周文群　鄭國林　崔鵬　謝丹　甘蓉

中圖分類號：R187.2? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）03-0138-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.044

2020年4月，全國正處新冠疫情“外防輸入、內(nèi)防反彈”的形勢下，樟樹市劉公廟學校初三復課班級發(fā)生1起群體性不明原因發(fā)熱疫情事件，發(fā)病學生達43名，罹患率為26.22%。為探尋發(fā)熱原因，樟樹市疾病預防控制中心迅速組織力量趕赴現(xiàn)場開展處置，經(jīng)流行病學調(diào)查、臨床資料分析，認為系一起由新冠疫情防控進行室內(nèi)環(huán)境消毒致氯殘留刺激引起的群體性發(fā)熱。在針對性采取相應的措施后，疫情得到及時有效控制?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1? ? 對象與方法

1.1? ? 對象? ? 樟樹市劉公廟學校在校復課初三學生共164名，統(tǒng)計從4月16日始至最后1例發(fā)生之日，共3 d。

1.2? ? 方法? ? 使用統(tǒng)一制定的流行病學個案調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：基本信息、 病例發(fā)現(xiàn)與就診、危險因素與暴露史、發(fā)病或檢測陽性前14 d內(nèi)是否有相關接觸史、實驗室檢測。對符合調(diào)查對象的病例進行逐個調(diào)查并做好表格記錄，同時向教師及當?shù)匦l(wèi)生院醫(yī)生詢問及查看近期學校環(huán)境清毒等情況。

1.3? ? 診斷依據(jù)? ? 按《新型冠狀病毒感染的肺炎診斷方案（試行第四版）》。

2? ? 流行病學調(diào)查

2.1? ? 基本情況? ? 該校為一所初級中學，位于劉公廟鎮(zhèn)西南1 km處，占地面積60畝，共有教學樓2棟、學生宿舍樓1棟，均座北朝南，兩教學樓相對排列。受新冠疫情影響，按照宜春市關于《精準做好全市學校2020年春季學期新冠肺炎疫情防控工作的通知》要求，學校初三學生于4 月 7 日返校學習。全校參與初三復課有3個班6個教室，處同一教樓，一層九年級一班，二層九年級二班，三層九年級三班；學生共164名，其中男生89名、女生75名，教職工33名；該校師生共用一個食堂，食堂及就餐管理嚴格按要求執(zhí)行；晚自習作息為19：00～21：00。校園實行1個月封閉式、網(wǎng)格化管理，開學后各班級均上好“第一節(jié)課”，健康教育落實到位；學校由專人負責每日使用84消毒劑按1∶50比例配制消毒液，定期對教室、寢室內(nèi)進行噴灑消毒2次（中晚各1次），教室、寢室提前半小時開窗通風換氣，并做好學生體溫主動監(jiān)測。

2.2? ? 時間分布? ? 此次共有發(fā)熱病癥學生43名（教師無病例），罹患率為26.22%（43/164）。4月16日15：00經(jīng)體溫監(jiān)測發(fā)現(xiàn)九（三）班學生為首批發(fā)熱病例（12時午檢學生體溫監(jiān)測均正常），有24名學生體溫于37.3～37.9 ℃之間出現(xiàn)異常，經(jīng)體檢部分患者伴頭暈、頭痛、胸悶、乏力、皮炎等不同癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首發(fā)病例為九（三）班學生，女、15歲，平時體質(zhì)較弱，每年春季易患過敏性皮炎病，復課前1個月家中成員無外出，該學生在教室內(nèi)休息，于12：40左右自感身體不適，出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶、乏力，同時右手裸露部位出現(xiàn)紅斑。隨后九（一）班和九（三）班學生也陸續(xù)查出體溫異常病例，至晚檢排查該日共發(fā)生低熱41例，次日發(fā)病1例，末例在4月18日， 疫情共流行3 d平息。在疾控人員的業(yè)務指導下，學校安排專人每天負責室內(nèi)環(huán)境消毒后擦洗清理和提前充分通風換氣工作，4月18日后無新增病例。

2.3? ? 空間分布? ? 43例學生患者中，九（三）班為26例 （占60.47%），罹患率最高，為47.27%；其次為九（一）班12例（27.91%），罹患率為22.64%；九（二）班最低，僅5例。不同樓層學生患病情況見表1。

