蘇莉青，王 妹，常 健，*

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

消化道腫瘤被認(rèn)為是我國(guó)惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率最高的腫瘤，其中以胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌等較常見(jiàn)[1]。目前，消化道腫瘤的主要治療方式仍以手術(shù)為主[2]，但又由于腫瘤本身代謝異常、繼發(fā)于腫瘤的頻繁胃腸道癥狀，加之癌癥病人心理因素的影響，常導(dǎo)致病人出現(xiàn)食欲下降、味覺(jué)異常，導(dǎo)致病人攝入減少。有研究表明，59.8%的胃癌病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]，加之手術(shù)損傷，導(dǎo)致病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，增加了病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，降低病人生活質(zhì)量，對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[4]。病人圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)手術(shù)療效起著重要的作用，有指南建議應(yīng)將病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)納入圍術(shù)期護(hù)理中，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人盡早采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[5]。此外，多個(gè)指南[5-7]推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutrition supplement,ONS）作為消化道腫瘤術(shù)后病人最佳營(yíng)養(yǎng)支持方式。20 世紀(jì)70 年代，ONS 開(kāi)始在臨床使用，ONS 在減輕病人術(shù)后體重下降、維持肌肉質(zhì)量、提高化療耐受性和生活質(zhì)量方面都有幫助[8-10]，但ONS 的療效與病人的依從性相關(guān)[11]。研究顯示，病人對(duì)ONS的依從性水平，總體處于較低水平，且受到多因素影響[12-15]。因此，本研究對(duì)消化道腫瘤術(shù)后病人服用ONS 依從性定義、評(píng)估方法、研究現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施等進(jìn)行綜述。

1 定義

1.1 ONS

ONS 是指經(jīng)口攝入的途徑，用除正常食物以外的特殊醫(yī)學(xué)配方食品補(bǔ)充日常飲食不足的營(yíng)養(yǎng)支持方式[16-17]。ONS 通常作為蛋白質(zhì)-熱量補(bǔ)充劑為攝入不足的病人提供營(yíng)養(yǎng)，ONS 的營(yíng)養(yǎng)成分包括常量營(yíng)養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪）和微量營(yíng)養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)、微量元素），有液體、半固體、粉末3 種劑型，可用于飲料或添加飲料和食品中以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[11,18]。

1.2 依從性

依從性是臨床干預(yù)或治療有效性的主要決定因素，Haynes 于1979 年將依從性定義為“一個(gè)人的行為與醫(yī)療建議的相符程度”[19]，2003 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）將依從性定義為個(gè)體行為（服用藥物、飲食和生活方式）與醫(yī)療保健人員的建議保持一致的程度[20]，其中服藥依從性為服藥的行為與醫(yī)療保健人員保持一致的程度。

2 ONS 依從性評(píng)估方法

目前，針對(duì)病人ONS 依從性行為的評(píng)價(jià)方法暫無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)回顧可總結(jié)為客觀和主觀測(cè)量?jī)煞N方法。

2.1 主觀測(cè)量法

主觀測(cè)量法主要通過(guò)問(wèn)卷方式進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷一般采用Morisky 藥物依從性問(wèn)卷，該問(wèn)卷不針對(duì)某種具體的疾病類(lèi)型，包括4 個(gè)條目，2015 年，De Luis 等[21]將此量表應(yīng)用于老年病人ONS 依從性評(píng)估中，2019 年忻笑[22]應(yīng)用該問(wèn)卷對(duì)胃癌術(shù)后病人依從性行為進(jìn)行評(píng)估。此外，還有研究者應(yīng)用改編的視覺(jué)模擬評(píng)估法評(píng)估住院和門(mén)診病人對(duì)ONS 的攝入量和感官偏好、接受性、耐受性[23]。

