張 潔，黃佳啟，強(qiáng)春玲，常 健*

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院，上海 201620；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見心血管疾病，是指由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，進(jìn)一步出現(xiàn)血液供應(yīng)不足引起心肌細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血壞死[1]。該病具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，已成為一個(gè)全球性健康問題，病人發(fā)病后心功能很難恢復(fù)至正常水平，將長期處于帶病生活狀態(tài)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2021 概要》[3]指出，急性心肌梗死病人出院后早期心肌梗死再發(fā)率較高，所以發(fā)生在病人住院期間，出院前良好的出院準(zhǔn)備至關(guān)重要[4]。有研究表明，病人的出院準(zhǔn)備度得分越高，應(yīng)對(duì)出院后的各項(xiàng)不良事件的能力越強(qiáng)，非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)越低[5]。對(duì)于出院準(zhǔn)備度的研究國外較早、較成熟[6-7]，而國內(nèi)近年來的研究側(cè)重點(diǎn)在于延續(xù)性護(hù)理，對(duì)出院準(zhǔn)備度的研究起步較慢[8-10]，但出院準(zhǔn)備度和延續(xù)護(hù)理是相輔相成的，目的都在于提高病人出院后的生活質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。本研究對(duì)急性心肌梗死病人出院準(zhǔn)備度的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、評(píng)估工具、影響因素、干預(yù)策略進(jìn)行綜述，為制訂適應(yīng)于急性心肌梗死病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式提供依據(jù)，為更好地維護(hù)并促進(jìn)急性心肌梗死病人的康復(fù)和健康提供參考。

1 概述

1.1 出院準(zhǔn)備度的定義

1979 年，由英國學(xué)者Fenwick[11]首次提出，是指醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人生理、心理和社會(huì)進(jìn)行綜合評(píng)估，分析判斷病人是否具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力，是病人對(duì)是否準(zhǔn)備好出院的感知。Galvin 等[12]對(duì)出院準(zhǔn)備度進(jìn)行概念分析，認(rèn)為出院準(zhǔn)備度既是一種狀態(tài)，也是一個(gè)過程，包括生理穩(wěn)定（包括生理功能穩(wěn)定和自我管理能力）、社會(huì)支持（出院后有足夠的支持滿足病人需求，包括物質(zhì)和精神方面）、心理應(yīng)對(duì)能力（病人有足夠的自信和能力應(yīng)對(duì)困難）、信息和知識(shí)（有足夠的信息和知識(shí)處理出院后出現(xiàn)的問題）4 個(gè)方面的內(nèi)容。目前，國內(nèi)外的研究多局限于急性心肌梗死病人出院準(zhǔn)備度的橫斷面研究[7]、影響因素分析[13-14]以及出院后的延續(xù)性護(hù)理[15-16]。

1.2 出院準(zhǔn)備度的理論基礎(chǔ)

20 世紀(jì)60 年代，Meleis 等[17-18]基于符號(hào)互動(dòng)論和角色理論對(duì)個(gè)體過渡的性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，將轉(zhuǎn)變描述為個(gè)體在生活發(fā)生變化時(shí)所經(jīng)歷的過程，發(fā)展出轉(zhuǎn)變理論，目的是描述、解釋和預(yù)測個(gè)體在各種變遷中的經(jīng)歷。轉(zhuǎn)變理論內(nèi)容主要包括轉(zhuǎn)變性質(zhì)、轉(zhuǎn)變條件、反應(yīng)模式和護(hù)理療法4 個(gè)核心概念[19]，其中轉(zhuǎn)變性質(zhì)、轉(zhuǎn)變條件、反應(yīng)模式三者之間互相作用，護(hù)理療法被視為影響和接受以上3 個(gè)要素反饋的重要干預(yù)，可為改善健康提供支持。近年來，越來越多的學(xué)者將該理論運(yùn)用于臨床出院實(shí)踐，在臨床轉(zhuǎn)變情境中，從醫(yī)院到家庭的出院轉(zhuǎn)變復(fù)雜且涉及多方面內(nèi)容。有研究證實(shí)，Meleis 轉(zhuǎn)移理論尤其適用于病人的出院準(zhǔn)備度的研究，該理論為構(gòu)建病人的出院準(zhǔn)備方案提供理論依據(jù)[20]。

