劉潔

【摘要】? 目的? ? 探討圍術期綜合護理干預預防良性前列腺增生癥經尿道前列腺等離子電切術后并發(fā)癥的效果。方法? ? 對83例行經尿道前列腺等離子電切術的良性前列腺增生患者圍術期給予綜合護理干預，觀察其應用效果。結果? ? 83例手術患者中，術后活動性出血11例，膀胱痙攣6例，拔管后排尿困難13例、暫時性尿失禁1例，其余治療效果滿意。結論? ? 圍術期綜合護理干預對經尿道前列腺等離子電切術后并發(fā)癥有重要的預防作用，能有效促進患者術后康復。

【關鍵詞】? 經尿道前列腺等離子電切術；術后并發(fā)癥；圍術期綜合護理干預；預防效果

中圖分類號：R473.6? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）03-0147-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.047

良性前列腺增生是中老年男性最常見的疾病之一[1]，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿滴瀝和排尿費力等癥狀，經尿道前列腺等離子電切術是常用的外科治療方法，具有出血少、損傷小、恢復快等優(yōu)點。由于中老年患者經常合并有多種慢性疾病，導致手術風險較高，容易發(fā)生繼發(fā)出血、膀胱痙攣、排尿困難等術后并發(fā)癥，嚴重影響術后康復?，F(xiàn)收集83例良性前列腺增生患者的護理資料，總結圍術期綜合護理干預在預防經尿道前列腺等離子電切術后并發(fā)癥中的一些經驗與教訓，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集2019年1—12月在高郵市中西醫(yī)結合醫(yī)院行經尿道前列腺等離子電切術的83例良性前列腺增生患者臨床資料，年齡58～84歲，平均年齡（71.13±6.76）歲，均經彩超檢查確診前列腺增生，并通過前列腺特異抗原（PSA）、核磁共振等檢查排除前列腺腫瘤，所有患者均符合《中國良性前列腺增生癥診治指南（2014版）》良性前列腺增生癥的診斷標準[2]，在持續(xù)硬膜外麻醉下行經尿道前列腺等離子電切術治療。

1.2? ? 護理方法

1.2.1? ? 術前護理

1.2.1.1? ? 術前健康教育與心理護理：前列腺增生及其排尿困難的癥狀，容易導致中老年患者較多的負性情緒，嚴重影響心理健康，術前加強對患者及其家屬的健康教育，鼓勵家庭成員一起共同積極面對疾患。前列腺增生手術患者因年齡較大，術前大多精神緊張，顧慮較多，術前向患者及家屬講解有關經尿道前列腺等離子電切術的特點和較傳統(tǒng)手術的優(yōu)勢，以及術后并發(fā)癥的誘發(fā)因素，做好中老年患者心理疏導，積極與其交流，能減輕對手術的恐懼，調動積極性，幫助患者樹立預防術后并發(fā)癥的信心。

1.2.1.2? ? 術前準備與常規(guī)護理：做好術前風險評估，以及術前合并癥的檢查與治療，如糖尿病、高血壓應控制在正常范圍，術前停止服用抗凝劑。導尿或膀胱造瘺者，要保障導尿管通暢。術前督促患者戒煙，指導深呼吸與霧化排痰，預防便秘，訓練床上排便，鼓勵術前適當運動。術前6 h禁食，術前2 h禁飲。

1.2.2? ? 術中護理? ? 術中將手術室室溫調至25 ℃左右，給予患者保溫毯等適當?shù)谋卮胧皇中g取截石位，在小腿后部與支架間加棉墊，避免小腿受壓導致血流不暢，而誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成，同時加強患者的生命體征監(jiān)測，以防長時間截石位影響老年患者的心、肺功能。術中準備36～37 ℃的0.9%生理鹽水灌洗液持續(xù)膀胱沖洗，以確保手術視野清晰，觀察灌洗液顏色的變化并調節(jié)滴速，同時密切監(jiān)測灌注水壓，并控制在50 cm H2O左右，以防沖洗液短時間內大量吸收而導致電切綜合征。

1.2.3? ? 術后護理

1.2.3.1? ? 心理護理：中老年患者對術后種種不適耐受力差，其中術后疼痛還伴隨著強烈的情緒色彩，患者易出現(xiàn)精神緊張、情緒煩躁。護理人員要加強溝通交流，多作精神安慰等心理疏導，減輕其對疼痛的恐懼，提高患者配合護理治療的依從性，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3.2? ? 常規(guī)護理：術后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化。常規(guī)使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，加強術后鎮(zhèn)痛。定時行尿道外口及導尿管的消毒護理，預防逆行感染。依據(jù)沖洗液顏色調節(jié)沖洗液的滴速，加強觀察，防止血塊堵塞，保持導尿管通暢。

