特小組在醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)中面臨的挑戰(zhàn)及培訓(xùn)效果的研究進(jìn)展

龔 沙,李梅枝,何富容,張紫燕,王 敏,蔣小劍

湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 410208

1 巴林特小組

1950年精神病學(xué)家邁克爾·巴林特(Michael Balint)[1]開設(shè)了針對(duì)全科醫(yī)生的研討會(huì),后來將其稱為“巴林特小組(Balint groups)”。目前巴林特小組遍布全球20多個(gè)國(guó)家,包括英國(guó)、以色列、美國(guó)和中國(guó)等[2]。經(jīng)典的巴林特小組由8～12名成員組成,1周1次,1次1.5 h。小組成員采用報(bào)告?zhèn)€案的方式,一位成員提供案例,其他成員表達(dá)觀點(diǎn)和感知[3]。并為小組成員提供一個(gè)安全的環(huán)境,讓組員對(duì)困難案例進(jìn)行情感反應(yīng),不對(duì)案例提供者進(jìn)行建議和評(píng)價(jià),使傾訴者從新的不同的角度看待問題,幫助案例提供者不會(huì)因?yàn)槊鎸?duì)困難個(gè)案而感到羞愧,能讓其學(xué)到新的知識(shí),幫助組員實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)[4-6]。目前巴林特小組正逐漸應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域,活動(dòng)形式也從以往單一的線下模式向基于互聯(lián)網(wǎng)和視頻會(huì)議平臺(tái)的國(guó)際巴林特小組(Balint 2.0)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變[7-8]。巴林特小組在我國(guó)運(yùn)用廣泛,但培訓(xùn)周期、培訓(xùn)效果、培訓(xùn)形式等參差不一[9-10]。本研究對(duì)巴林特小組在國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中所面臨的挑戰(zhàn)以及培訓(xùn)效果進(jìn)行綜述,為在我國(guó)更好地推廣巴林特小組提供理論基礎(chǔ)。

2 巴林特小組在國(guó)外醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中的挑戰(zhàn)

2.1 巴林特小組在美國(guó)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中的挑戰(zhàn)

巴林特小組活動(dòng)于1950年在美國(guó)開始應(yīng)用。美國(guó)巴林特小組(ABS)最初是由研究人員、心理咨詢師、醫(yī)護(hù)人員組成的團(tuán)隊(duì)[11]。該團(tuán)隊(duì)專注于對(duì)病人本身以及醫(yī)患間的關(guān)系進(jìn)行討論研究,醫(yī)生通過理解醫(yī)患關(guān)系來增進(jìn)對(duì)病人的關(guān)注,并通過改變自身來促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展[12]。該小組于2014年第1次召開美國(guó)巴林特小組全國(guó)會(huì)議。同年,美國(guó)首次提出設(shè)立巴林特小組組長(zhǎng)教育獎(jiǎng)學(xué)金(Balint groups leader education fellowship,BGLEF),并在2016年7月開始招收第一批學(xué)員。該獎(jiǎng)學(xué)金用于向?qū)W員提供組長(zhǎng)培訓(xùn)的入門級(jí)課程的學(xué)費(fèi)資助[13]。目前美國(guó)巴林特小組已經(jīng)在兒科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、精神病學(xué)和神經(jīng)病學(xué)以及其它專業(yè)學(xué)科得到了廣泛應(yīng)用[14]。雖然,美國(guó)巴林特小組技術(shù)推廣與應(yīng)用都較為成熟,但仍然存在以下的問題:1)為醫(yī)護(hù)人員提供長(zhǎng)期支持的監(jiān)督團(tuán)體很少;2)醫(yī)護(hù)人員自身工作繁忙,很難有更多的空閑時(shí)間參與培訓(xùn);3)病人住院的時(shí)效性,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員與病人難以建立長(zhǎng)期的醫(yī)療關(guān)系;4)醫(yī)護(hù)人員更加注重自身專業(yè)知識(shí)的提升而忽視與病人共情;5)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)心理動(dòng)力學(xué)等相關(guān)心理知識(shí)的缺乏;6)病人本身對(duì)巴林特技術(shù)的忽視。這些都是巴林特小組技術(shù)在美國(guó)推廣遇到的障礙。但有相關(guān)研究表明,在接受調(diào)查的臨床醫(yī)生中,有超過75%的醫(yī)生認(rèn)為參與巴林特小組案例討論可以提升自我反思能力,提高自身的同理心來增強(qiáng)處理醫(yī)患關(guān)系的技能[15]。