2.2 客觀測(cè)量法

客觀測(cè)量法主要通過(guò)計(jì)算病人攝入ONS 的量進(jìn)行計(jì)算評(píng)估依從性，計(jì)算公式為：實(shí)際服用量/醫(yī)囑量×100%，可將計(jì)算結(jié)果劃分為3 個(gè)等級(jí)，即平均每日口服ONS 攝入量≥75%為依從性好，50%～＜75%為依從性中等，＜50%為依從性差[24]。這種方法雖然結(jié)果準(zhǔn)確、直觀、便于測(cè)量，但測(cè)量結(jié)果來(lái)自臨床試驗(yàn)和回訪數(shù)據(jù)，且需要病人每日記錄，良好的依從性可能是由于“試驗(yàn)效應(yīng)”所致，因受試者得到額外的護(hù)理及專(zhuān)業(yè)人士的更多隨訪和鼓勵(lì)可能會(huì)改善依從性[25]。

3 ONS 依從性現(xiàn)狀

不同國(guó)家和地區(qū)的消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性雖有差異，但整體處于較低水平。Lidoriki 等[26]評(píng)估出院1 個(gè)月后上消化道腫瘤術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良病人ONS依從性，結(jié)果顯示僅35.9%的病人遵醫(yī)囑服用ONS。法國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道病人的ONS 依從性可達(dá)83.5%[15]。一項(xiàng)西班牙進(jìn)行的前瞻性、多中心的觀察性研究結(jié)果顯示，病人ONS 的依從性為78.8%[27]，該研究結(jié)果與之前系統(tǒng)綜述結(jié)果[28]一致，其原因可能與給予的ONS制劑為高熱量、高蛋白，制劑本身具有較好適口性有關(guān)。有研究者對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行的為期3 個(gè)月的隨訪研究結(jié)果指出，術(shù)后病人依從性由99.4% 下降到52.7%[29]。Ida 等[30]比較圍術(shù)期給予免疫型ONS 與標(biāo)準(zhǔn)飲食對(duì)胃癌術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)的研究結(jié)果顯示，病人在圍術(shù)期前的ONS 依從性為100%，而術(shù)后的ONS 依從性為50%，該研究結(jié)果與Kong 等[31]在韓國(guó)取得的研究結(jié)果一致。我國(guó)萬(wàn)廣英[14]對(duì)胃癌術(shù)后病人口服ONS依從性展開(kāi)調(diào)查，結(jié)果顯示，病人的依從性隨著時(shí)間的推移逐漸下降，術(shù)后12 周結(jié)束時(shí)依從率為16.9%，研究期間病人ONS 依從性的整體水平為30.59%，病人的依從性處于低水平。王佳[13]也得到相似的結(jié)果。儲(chǔ)亞琴等[32]研究結(jié)果顯示，結(jié)腸癌術(shù)后服用ONS 依從性高的病人僅占總?cè)藬?shù)的24.04%。忻笑[22]研究結(jié)果顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且ONS 依從性好的胃癌病人占胃癌病人總體的19.34%，依從性差的病人占55.63%。

ONS 對(duì)臨床病人的益處已在多個(gè)研究中得以證實(shí)，有共識(shí)指出，病人服用ONS 的臨床療效通過(guò)病人高依從性得以體現(xiàn)[11]，但目前國(guó)內(nèi)外消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 不依從行為時(shí)有發(fā)生，而消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從行為受到多方面因素的影響。

4 ONS 依從性影響因素

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性行為影響因素比較復(fù)雜，依從性的影響因素可大致分為個(gè)人因素、制劑因素、環(huán)境因素。

4.1 個(gè)人因素

4.1.1 年齡

年齡對(duì)消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性影響的結(jié)論不一致。有研究提出，年齡大的病人對(duì)ONS 依從性較高，可能因?yàn)槔夏瓴∪烁P(guān)注病情管理，對(duì)醫(yī)囑的遵循程度也較高[33]。但有研究顯示，ONS 依從性與年齡呈負(fù)相關(guān)[31]，且在醫(yī)院中的急危重癥病人的依從性較低，這可能與病人的年齡及臨床狀況的嚴(yán)重程度阻礙病人服用ONS 有關(guān)。