1.2.4? ? 術后并發(fā)癥的預防及護理干預

1.2.4.1? ? 導尿管阻塞? ? 術后正確連接三腔氣囊導尿管，常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗，保證沖洗液袋距床面高約60～80 cm，加強巡視，勤于觀察，如沖洗滴速減慢，多提示引流不暢，應檢查導尿管有無移位或脫落，如考慮是膀胱內血塊或組織碎屑阻塞尿管，可用注射器多次反復沖洗抽吸，以確保導尿管通暢。

1.2.4.2? ? 繼發(fā)出血? ? 早期出血多發(fā)生在術后24 h內，如膀胱沖洗液持續(xù)呈現(xiàn)鮮紅色，多提示有活動性出血，監(jiān)測生命體征的同時安慰好患者及其家屬，減輕其恐慌情緒，避免加重出血；如沖洗液顏色逐漸加深，可適當增加導尿管水囊容量，調整水囊位置，并逐漸加大尿管牽引力量，使得水囊緊密壓迫前列腺窩達到止血；如沖洗液顏色進一步加深，并出現(xiàn)大量凝血塊，要及時報告醫(yī)生進行臨床處置，必要時須立即重返手術室行內鏡下止血。術后1～4周內發(fā)生出血，往往是由于前列腺壞死凝固層脫落或者伴發(fā)前列腺窩感染，以及突然增加腹壓等因素而誘發(fā)前列腺窩出血，故術后要囑咐患者不做過度活動、避免劇烈咳嗽，同時指導患者多飲水，多食果蔬，不吃辛辣食品，保持大便通暢預防便秘，避免人為增加腹壓而致術后出血。

1.2.4.3? ? 膀胱痙攣? ? 術后加強心理疏導，穩(wěn)定中老年患者緊張焦慮的情緒，減輕其心理壓力，可有效減少膀胱痙攣的發(fā)生；術后保持35～37 ℃恒溫沖洗液沖洗，以避免低溫對膀胱的刺激；調整膀胱沖洗滴速適宜，及時清除血塊，預防尿管阻塞；適當減少導尿管水囊的液體量至30 mL，以減輕水囊對膀胱頸壓迫程度，并調整導尿管的牽引力度，以減輕對膀胱頸的刺激，減少膀胱收縮，通過綜合護理達到預防膀胱痙攣的目的。當膀胱痙攣發(fā)生后，首先要加強心理疏導，護士應與患者多交流，避免其恐懼情緒，以減輕膀胱痙攣癥狀；如因不穩(wěn)定膀胱或膀胱低順應性而導致膀胱功能性收縮引發(fā)的膀胱痙攣，應予以積極的對癥護理，降低膀胱敏感性，同時可使用托特羅定等藥物，以緩解癥狀。

1.2.4.4? ? 下肢深靜脈血栓形成? ? 經尿道前列腺等離子電切術多采取截石位，患者小腿后部在支架上受壓時間長，可導致血流不暢，加之術前禁食禁飲，使得老年患者血液黏稠度較高，術后又因膀胱沖洗臥床時間較長，易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。術中常規(guī)使用彈力襪，術后及時給予患者雙下肢按摩及適當?shù)拇采匣顒樱Ｖ拱螂讻_洗后督促患者盡早下床活動，以及術后避免使用止血藥物，高?；颊呖刹捎眯┝扛嗡仡A防等，均可降低下肢深靜脈血栓形成風險。

1.2.4.5? ? 拔管后排尿困難與尿潴留? ? 拔管后如出現(xiàn)排尿不暢等癥狀，應加強心理疏導，及時安撫患者并加強溝通，了解排尿困難的程度，告知患者排尿不暢的原因，幫助樹立信心，積極配合護理與治療。囑咐患者多飲水，增加尿量沖洗尿路，減少血塊阻塞，避免尿路感染，可減輕癥狀并逐漸恢復正常；對排尿不暢、排尿困難患者，積極給予中醫(yī)護理干預，選擇氣海、石門、關元、中極等穴位行艾條溫和灸，使艾火的熱力刺激人體經絡腧穴，增加局部血液循環(huán)，松弛括約肌，通利小便，以改善患者排尿困難與尿潴留等癥狀。對于部分排尿困難嚴重者或尿潴留患者，重新放置導尿管，需進一步治療而延期拔管。