2.2 巴林特小組在澳大利亞醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中的挑戰(zhàn)

澳大利亞巴林特學(xué)會(huì)成立于2005年,隸屬于國(guó)際巴林特聯(lián)合會(huì),目前擁有20多名被認(rèn)可的帶領(lǐng)者。巴林特小組在澳大利亞通常是在精神病學(xué)培訓(xùn)、普通實(shí)踐培訓(xùn)以及醫(yī)學(xué)學(xué)生培訓(xùn)中得到推廣與試驗(yàn),這些小組要求醫(yī)生學(xué)習(xí)巴林特所著的《醫(yī)生、他的病人和疾病》等書籍[16]。但是澳大利亞大多數(shù)的巴林特小組活動(dòng)都為私人經(jīng)營(yíng),使用并不廣泛,也沒有被任何國(guó)家培訓(xùn)計(jì)劃強(qiáng)制使用。Lustig等[17]分析原因?yàn)?1)醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏對(duì)巴林特小組的了解,缺少探索的動(dòng)力;2)受過專業(yè)訓(xùn)練的巴林特帶組組長(zhǎng)相對(duì)較少;3)當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員對(duì)精神心理動(dòng)力方法的忽視;4)巴林特小組活動(dòng)1次1 h或2 h,耗時(shí)但其某些好處不是即時(shí)的;5)醫(yī)生和學(xué)員工作繁忙;6)巴林特小組不以解決方案為重點(diǎn),不需要說教、傳授知識(shí)或給出建議,與通常所有級(jí)別的醫(yī)學(xué)教育背道而馳。但澳大利亞研究者將巴林特小組活動(dòng)通過網(wǎng)絡(luò)在線會(huì)議的方式,運(yùn)用到提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的心理醫(yī)學(xué)技能和工作上后,取得了積極的效果[18]。

2.3 巴林特小組在我國(guó)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中的挑戰(zhàn)

近10年來,中國(guó)醫(yī)患關(guān)系不斷惡化。病人和醫(yī)生之間的不信任感日益加劇,甚至產(chǎn)生眾多傷醫(yī)等負(fù)性事件[19-20]。醫(yī)患之間的誤解和不信任感與社會(huì)、文化和經(jīng)濟(jì)背景有關(guān)。因此急需具有一種能緩和醫(yī)患關(guān)系的干預(yù)手段。巴林特小組于2003年由德國(guó)專家引進(jìn)我國(guó),首次在同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行,來自所有省份的醫(yī)生都接受了巴林特小組培訓(xùn)[21]。2011年5月在我國(guó)舉行了第一次巴林特研討會(huì);2012年,中國(guó)正式加入巴林特國(guó)際聯(lián)盟,并舉辦第9屆巴林特小組研討暨組長(zhǎng)培訓(xùn)會(huì)[22]。但目前我國(guó)對(duì)巴林特小組的認(rèn)識(shí)仍存在諸多局限性,主要表現(xiàn)在:1)巴林特小組在我國(guó)發(fā)展迅速,但大多局限于理論探討,缺乏操作實(shí)踐;2)培訓(xùn)形式單一,需加強(qiáng)方法和內(nèi)容的創(chuàng)新,開展多元化培訓(xùn)方法;3)國(guó)內(nèi)的巴林特小組研究團(tuán)隊(duì)以及與國(guó)際團(tuán)隊(duì)之間的交流合作相對(duì)缺乏[23-24]。雖然巴林特小組在我國(guó)尚為起步階段,但各行各業(yè)應(yīng)用巴林特小組日益增多。有研究表明,使用巴林特小組在很大程度上有助于改善心臟病科護(hù)士的情緒勞動(dòng)和工作倦怠[25]。在另一項(xiàng)研究中,巴林特小組被證明是一種有效、可行、標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防中國(guó)居民倦怠的方法[26]。特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情大流行期間的一項(xiàng)研究表明,短期巴林特小組活動(dòng)在一定程度上提高了一線護(hù)士的溝通能力和自我效能水平[27]。