2 急性心肌梗死病人出院準(zhǔn)備度研究現(xiàn)狀

國內(nèi)外對(duì)急性心肌梗死病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果不一。Hydzik 等[7]研究對(duì)102 例急性心肌梗死病人在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后使用出院準(zhǔn)備情況量表進(jìn)行測評(píng)，47.06%的病人準(zhǔn)備程度低，27.45%的病人表現(xiàn)出中等程度的準(zhǔn)備，25.49%的病人具有高準(zhǔn)備狀態(tài)。王澤群[21]研究對(duì)160 例急性心肌梗死病人進(jìn)行出院準(zhǔn)備度調(diào)查，其中56 例（35%）病人表示未做好出院準(zhǔn)備，出院準(zhǔn)備度量表總分為（134.46±35.28）分，條目均分為（7.24±1.82）分。王寧[13]研究表明，急性心肌梗死病人出院個(gè)人狀態(tài)得分為（48.17±6.15）分，可獲得的社會(huì)支持得分為（25.52±5.29）分，疾病知識(shí)得分為（49.36±6.89）分，出院后應(yīng)對(duì)能力得分為（15.76±3.48）分，表明病人均具有較高水平的出院準(zhǔn)備度，同時(shí)也具備較高的出院應(yīng)對(duì)能力，獲得較高的社會(huì)支持，可能原因在于年輕病人大多是第一次發(fā)病，具有較強(qiáng)的適應(yīng)能力。

3 急性心肌梗死病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.1 一般人口學(xué)資料

年齡被證明是一個(gè)重要影響因素，因?yàn)槟贻p的急性心肌梗死病人可能比老年病人更容易出院[7]，這與在患有心房顫動(dòng)、衰弱綜合征的老年病人中進(jìn)行的研究一致，他們對(duì)這種疾病的接受程度較低?；橐龊蜕顮顟B(tài)是影響因素之一，與家人生活在一起的病人知識(shí)水平更高，因?yàn)橛H屬在治療過程中的支持對(duì)病人的身心很重要。這一發(fā)現(xiàn)也得到了Mayberry 等[22]研究的支持，他們的研究結(jié)果表明伴侶的支持有利于提高病人的遵醫(yī)行為。居住地也與出院準(zhǔn)備度有關(guān)，居住在城市的病人大多數(shù)有較高水平的出院準(zhǔn)備知識(shí)，可能原因?yàn)榫幼≡诔鞘械娜藗兾幕潭绕胀ǜ哂诰幼≡谵r(nóng)村的病人。教育已被證明是一個(gè)與出院準(zhǔn)備程度顯著相關(guān)的因素，受過高等教育的病人出院準(zhǔn)備度優(yōu)于高于接受過小學(xué)或職業(yè)教育的病人，此外，受過中等或高等教育的受訪者知識(shí)水平高于受過小學(xué)或職業(yè)教育的人。

3.2 職業(yè)相關(guān)

職業(yè)活躍病人出院準(zhǔn)備程度以及病人知識(shí)水平高于退休的人群。王冰花等[5]研究表明，離/退休的病人相較從未就業(yè)的病人，其出院準(zhǔn)備度水平更高，家庭人均月收入越高的病人，其出院準(zhǔn)備度越高。原因可能是：該調(diào)查人群中從未就業(yè)者中94.5%的病人文化程度為初中及以下，這可能會(huì)影響其對(duì)醫(yī)療信息資源的利用，同時(shí)對(duì)信息的理解和接受能力不足，導(dǎo)致準(zhǔn)備度感知較低。較高的收入是出院準(zhǔn)備度的保護(hù)因素，為病人接受治療提供了經(jīng)濟(jì)保障，保障了出院時(shí)的最佳身體狀況和出院后各類需求的滿足。