1.2.4.6? ? 尿失禁? ? 老年患者拔管后一旦發(fā)生尿失禁，會給其帶來生理上的不適，患者容易產生焦慮、抑郁與悲觀等不良心理反應，須及時做好心理護理，緩解其緊張焦慮情緒。說明尿失禁多為暫時性的，通過治療癥狀會有所緩解，數(shù)月后會逐漸恢復正常排尿。尿失禁發(fā)生后，護理人員應及時予以個體化護理，予短期留置導尿或使用吸濕墊等處理，并做好會陰部護理。會陰部皮膚每天堅持清洗、保濕與潤膚等，以防尿路感染和失禁性皮炎的發(fā)生。及時給予尿失禁患者膀胱區(qū)及會陰部熱敷，并配合穴位貼敷、穴位艾灸等中醫(yī)護理，并積極預防和治療可能存在的尿路感染因素。有資料表明[3]，早期規(guī)律盆底肌訓練利于肛提肌功能早期恢復，并可降低留置導尿管期間尿道括約肌一過性麻痹發(fā)生的風險，故早期應指導并督促患者進行提肛等盆底肌肉有效鍛練，以盡早恢復膀胱括約肌功能，達到改善膀胱順應性，恢復控尿能力的目的。

2? ? 結果

本組83例良性前列腺增生患者行經尿道等離子電切術，術后出現(xiàn)活動性出血11例，其中2例重返手術室內鏡下止血，余經對癥處理好轉；術后發(fā)生膀胱痙攣6例，均經對癥治療與綜合護理好轉；拔管后排尿困難13例，其中2例重新留置尿管，延期拔管后排尿恢復正常，余經治療均于出院前好轉；拔管后暫時性尿失禁1例，指導其盆底肌收縮訓練3個月后尿失禁癥狀有所好轉。