4.1.2 性別

性別對(duì)消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性影響的結(jié)論不一致。McCormick 等[34]對(duì)高齡老年病人ONS依從性研究發(fā)現(xiàn)，老年男性的依從性高于女性，原因可能是老年女性嗅覺(jué)降低明顯，食物口感度下降，對(duì)食物相關(guān)行為興趣減退，需要攝入甜味閾值更高的食物增加口感。但國(guó)內(nèi)學(xué)者萬(wàn)廣英等[14,32]指出，性別對(duì)病人ONS 依從性影響不明顯。

4.1.3 經(jīng)濟(jì)因素

家庭收入和醫(yī)保等經(jīng)濟(jì)因素對(duì)病人ONS 依從性有影響。由于ONS 制劑的起效時(shí)間為1 個(gè)月[35]，消化道腫瘤術(shù)后病人需要服用ONS 的時(shí)間較長(zhǎng)，治療成本是病人考慮的因素之一。一項(xiàng)法國(guó)研究結(jié)果顯示，病人的ONS 依從性＞80%，出現(xiàn)高依從性的原因與法國(guó)對(duì)ONS 制劑的全額報(bào)銷(xiāo)有關(guān)[15]。萬(wàn)廣英[14]研究結(jié)果顯示，家庭人均收入是病人ONS 依從性的獨(dú)立影響因素。但也有研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)因素對(duì)病人ONS 依從性影響不明顯[13]。

4.1.4 營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握程度

營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握程度會(huì)阻礙病人服用ONS 的依從性[36]。張璟[37]研究發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握程度與采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的行為之間存在相關(guān)性。Den Uijl 等[38]對(duì)服用ONS 的病人進(jìn)行深入訪談發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)ONS 知識(shí)掌握程度欠缺，其中有80%的病人認(rèn)為ONS 更像是一種零食而非藥物。現(xiàn)有研究結(jié)果提示，病人掌握的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不足，傳統(tǒng)思想認(rèn)為靈芝、人參才是補(bǔ)品，對(duì)術(shù)后病人能起到正向作用，病人認(rèn)為ONS 對(duì)自身的效益小，故病人容易自行減少或停止服用ONS[39]。Qin 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，病人越能感知ONS 帶來(lái)的臨床益處時(shí)，其依從性越高。但有認(rèn)知障礙的老年人，即使不存在營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的儲(chǔ)備，仍能表現(xiàn)出較高的依從性[41]。研究指出，在接受ONS 營(yíng)養(yǎng)教育前后，病人對(duì)ONS 知識(shí)的掌握情況得到改善，病人對(duì)ONS 的依從性會(huì)隨著知識(shí)的掌握程度而得到改善[13]。

4.1.5 服藥信念

消化道腫瘤病人的ONS 依從性受其服藥信念影響。服藥信念是反映病人在服藥必要性和服藥顧慮性之間進(jìn)行的利益取舍情況，服藥必要性是對(duì)藥物能否維持健康狀況的評(píng)估，而服藥顧慮性是對(duì)藥物不良反應(yīng)和藥物依賴(lài)的擔(dān)憂(yōu)[42]。對(duì)于藥物的顧慮、對(duì)藥物重要性的評(píng)估和藥物對(duì)本身疾病的影響會(huì)導(dǎo)致病人ONS 依從性下降。趙思雨等[43]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的腫瘤病人，對(duì)口感偏甜的ONS 停服，痛風(fēng)病人擔(dān)心高蛋白粉飲食和低嘌呤飲食有沖突，自行間斷停服，最終導(dǎo)致病人的ONS 依從性下降。此外，病人對(duì)藥物不良反應(yīng)的恐懼也是阻礙病人ONS 依從行為的因素之一，萬(wàn)廣英[14]質(zhì)性訪談結(jié)果提示，對(duì)ONS 導(dǎo)致的不良反應(yīng)使病人產(chǎn)生恐懼心理進(jìn)而自行停止或減少服用ONS 的劑量，病人對(duì)服用藥物的效果評(píng)價(jià)會(huì)影響病人服藥信心，進(jìn)而影響病人的依從性。但研究主要采用質(zhì)性研究的方法，仍缺乏對(duì)服藥依從性量化指標(biāo)的研究。