3 巴林特小組在國(guó)內(nèi)外推廣效果

3.1 緩解醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠

職業(yè)倦怠是指從事助人行業(yè)的人們因工作時(shí)間過長(zhǎng)、工作強(qiáng)度過高、工作量過大,并忽視自身需要而引起的一種疲憊不堪的狀態(tài)[28-29],包括情感枯竭、去人性化、低成就感3個(gè)維度。Rodrigues等[30]對(duì)美國(guó)、法國(guó)和加拿大等國(guó)的26項(xiàng)研究中4 644名醫(yī)護(hù)人員的Meta分析結(jié)果顯示,職業(yè)倦怠發(fā)生率為35.15%。Wu等[31]對(duì)遼寧省1 618名醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查結(jié)果顯示,高職業(yè)倦怠者占12.10%。這說明,國(guó)內(nèi)外護(hù)士的職業(yè)倦怠水平較高。因此,心理減壓式的醫(yī)療培訓(xùn)就顯得尤為重要。然而,醫(yī)療培訓(xùn)也存在諸多挑戰(zhàn)。培訓(xùn)過程可能會(huì)因溝通困難、精神超負(fù)荷、時(shí)間不足和感覺失控等,反而加重醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠感[32]。巴林特小組是一種改善醫(yī)療環(huán)境的干預(yù)方法,相關(guān)研究表明,經(jīng)過短時(shí)間的干預(yù),醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠感能得到緩解[33]。也有相關(guān)研究表明,對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過2年或3年,甚至更長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn),其職業(yè)倦怠感能夠有效緩解[34-35]。這可能與不同的樣本來源、文化差異及干預(yù)方式有關(guān)。這表明無論是短期或長(zhǎng)期的巴林特小組干預(yù)對(duì)于緩解醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠感都能夠產(chǎn)生一定的效果。因此,在醫(yī)院內(nèi)很有必要開展巴林特小組活動(dòng)。

3.2 提高醫(yī)患的共情能力

醫(yī)師人文素養(yǎng)、醫(yī)患交流溝通能力、共情能力是醫(yī)學(xué)臨床崗位勝任力的重要組成部分[36],Lemogne等[37]對(duì)362人的臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了巴林特小組與敘事護(hù)理的培訓(xùn),分別對(duì)比兩種干預(yù)手段對(duì)其共情能力的影響。結(jié)果顯示,巴林特小組培訓(xùn)后的效果優(yōu)于敘事護(hù)理培訓(xùn)組。在德國(guó),巴林特小組培訓(xùn)作為一種基礎(chǔ)性課程,對(duì)于參與者來說一般具有強(qiáng)制性,因此參與者對(duì)巴林特小組的積極性普遍不高。然而Fritzsche等[38]對(duì)1 667名醫(yī)生培訓(xùn)完后發(fā)現(xiàn),即使參與者在必修課上積極性不高,但在認(rèn)知和共情方面,巴林特的工作取得積極的成果。程迪等[39-40]研究也表明,巴林特小組活動(dòng)可喚醒護(hù)士的共情意識(shí),提高護(hù)士的共情能力,從而改善護(hù)士共情疲勞癥狀。在歐美國(guó)家,巴林特小組幾乎已成為臨床醫(yī)生培訓(xùn)的必備課程。英國(guó)和美國(guó)也分別將巴林特小組列為全科醫(yī)生與住院醫(yī)師的培訓(xùn)必修課程。綜上所述,為提高醫(yī)護(hù)人員的共情能力,我國(guó)各大醫(yī)院可積極引進(jìn)巴林特小組,并將其作為醫(yī)護(hù)培訓(xùn)的重要課程。

3.3 緩解醫(yī)護(hù)人員的心理危機(jī)