2.4? ? 人群分布? ? 患病學生中年齡最小14歲，最大16歲，各年齡組均有病例發(fā)生。男生發(fā)病數(shù)24例、罹患率26.97%（24/89），女生發(fā)病數(shù)19例、罹患率25.33%（19/75）。

2.5? ? 臨床資料? ? 43例患者均有發(fā)熱癥狀，體溫低熱型均在37.3～37.9 ℃之間，其中自我感覺伴有頭暈12例（占總病例數(shù)27.91%）、頭痛7例（16.28%）、乏力3例（占6.98%）、胸悶1例（占2.33%），皮炎4例（占9.30%）。多數(shù)患者呈一過性發(fā)熱，持續(xù)1～3 h后自行消退，其中體溫較高的3名學生立即送往市人民醫(yī)院單獨分開隔離醫(yī)學觀察，胸部X線檢查、血常規(guī)檢測均無異常，住院治療3 d后體溫均恢正常后返校。疾控人員共采集咽和血液各12份樣品經(jīng)檢測新冠、流感病毒核酸RT-PCR檢測（含lgG、lgM抗體）均呈陰性?；疾W生皮炎為紅斑、丘疹，有的皮膚表面呈現(xiàn)過敏性皰疹，皮疹在醫(yī)生指導下使用爐甘石洗劑、皮炎平霜等外用藥物涂抹患處1～2周即消退。

2.6? ? 控制措施? ? 針對此次疫情，樟樹市政府、市衛(wèi)健委高度重視，迅速調(diào)度力量趕赴現(xiàn)場排查處置，在疾控中心和教育部門密切配合下，經(jīng)采取一系列的綜合防控措施，4月18日后無新發(fā)病例，1～2周所有病例痊愈。（1）學校按照新冠防控要求重新核實患病學生返校健康卡信息，積極排查近14 d內(nèi)有無外來人員接觸史等新冠肺炎高風險因素，建立完善學生健康監(jiān)測檔案。（2）隔離治療現(xiàn)癥患者。當前國內(nèi)正處新冠疫情高發(fā)期，為防控新冠，體溫較高的3名學生立即送往市人民醫(yī)院隔離治療，其余患病學生在本校指定的7個隔離觀察室進行隔離醫(yī)學觀察，由當?shù)蒯t(yī)院認真做好患病學生的治療工作，待排除新冠疫情后全部解除隔離。（3）學校認真落實晨午檢制度和報告制度，班主任每天都要掌握每個學生的出勤和身體情況，做好缺課登記和原因追蹤。疫情平息前，班主任要將每天收集的疫情情況及時報告學校，再快速上報到衛(wèi)生部門。（4）做好教室內(nèi)環(huán)境擦洗清理和通風換氣工作，保持空氣流通，控制班級復課學生人數(shù)在45人以下。（5）學校近期停止一切集體活動，組織學生多參加室外體育鍛煉，增強機體抵抗力。

2.7? ? 致病因素分析

2.7.1? ? 學校新冠防控措施到位。學校初三學生復課嚴格按照宜春市《2020年春季學期新冠肺炎疫情防控工作的通知》要求，統(tǒng)一部署，充分做好師生員工信息排查、返校人員管理、校園環(huán)境整治、防疫物資儲備等各項工作，防控措施落實到位。4月16日17：30左右，接疫情報告后，樟樹市政府、市衛(wèi)健委高度重視，迅速抽調(diào)市人民醫(yī)院、疾控中心專業(yè)人員趕赴現(xiàn)場排查處置，市領導親臨現(xiàn)場指揮。

2.7.2? ? 排除流感、新冠肺炎病例。本次學生發(fā)熱病癥（低熱）在4月16日相對高度集中，大部分呈一過性，數(shù)小時后自行消退，其中3名癥狀較重的學生胸部X線檢查、血常規(guī)檢測均無異常，經(jīng)檢測部分患者排除新冠肺炎、流感，所有復課學生開學前進行過認真細致的排查，無新冠肺炎高風險因素存在，并建立完善學生健康監(jiān)測檔案。

2.7.3? ? 排除飲食、飲水致病因子。學校食堂及就餐按新冠防控要求進行管理，在工作期間食堂采購人員、送貨人員和查驗人員均做好個人防護，戴好口罩和手套；嚴格落實食堂從業(yè)人員持有效健康證明上崗；強化學校食堂采購、加工監(jiān)管，堅持落實定點采購和索證索票制度。疫情發(fā)生2 d前，疾控人員曾對該校師生飲用水水質(zhì)及食用留樣材料進行釆樣監(jiān)測，未檢出沙門菌、副溶血性弧菌、致瀉大腸埃希菌、志賀菌等致病菌。師生共用一個食堂，老師無病例發(fā)生，患病學生亦未出現(xiàn)胃腸道癥狀，故可排除飲食、飲水存在致病因子。