4.1.6 自我效能

自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身完成某一相關(guān)行為目標(biāo)時(shí)所需能力判斷和信念[42]。Jiang 等[44]基于健康信念模型探討存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的胃癌病人ONS 依從性的影響因素，結(jié)果顯示，自我效能對(duì)ONS 的具有一定的影響。有研究顯示，自我效能與病人的自我管理水平呈正相關(guān)，自我效能感越強(qiáng)，病人的自我管理行為水平越高[45]，較高的自我效能水平能夠激勵(lì)病人主動(dòng)尋求更多醫(yī)療資源，進(jìn)而提高疾病健康相關(guān)認(rèn)知水平和健康行為[46]。張璟[37]研究指出，消化道腫瘤病人的自我效能處于低水平，但該研究并未得到行為與自我效能間的相關(guān)性，原因可能是研究中病人的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和行為得分較低，因而在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)法顯示行為與自我效能水平存在相關(guān)性。

4.1.7 其他

相關(guān)研究指出，胃腸道耐受性[47-49]、腫瘤發(fā)生部位[50]、病人的個(gè)人偏好或病人堅(jiān)持的意愿[51]、文化程度[13]等可能對(duì)消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性產(chǎn)生影響。

4.2 制劑因素

制劑本身也會(huì)對(duì)病人ONS 的依從性產(chǎn)生影響，病人對(duì)于能量密度高的ONS 依從性較好[52]。研究結(jié)果顯示，能量密度為≥2 kcal/mL 的ONS 的依從性明顯高于能量密度為1.0～1.3 kcal/mL 或1.5 kcal/mL 的ONS[28]。Hubbard 等[53]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，相較傳統(tǒng)的ONS 而言，病人服用低容量、高密度ONS 制劑的依從性較高。病人對(duì)于高密度的ONS 有更高依從性的原因可能是病人消耗的體積更小，適口性更好。Rolls等[54]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用恒定能量和營(yíng)養(yǎng)的液體食物，能增加餐后胃容量，增加病人的飽腹感，因此病人的依從性更高。此外，一項(xiàng)質(zhì)性研究結(jié)果顯示，ONS 早期飽腹感及其導(dǎo)致的消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉）是降低病人依從性的影響因素[55]。

4.3 環(huán)境因素

環(huán)境主要包括飲食環(huán)境和社會(huì)支持兩部分，來(lái)自朋友、家人或社區(qū)的社會(huì)支持對(duì)病人ONS 依從性產(chǎn)生一定的影響，人與人之間的社會(huì)交流和社會(huì)陪伴被認(rèn)為是老年病人營(yíng)養(yǎng)攝入的重要影響因素。良好的社會(huì)支持有利于提高病人ONS 依從性，Mc Alpine 等[56]研究顯示，來(lái)自朋友的支持能提高病人ONS 的攝入量。萬(wàn)廣英[14]研究顯示，家屬在病人服用ONS 的過(guò)程中扮演重要角色，家庭成員可以扮演監(jiān)督員的角色，幫助提高病人ONS 依從性。Simmons 等[57]指出，家庭成員對(duì)ONS 的認(rèn)可度不高，認(rèn)為ONS 在給定的7 項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施中應(yīng)排名第6 位，與歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南[58]推薦將ONS 作為首要的營(yíng)養(yǎng)支持方式不一致，成為ONS 依從性行為的阻礙因素。