3.3 疾病相關(guān)

自理能力是病人自行完成生活活動(dòng)、處理生活需求的保障，因此自理能力下降必定導(dǎo)致病人對(duì)出院準(zhǔn)備感知不足，提示該類病人需要更多的社會(huì)支持或居家護(hù)理服務(wù)。需長期規(guī)律服藥及合并癥種類≥3 種時(shí)，冠心病病人的出院準(zhǔn)備度低[5]。長期規(guī)律服藥意味著病人需要具備很高的依從性和自律性，這對(duì)病人來說是一種挑戰(zhàn)；此外，藥物的副作用和各類用藥禁忌會(huì)使病人心理壓抑，適應(yīng)性差。而患有多種合并癥的病人身體狀況一般相對(duì)較差，且治療會(huì)更復(fù)雜，不僅限制了病人的角色職能，還會(huì)影響其心理健康，對(duì)預(yù)后更擔(dān)憂。

3.4 住院相關(guān)

出院指導(dǎo)質(zhì)量與冠心病病人的出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，且出院指導(dǎo)質(zhì)量是病人出院準(zhǔn)備度的重要影響因素。住院天數(shù)對(duì)身體狀況的影響差異中，住院天數(shù)在6～9 d 的病人認(rèn)為自身狀況最好，可能由于住院時(shí)間在3～5 d 者由于時(shí)間太短，面對(duì)出院往往還存在一些擔(dān)心和焦慮，因而主觀認(rèn)為自身狀況較差，而住院時(shí)間在10 d 及以上者，一般是病情比較危重需要較長時(shí)間住院治療，出院時(shí)可能還需要繼續(xù)回家康復(fù)，因而自身狀況較差[23]。

4 出院準(zhǔn)備度評(píng)估工具

國外廣泛使用的是Weiss 等[24]編制出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS），包含4 個(gè)維度、23 個(gè)條目，第1 個(gè)條目為病人是否做好出院準(zhǔn)備，屬于是非題，其余22 個(gè)條目從自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)條目分值為0～10 分，總分越高，其出院準(zhǔn)備度越好。國內(nèi)目前主要有兩種漢化版本，Zhao等[25]將RHDS 量表翻譯成中文版，經(jīng)檢驗(yàn)該量表內(nèi)容效度為0.97，Cronbach's α 系數(shù)為0.97。還有學(xué)者考慮東西方差異，將量表進(jìn)行精簡，形成包含3 個(gè)維度、12個(gè)條目的中文版RHDS，該量表也被普遍應(yīng)用于急性心肌梗死病人的出院準(zhǔn)備情況調(diào)查[5,13]。

5 國內(nèi)外急性心肌梗死病人的出院準(zhǔn)備方案

5.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

基于醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師和其他醫(yī)療保健人員之間的合作及聯(lián)絡(luò)護(hù)士的參與，聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估病人和照顧者的需求確定是否需要出院計(jì)劃服務(wù)，每周舉行2 次跨學(xué)科出院計(jì)劃會(huì)議，協(xié)調(diào)好醫(yī)院和家庭之間的出院準(zhǔn)備服務(wù)，社會(huì)工作者管理更復(fù)雜的病例，輔助人員（例如藥劑師、營養(yǎng)師）向病人提供有關(guān)藥物指示和飲食需求的咨詢，多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作有效提高了病人出院準(zhǔn)備水平，降低了計(jì)劃外的醫(yī)療資源使用[26-27]。