2.7.4? ? 確認病癥源頭。學校于4月7日開學后，每日均使用84消毒劑定期對教室、寢室內(nèi)環(huán)境噴灑消毒2次，但教室地面未曾拖擦過，桌面僅由學生自行擦抹，室內(nèi)環(huán)境有消毒劑殘留。4月16日，當?shù)靥鞖馇缋?，陽光強烈，氣?2 ℃，三樓九（三）班教室頂層受陽光強烈照射最強，室內(nèi)十分悶熱（室溫高達31 ℃），在高溫高濕等因素綜合作用下，加速殘留消毒劑揮發(fā)和分解；因?qū)嵤┓忾]管理，該日12：00時值日生對教室消毒后未提前做好通風換氣，學生留在教室午休，造成高暴露接觸機會增多，引發(fā)學生患病人數(shù)最多，而一樓教室由于自然通風效果較差，發(fā)病強度僅次于三樓；教室內(nèi)部分學生因佩戴防護口罩不嚴，而引發(fā)吸入性發(fā)熱伴頭昏、頭痛、胸悶刺激征或環(huán)境接觸性皮炎等癥狀，教師因暴露接觸時間短未發(fā)病。提示學生暴露時間越長患病危險性越高，劑量-效應關系明顯。做好室內(nèi)環(huán)境擦洗清理和提前充分通風換氣后，發(fā)病數(shù)迅速下降，2 d后平息。由此可見，該起群體性發(fā)熱疫情為室內(nèi)環(huán)境消毒致氯殘留刺激所致。

3? ? 討論

發(fā)熱是由于致熱源作用于機體體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等，導致體溫超出正常范圍[1]，為感染性和非感染性疾病最常見的癥狀之一。學校是學生群體性發(fā)熱事件高發(fā)場所[2-3]，其原因是學校人群密集、相互接觸頻繁，對外環(huán)境高危因素易感性普遍十分敏感。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該校初中學生復課期間突發(fā)群體低熱、部分伴有頭痛、乏力、胸悶等癥狀，罹患率為26.22%；大部分發(fā)熱呈一過性，數(shù)小時后自行消退。疫情發(fā)生后，處置人員第一時間進行新冠肺炎、流感采樣送檢，結(jié)果予以排除，結(jié)合流調(diào)及臨床資料不考慮感染性發(fā)熱[4]，為下一步繼續(xù)查找病癥源頭奠定基礎。

含氯消毒劑是一種溶于水易產(chǎn)生活性物次氯酸的消毒劑，可殺滅各種微生物，包括細菌、病毒、真菌、結(jié)核桿菌及抗力最強的芽胞。其消毒原理：（1）次氯酸根通過與細菌細胞壁和病毒外殼發(fā)生氧化還原作用，使病原微生物裂解；（2）次氯酸同樣具有氧化性，能使得菌體表面蛋白被氧化而失去活性；（3）次氯酸不穩(wěn)定分解生成新生態(tài)氧，新生態(tài)氧的極強氧化性使菌體和病毒的蛋白質(zhì)變性，從而使病原微生物致死；（4）氯離子能顯著改變細菌和病毒體的滲透壓，導致其喪失活性而死亡。使用時要注意根據(jù)消毒物品場所配制藥液濃度，達到有效劑量方可使用，現(xiàn)備現(xiàn)用，消毒劑使用結(jié)束之后，應及時用清水去殘留，用于室內(nèi)和空氣消毒時，應及時開窗通風。含氯消毒劑易受光、熱和潮濕影響，分解而喪失其有效成分，溶解后產(chǎn)生揮發(fā)性氣體等有害物質(zhì)，若使用不當會刺激機體造成健康危害。有研究報道[5]，援非抗擊埃博拉現(xiàn)場消毒使用含氯消毒劑對工作人員因直接接觸或間接接觸產(chǎn)生不同程度損害，臨床上以流淚、頭痛、頭暈刺激征明顯，重者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難及皮疹和發(fā)熱等刺激反應，接觸時間長及個人防護差者癥狀更重。兒童正處生長發(fā)育關鍵期，免疫及調(diào)節(jié)功能不夠完善，單位體重的呼吸量高于成人，使其更易受室內(nèi)空氣污染的危害[6]。4月份為春夏交接季節(jié)，氣溫變化無常，加上面對新冠疫情的恐懼心理，外部環(huán)境因素對學生身體健康影響較大。本次調(diào)查顯示，因新冠防控需要消毒封閉[7]，學校教室、寢室內(nèi)環(huán)境每日使用含氯84消毒劑消毒2次，消毒液按1∶50比例配制，濃度最高可達1 000 mg/L，因教室未及時擦洗清理和提前充分通風換氣，當日陽光強烈，氣溫偏高，造成室內(nèi)存在化學性有害因素，使學生在教室午休暴露產(chǎn)生人體危害刺激癥，導致突發(fā)群體性發(fā)熱事件發(fā)生。心因性發(fā)熱常由不良情緒所導致的比如長期有焦慮、煩悶、緊張、恐懼等情緒，或者受到外界刺激過大時導致植物神經(jīng)功能紊亂而引起體溫升高，通常表現(xiàn)為心口發(fā)熱、心煩意亂、失眠等癥狀。此次初三復課學生學習時間緊、任務重、壓力大，個別患者可能摻有緊張和疫情恐慌等心因性因素影響[8]，有待今后工作進一步探究。