由于醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期存在高體能消耗、高智能投入、高風(fēng)險(xiǎn)處境等狀況,這已嚴(yán)重影響到醫(yī)護(hù)人員的身心健康,導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)人員心理危機(jī)狀況頻發(fā)[41]。特別是突發(fā)公共衛(wèi)生事件下,由于長(zhǎng)期暴露在高危環(huán)境下,醫(yī)護(hù)人員的心理壓力增高[42-43]。潘杰等[44]研究發(fā)現(xiàn)巴林特小組聯(lián)合五音療法應(yīng)用于新入職醫(yī)護(hù)人員的崗前培訓(xùn)中,通過降低心理壓力,改善心理應(yīng)激源以及調(diào)節(jié)血液皮質(zhì)醇、心率變異性等方法,促進(jìn)新入職醫(yī)護(hù)人員的身心健康發(fā)展。秦翠英等[45]研究也發(fā)現(xiàn),婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)發(fā)生率較高,對(duì)護(hù)士進(jìn)行6次的巴林特小組干預(yù)后,明顯減輕了婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī),提高其主觀幸福感,改善其工作應(yīng)對(duì)方式。Cheng等[46]研究表明,在新型冠狀病毒感染疫情防控期間對(duì)雷神山醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行巴林特小組心理干預(yù),能夠有效減輕醫(yī)護(hù)人員的疲憊,激發(fā)組員積極的自我反饋并指導(dǎo)他們進(jìn)行日常自我練習(xí)來減輕其緊張焦慮的不良情緒。Jonker等[47]提出一個(gè)高危職業(yè)心理創(chuàng)傷管理的框架,強(qiáng)調(diào)了急性心理危機(jī)干預(yù)的3個(gè)層次。一級(jí)干預(yù)是與工作相關(guān)的資源、管理支持和直接需求;二級(jí)干預(yù)是心理教育和基于團(tuán)隊(duì)的方法;三級(jí)干預(yù)是現(xiàn)場(chǎng)心理支持、心理評(píng)估和社會(huì)支持的聯(lián)系。巴林特小組是基于團(tuán)隊(duì)心理社會(huì)支持的二級(jí)干預(yù)。巴林特小組干預(yù)方法還可與其他干預(yù)方式相結(jié)合,為醫(yī)療隊(duì)服務(wù)設(shè)計(jì)探索出一個(gè)系統(tǒng)的、全覆蓋的心理健康支持方案。

4 巴林特小組推廣機(jī)遇

4.1 在線發(fā)展

近年來,澳大利亞、美國(guó)等國(guó)家對(duì)在線巴林特小組工作進(jìn)行了初步探索,在此基礎(chǔ)上,中國(guó)各地巴林特小組組長(zhǎng)也開展了線上工作的嘗試。澳大利亞研究者表明,通過在線巴林特小組可以提高澳大利亞農(nóng)村全科醫(yī)生的臨床共情能力和工作積極性[18]。美國(guó)巴林特小組也利用在線團(tuán)體和遠(yuǎn)程監(jiān)督的新技術(shù),將更多年輕的臨床醫(yī)生帶入巴林特的工作中[11]。自新型冠狀病毒肺炎疫情以來,醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著疫情防控和疾病救治的雙重任務(wù),身心承受著前所未有的挑戰(zhàn)[48]。因人員管控的特殊要求,線上形式舉辦的巴林特小組顯示出了極大的優(yōu)越性。Samnani等[49]對(duì)51名參與的醫(yī)生進(jìn)行了為期半年的線上干預(yù)發(fā)現(xiàn),線上巴林特具有極大的便利性,參與培訓(xùn)的醫(yī)生線上培訓(xùn)比線下的舒適性增加;在疫情期間保持聯(lián)系使其感受到同伴支持,獲得了情感安慰,有效緩解其緊張焦慮的情緒。同時(shí),Antoun等[50]也認(rèn)為,鑒于全球巴林特組織者相對(duì)較少的現(xiàn)狀,視頻會(huì)議可能被認(rèn)為是一種創(chuàng)新的方式,它能給予各個(gè)國(guó)家的巴林特成員更多的接觸經(jīng)驗(yàn)豐富的號(hào)召者的機(jī)會(huì)。為規(guī)范我國(guó)在線巴林特小組工作,豐富并擴(kuò)展其工作方式,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)醫(yī)患關(guān)系工作委員會(huì)組織專家進(jìn)行兩輪討論和反饋,對(duì)在線巴林特小組的工作原則和形式等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定,并達(dá)成共識(shí)[51]。陳朵多等[52-53]已開展了巴林特小組在醫(yī)護(hù)人員中的線上應(yīng)用形式的研究,并已取得良好的成效。值得說明的是,在線巴林特小組的應(yīng)用不僅限于新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期,今后可作為常規(guī)巴林特小組工作形式的有益補(bǔ)充。