5.2 多元化的宣教模式

包括思維導(dǎo)圖健康教育模式、5A 健康教育模式以及三階段健康教育模式。許士海等[28]運(yùn)用思維導(dǎo)圖健康教育模式提高急性心肌梗死病人的出院準(zhǔn)備度，干預(yù)措施為建立研究小組、制作思維導(dǎo)圖，成立專門小組，以關(guān)鍵詞“急性心肌梗死介入抗凝治療術(shù)后護(hù)理”發(fā)散出一級(jí)分支，分別為入院宣教、飲食藥物指導(dǎo)、生活習(xí)慣指導(dǎo)、功能鍛煉、出院教育，實(shí)施該流程后病人的出院準(zhǔn)備度、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、護(hù)理滿意度均有所提升。夏珊珊等[29]運(yùn)用5A 模式健康教育對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行干預(yù)，探討病人的出院準(zhǔn)備度情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式對(duì)出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量均有意義。羅東雷等[30]運(yùn)用三階段健康教育對(duì)急性心肌梗死PCI 治療病人急性宣教，在入院時(shí)、PCI 術(shù)后、出院前，進(jìn)行三階段健康教育，每次時(shí)間至少20 min，并于出院后進(jìn)行每個(gè)月1 次的常規(guī)電話隨訪，共隨訪6 個(gè)月，可以提高治療依從性，減少住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。

5.3 同伴支持教育

伊朗的一項(xiàng)研究對(duì)病人在心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室住院期間的心肌梗死后第3 天接受了2 次1 h 的訓(xùn)練，并進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，教育干預(yù)由同齡人進(jìn)行，結(jié)果表明該方案對(duì)生活質(zhì)量和自我護(hù)理行為產(chǎn)生了重大影響[31]。

5.4 在病人入院時(shí)啟動(dòng)出院計(jì)劃

從病人入院開始就積極主動(dòng)，以便為病人的出院做準(zhǔn)備。對(duì)于護(hù)士來說，早期準(zhǔn)備出院意味著讓其他工作人員盡早參與，盡可能多地了解病人出院后的情況并給予支持[26]。

5.5 數(shù)字健康干預(yù)

有文獻(xiàn)表明，數(shù)字健康的干預(yù)模式主要包括智能手機(jī)應(yīng)用程序、智能手表和血壓監(jiān)測儀，以指導(dǎo)病人在住院期間和出院30 d 的常規(guī)護(hù)理，并通過藥物提醒、生命體征監(jiān)測、活動(dòng)跟蹤、健康教育和門診隨訪，提高了病人的自我管理水平，并堅(jiān)定了對(duì)抗疾病的信心[16]。邱小英等[32]應(yīng)用智慧出院準(zhǔn)備教育對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人進(jìn)行出院教育，結(jié)果表明該方案提高病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量、疾病知識(shí)水平及自我管理能力等，從而有助于提高其出院準(zhǔn)備度及對(duì)健康教育方式的滿意度，降低再入院率。

6 小結(jié)

現(xiàn)階段國內(nèi)外對(duì)于急性心肌梗死病人出院準(zhǔn)備的干預(yù)措施內(nèi)容比較全面，涵蓋了運(yùn)動(dòng)、藥物、營養(yǎng)、心理和隨訪等心臟康復(fù)的核心內(nèi)容；宣教方式也多樣化，從口頭宣教、可視化的宣傳手冊(cè)到視頻宣教等模式，國外也有研究利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)智能遠(yuǎn)程系統(tǒng)，跟蹤病人出院后的活動(dòng)和生命體征。但是國內(nèi)外目前對(duì)于急性心肌梗死病人的出院準(zhǔn)備計(jì)劃缺少系統(tǒng)化、整體化的出院評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)的體系，宣教內(nèi)容也比較普適化，未來可針對(duì)急性心肌梗死的某一特定群體，結(jié)合病人及照護(hù)者的需求，并基于Meleis 轉(zhuǎn)移理論，構(gòu)建出院準(zhǔn)備方案，以適應(yīng)病人從住院狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫蛹覡顟B(tài)的角色轉(zhuǎn)變，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量，促進(jìn)病人心臟康復(fù)。