5 提高病人ONS 依從性的干預(yù)措施

5.1 營(yíng)養(yǎng)教育

缺乏ONS 的相關(guān)知識(shí)是影響病人ONS 攝入依從性的主要原因之一[59]，營(yíng)養(yǎng)教育是旨在通過(guò)健康教育等形式改變?nèi)藗兊娘嬍承袨檫M(jìn)而改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況的一種計(jì)劃性方式[60]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)主要采用動(dòng)機(jī)性訪談[61]、5Ts 回授法[13]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育。有研究指出，對(duì)腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育后，病人的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率可提高近30%[62]。動(dòng)機(jī)性訪談即通過(guò)改變病人的健康行為以提高病人自我管理水平的一種干預(yù)措施[61]。朱云霞等[63]通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談幫助病人了解ONS 的臨床益處及營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)給病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病人擔(dān)心的問(wèn)題進(jìn)行溝通解答，結(jié)果顯示，病人的ONS 依從性和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充依從性、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充信念均提高。5Ts 回授法即用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)病人進(jìn)行健康教育，囑病人用自己的語(yǔ)言進(jìn)行描述，若有理解偏差或未理解的教育信息，教育提供者再次強(qiáng)調(diào)并循環(huán)直到受教育者正確理解并掌握[13]。王佳[13]采用5Ts 回授法對(duì)160 例病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后病人的ONS 依從性及ONS 相關(guān)知識(shí)水平、健康素養(yǎng)水平得到提升。與5Ts 回授法相似的還有回饋教學(xué)法，其本質(zhì)都是使病人能夠自行復(fù)述ONS 的健康信息，以期提高病人對(duì)ONS 的依從性。儲(chǔ)亞琴等[59]研究顯示，回饋式教學(xué)在提高病人ONS 依從性、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)還可使病人首次化療時(shí)間提前。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)教育的干預(yù)方法不僅可以有效提高病人的ONS 依從性，在提高病人健康素養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握方面也起著一定的作用。

5.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是由醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師共同參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、治療、護(hù)理及健康教育[64-65]。國(guó)外研究結(jié)果顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況、縮短住院時(shí)間、改善病人臨床預(yù)后方面發(fā)揮重要作用[66]。喬惠等[67]研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)藥養(yǎng)一體化干預(yù)模式可以提高病人ONS 依從性及生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

消化道腫瘤術(shù)后病人常因?yàn)榧膊”旧砑安∪俗陨淼男睦硪蛩貙?dǎo)致病人進(jìn)食減少，加之制劑本身及環(huán)境因素影響，導(dǎo)致病人的依從性處于低水平，而病人的依從性低又易進(jìn)一步增加病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，了解ONS 依從性的影響因素和提高病人依從性的干預(yù)措施對(duì)降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、改善病人臨床結(jié)局、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)具有重要意義。病人的個(gè)體因素、制劑本身和環(huán)境因素對(duì)病人的依從性產(chǎn)生影響，針對(duì)上述影響因素提出的干預(yù)措施，如動(dòng)機(jī)性訪談、5Ts 回授法、醫(yī)養(yǎng)一體化的干預(yù)模式等的應(yīng)用，可以提高病人的依從性，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。目前，針對(duì)病人的依從性行為影響因素的討論主要集中在制劑因素、環(huán)境因素，心理因素對(duì)病人ONS 依從性的影響研究較少。國(guó)外對(duì)ONS依從性研究主要采用量性研究方法，對(duì)病人進(jìn)行為期2～3 年的隊(duì)列研究，探究ONS 的依從性現(xiàn)狀及其影響因素，缺乏質(zhì)性研究的探討；國(guó)內(nèi)針對(duì)ONS 依從性采用混合研究方法、量性研究方法、質(zhì)性研究方法進(jìn)行影響因素探討，但其隨訪時(shí)間較短，且樣本量較少。未來(lái)研究可以延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并擴(kuò)大樣本量，從病人角度出發(fā)進(jìn)行影響因素探討，且可通過(guò)對(duì)影響因素的分析實(shí)施干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)措施的可行性及適用性 。