3? ? 討論

隨著我國人口老齡化，接受前列腺手術的中老年患者越來越多，盡管經尿道前列腺等離子電切術比普通開放手術有諸多優(yōu)點，但由于前列腺增生手術患者多為老年患者，往往合并有高血壓、慢性阻塞性肺疾病與糖尿病等疾病，且該手術存在術后出血、膀胱痙攣、導管脫落、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，因此圍術期護理顯得更加重要[4]?；仡櫛窘M83例前列腺增生癥經尿道等離子電切術患者的護理過程，分析圍術期綜合護理干預對預防電切術后并發(fā)癥的影響，總結出一些經驗和認識。（1）心理護理：由于前列腺增生癥患者大多是老年群體，針對老年患者緊張、脆弱、焦慮與悲觀的心理特點，臨床護理過程中心理護理尤為重要，可幫助疏導老年患者的負性情緒，其干預作用貫穿了整個圍術期。術前由于前列腺增生所致尿路癥狀的痛苦以及患者自身對手術效果的擔心，患者多存在不同程度的焦慮情緒，術前宣教與心理疏導可以緩解其緊張情緒，減輕對手術風險的恐懼，提高手術治療的依從性；術后老年患者因難以耐受電切術后的種種不適，會出現(xiàn)痛苦、焦慮等負性情緒，嚴重者導致全身應激狀態(tài)，不利于術后康復。有資料表明[5]，心理焦慮時，患者交感神經張力下降，從而減弱對逼尿肌的抑制，且前列腺素、緩激肽等的釋放也比較容易誘發(fā)膀胱痙攣，故術后加強與患者交流，做好心理護理，有助于穩(wěn)定老年患者緊張情緒，減輕其心理壓力，可有效降低術后出血、膀胱痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生；拔管后如出現(xiàn)排尿困難、尿潴留或尿失禁，極易誘發(fā)老年患者心理疾患，須及時對其做好心理疏導，通過緩解緊張情緒，減輕焦慮，以達到改善其抑郁的心理狀態(tài)。（2）尿管護理：術后護理人員首先要正確連接三腔氣囊導尿管，調整沖洗液滴速，勤于觀察，確保尿管通暢，積極預防因血塊堵塞而引發(fā)術后出血或膀胱痙攣；其次要適當減少氣囊內液體量，并掌握好導尿管牽引力度，以減輕水囊對膀胱頸的過度刺激，減少膀胱收縮，避免誘發(fā)膀胱痙攣。留置導尿管最常見的并發(fā)癥是尿路感染，而留置時長又是引起尿路感染最重要的危險因素[6]，術后3～4 d早期拔管，可降低排尿困難、尿潴留以及尿路感染的發(fā)生率，有著重要的臨床意義。拔管前護理人員督促患者多飲水，以增加尿量沖洗尿道，同時指導患者做提肛運動，進行盆底肌收縮訓練，可促進膀胱括約肌功能恢復，盡可能避免拔管后因排尿困難或尿潴留等原因而再次插管導尿，給患者帶來二次傷害。（3）疼痛護理：隨著醫(yī)療護理水平的發(fā)展和對疼痛認識的提高，越來越多的醫(yī)護人員關注如何使患者在圍術期的疼痛程度降到最低，促進術后早日康復[7]。前列腺電切術后因手術創(chuàng)傷、留置導管、氣囊壓迫及術后膀胱沖洗等不適，往往導致患者煩躁不安，痛苦難忍[8]，甚至出現(xiàn)焦慮、恐懼等負性心理情緒，影響術后康復。術后疼痛會導致患者活動量減少而引發(fā)術后肺部并發(fā)癥與深靜脈血栓形成；術后過度疼痛還會引發(fā)機體強烈的應激反應，導致心血管疾病發(fā)生，故術后常規(guī)使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，可加強止痛效果，減輕患者痛苦，緩解緊張情緒，不但可預防膀胱痙攣的發(fā)生，還可防范老年患者心腦血管意外等不良事件，有利于術后康復。（4）保溫護理：圍術期低體溫是常見的手術并發(fā)癥之一，中老年患者基礎代謝率較低，機體產熱量減少，同時下肢脂肪減少，加之經尿道前列腺等離子電切術術中采取較長時間截石位，致使患者術中下肢溫度明顯較低，因此術中要加強保溫護理，對手術室室溫進行控制，重點給予下肢使用保溫毯等適當?shù)谋卮胧?，其次術中使用36～37℃的恒溫0.9%生理鹽水灌洗液持續(xù)膀胱沖洗，保持術中患者體溫在36℃以上，維持術中體溫平穩(wěn)，避免低體溫與寒戰(zhàn)的發(fā)生，不但有利于術后麻醉復蘇，減少術后感染，而且可預防老年患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；術后回病房保持膀胱恒溫沖洗，維持沖洗液溫度約36～37℃，避免低溫對膀胱的刺激，可預防膀胱痙攣發(fā)生。（5）早期運動：前列腺增生患者大多年齡較高體質較差，術中較長時間截石位，術后因持續(xù)膀胱沖洗等原因導致臥床時間較長，增加了下肢深靜脈血栓形成概率，除術中常規(guī)使用彈力襪外，術后早期下肢活動和盡早下床活動是防范下肢深靜脈血栓形成簡單有效的方法。前列腺等離子電切術后護理人員幫助患者及時有計劃地進行早期活動，包括術后及早幫助患者雙下肢按摩和協(xié)助早期進行床上適當運動，停止膀胱沖洗后應及時督促患者盡早下床活動，有助于降低術后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的風險。（6）中醫(yī)護理：結合該院中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，對行經尿道前列腺等離子電切術的中老年患者術后開展了穴位按摩、穴位貼敷、艾條溫和灸穴位等多種特色中醫(yī)護理技術干預，其操作方便，無需過多機械設備，患者易于接受。其中艾灸是一種簡便而有效的無創(chuàng)外治方法，艾灸穴位能夠健脾補腎，通調水道[9]。本組患者術后給予氣海、石門、關元、中極等穴位行艾條溫和灸，氣海、石門、關元、中極四穴位相鄰，分布于腹正中線膀胱區(qū)域，是任脈本經穴，為治療小便不利與癃閉癥的主要穴位[10]，通過艾條溫和灸發(fā)揮艾火的熱力與艾葉通陽的功效，達到熱透皮膚，增加局部血液循環(huán)，松弛括約肌，促進排尿通暢，經臨床觀察均不同程度減輕了術后患者排尿困難與尿潴留等癥狀，改善了術后排尿情況。

綜上所述，雖然經尿道前列腺等離子電切術較傳統(tǒng)手術有較多優(yōu)勢，但是前列腺增生患者往往年齡較大，合并較多的慢性疾患，導致手術風險高，術后并發(fā)癥多、康復較慢，圍術期護理對促進術后康復發(fā)揮著重要作用。護理人員在圍術期風險評估、醫(yī)患溝通、健康教育以及護理干預中扮演著重要角色，針對經尿道前列腺等離子電切術圍術期的病情特點，分析患者存在的生理與心理反應，做好個體化圍術期綜合護理干預，正確應用預防術后并發(fā)癥的各項護理措施，并聯(lián)合穴位按摩、穴位貼敷、穴位艾灸等中醫(yī)特色護理技術，減輕患者生理與心理應激反應，努力減少手術并發(fā)癥。通過本組護理實踐，認為圍術期綜合性護理對經尿道前列腺等離子電切術后并發(fā)癥的干預效果顯著，提高了良性前列腺增生老年患者接受經尿道等離子電切術治療的依從性，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，有效促進了術后康復。

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