4.2 加強(qiáng)實(shí)證研究促進(jìn)結(jié)果量化

4.2.1 培訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)量化

巴林特小組在我國(guó)已推廣了較長(zhǎng)時(shí)間,但對(duì)于小組成員學(xué)習(xí)效果的評(píng)判主要取決于成員自身及組長(zhǎng)的主觀判斷或選取比較普適性的量表進(jìn)行評(píng)估,尚缺乏針對(duì)性的量表進(jìn)行評(píng)估[54]。Fritzsche等[55]在北京、廣州和上海的巴林特小組國(guó)際會(huì)議期間對(duì)參與培訓(xùn)的806名小組成員填寫并收集了巴林特小組會(huì)議問卷(BGQ-C),通過調(diào)查分析,獲得了較為客觀的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。量表包括3個(gè)維度、17個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)計(jì)分法對(duì)每個(gè)條目打分,從“不適用”到“完全適用”分別計(jì)0～5分,累加可計(jì)算每個(gè)維度的得分。量表的Cronbach′s α系數(shù)可達(dá)0.82,可信度較高。但目前該量表并未在國(guó)內(nèi)大量使用,研究者可對(duì)此進(jìn)行深入研究并做出相應(yīng)改進(jìn)。

4.2.2 評(píng)判組長(zhǎng)帶組能力量化

目前,國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)巴林特小組組長(zhǎng)帶組能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍不一致,尚缺乏實(shí)證研究[56]。Merenstein等[57]研究表明,傾向于說教的巴林特小組組長(zhǎng)阻礙了巴林特小組在美國(guó)的進(jìn)一步傳播。因此,有系統(tǒng)評(píng)價(jià)巴林特小組組長(zhǎng)能力的量表顯得尤為重要。Flatten等[56]開發(fā)的巴林特小組問卷(BG-F)衡量的巴林特小組的領(lǐng)導(dǎo)效應(yīng)。問卷包括3個(gè)維度:醫(yī)患關(guān)系中移情動(dòng)態(tài)的反映;情感和認(rèn)知學(xué)習(xí);群體動(dòng)態(tài)中的案例鏡像。但目前該量表主要在國(guó)外應(yīng)用,后期研究者可創(chuàng)造性地將其引入國(guó)內(nèi)并進(jìn)行深入研究。

5 小結(jié)

綜上所述,巴林特小組雖在國(guó)內(nèi)外發(fā)展較為迅速,但在傳播過程中仍然存在一定的挑戰(zhàn)。相關(guān)研究表明,巴林特小組在緩解醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠感、提高醫(yī)患的共情能力、緩解醫(yī)護(hù)人員的心理危機(jī)等方面均能起到積極作用。與此同時(shí),在線巴林特小組的形式為目前國(guó)內(nèi)外巴林特發(fā)展提供機(jī)遇,在線巴林特小組能夠打破時(shí)間、空間、場(chǎng)地、成本的限制,但在線培訓(xùn)的方式對(duì)小組成員及帶組組長(zhǎng)提出更高的要求,因此穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量、安靜的線上環(huán)境以及良好的自主學(xué)習(xí)氛圍都顯得尤為重要。其次,對(duì)于培訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)及帶組組長(zhǎng)審核也需制定一套統(tǒng)一可行的考核流程,但目前有針對(duì)性的量表較少,后期研究者可進(jìn)行深入研究。