當前處于新冠疫情流行期，出現(xiàn)學校不明原因群體性發(fā)熱事件，早期迅速采取針對性措施控制事件發(fā)展尤其關鍵。以往現(xiàn)場調(diào)查一般只注重實驗室檢測，而流行病學調(diào)查往往滯后，本次邊調(diào)查邊處置得當，做到了早期、快速、科學評價，在實驗室沒出結(jié)果前，根據(jù)發(fā)熱為一過性，沒有出現(xiàn)胸片改變，發(fā)病人數(shù)集中分布，果斷排除新冠，為早期明確事件性質(zhì)及現(xiàn)場決策提供科學依據(jù)，從而減輕家庭、學校、社會的恐慌。

此次群體性發(fā)熱事件調(diào)查方法，要求調(diào)查人員需具備一定的流行病學調(diào)查知識和分析能力，整個過程運用流行病學原理，首先通過現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查，運用描述性三間分布，探索出引發(fā)疫情線索，再對病例進行逐一詳細調(diào)查，實驗室檢測排除新冠、流感傳染病，最后綜合分析驗證病因假設，全程體現(xiàn)技術性特征。

分析引發(fā)本次疫情的誘因為：（1）學生復課作息場所安排欠周，學生在封閉的教室內(nèi)午休。（2）學校消毒工作人員未掌握正確消毒方法，室內(nèi)含氯84消毒劑消毒液按1∶50比例配制，濃度最高可達1 000 mg/L（超過500 mg/L要求標準）。（3）衛(wèi)生安全制度未落實，使用84消毒劑定期對教室、寢室內(nèi)環(huán)境噴灑消毒作用半小時后，未及時開窗通風換氣，連續(xù)多日未進行地面拖擦清洗，造成教室內(nèi)環(huán)境氯殘留物過多，一遇高溫天氣，容易分解揮發(fā)。（4）患病學生對自己身體不適未及時報告，造成疫情處置延遲?？傊鹿诓《緜魅玖奫9]，學校應統(tǒng)籌兼顧防控和學生復學工作，準確評估返校學生健康狀況和變化趨勢，掌握環(huán)境變化給學生身心健康帶來的影響，全面落實晨午檢和疫情報告制度，結(jié)合實際施行科學合理的作息時間，積極營造安全、舒適的學習環(huán)境，全力維護廣大師生身心健康。

4? ? 體會

今后，在學校發(fā)生群體性發(fā)熱的應急事件中，防治工作應注意以下幾個環(huán)節(jié)：（1）學校要加強疫情組織領導，設立疫情防控崗位，分工明確，壓實責任，確保防控措施落實到位。（2）學校師生要提高防病意識，出現(xiàn)疫情，及時報告。（3）學校與衛(wèi)生疾控部門要建立緊密溝通聯(lián)動機制，加強學校疾病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疫情，快速查明原因，準確評估風險，提出明確決策并采取有效措施控制疫情發(fā)展。（4）學校消毒工作人員要熟悉工作流程，科學安排消殺順序，配足消殺力量，嚴格按消毒對象、消毒時間、消毒劑量、消毒方式等技術要求操作，做到定時消毒、定時室內(nèi)擦洗和通風換氣。

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