楊樹(shù)楷 賀強(qiáng) 袁曉燕

[摘要]目的：探討改良鼻外側(cè)截骨術(shù)治療歪鼻畸形的療效。方法：選取筆者醫(yī)院2019年3月-2021年6月收治的歪鼻畸形患者共30例，其中傾斜型歪鼻15例，C型歪鼻14例，S型歪鼻1例。均采用開(kāi)放式鼻整形聯(lián)合改良截骨術(shù)矯正，比較術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的鼻通氣功能視覺(jué)模擬量表（Visual analogue scale，VAS）、外鼻測(cè)量偏斜值以及鼻整形結(jié)果評(píng)估量表（Rhinoplasty outcome evaluation，ROE）的差異，以評(píng)估手術(shù)效果。結(jié)果：治療后，鼻通氣功能VAS評(píng)分較術(shù)前降低（P＜0.05）；患者外鼻偏斜值較術(shù)前明顯變?。≒＜0.05）；ROE評(píng)分比較治療前升高（P＜0.05）。結(jié)論：采用改良鼻外側(cè)截骨術(shù)治療歪鼻畸形，療效肯定，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]歪鼻畸形；鼻中隔偏曲；鼻骨截骨；鼻成形術(shù)；鼻通氣功能

[中圖分類(lèi)號(hào)]R795.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）08-0001-03

Application of Modified Lateral Osteotomy in Correction of Deviated Nose

YANG Shukai，HE Qiang，YUAN Xiaoyan

（Department of Medical Cosmetology，Chengdu Second People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of modified lateral osteotomy technique for deviated nasal deformity. Methods? A total of 30 patients with crooked nose deformity admitted to the author's hospital from March 2019 to June 2021 were selected. Among them， there were 15 cases of incline-type， 14 cases of C-type and 1 case of S-type. Before and 3 months after operation， surgical outcomes were evaluated by nasal ventilation function visual analogue scale （VAS）， measurement of the nasal deviated parameters， rhinoplasty outcome evaluation （ROE）. Results? After treatment， the VAS score of nasal ventilation function was lower than that before operation（P＜0.05）. The deviation of the external nose was significantly smaller than that before operation （P＜0.05）. ROE score was higher than before treatment （P＜0.05）. Conclusion? Modified lateral osteotomy for deviated nose deformity is effective ，which is worthy for clinical promotion.

Key words： deviated nose; nasal septum deviation; nasal osteotomy; rhinoplasty; nasal ventilation

歪鼻畸形是耳鼻喉科以及整形外科的常見(jiàn)疾病之一，歪鼻患者常同時(shí)存在鼻部外形的異常和功能障礙，臨床表現(xiàn)為鼻部外形的歪斜并伴有鼻塞、流涕、頭痛等癥狀[1]。耳鼻喉醫(yī)生常規(guī)通過(guò)鼻內(nèi)切口內(nèi)窺鏡輔助下予以治療，但對(duì)于鼻中隔背側(cè)嚴(yán)重扭曲或是合并骨性鼻錐偏斜的患者，需用鼻部截骨術(shù)聯(lián)合治療[2]。且隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)步，人們對(duì)自身的生活質(zhì)量以及外在形象有著更高的要求，往往希望能在改善鼻塞等癥狀的同時(shí)，也能把鼻外形輪廓修整得更加美觀。本研究通過(guò)觀察采用改良截骨術(shù)治療歪鼻畸形患者的臨床療效，旨在探討該治療方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取成都市第二人民醫(yī)院2019年3月-2021年6月收治的30例歪鼻畸形（同時(shí)合并有鼻中隔偏曲以及骨性鼻錐偏斜）患者，男12例，女18例，年齡18～34歲。其中傾斜型歪鼻15例，C型歪鼻14例，S型歪鼻1例，均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)倫理審批，批準(zhǔn)文號(hào)為2020197。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①鼻中隔偏曲；②骨性鼻錐偏斜；③接受鼻整形手術(shù)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎等鼻腔疾??；②鼻骨過(guò)短；③有鼻假體置入整形手術(shù)病史；④年齡小于18歲或大于60歲；⑤存在高血壓、糖尿病以及凝血功能異常等全身系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 治療方法：術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查、鼻內(nèi)鏡檢查以及鼻部CT三維重建，明確歪鼻的病因以及解剖學(xué)分型診斷，手術(shù)在局麻或全麻下進(jìn)行，具體步驟如下。

1.3.1 矯正鼻中隔偏曲：①采用鼻小柱“W”形切口聯(lián)合雙側(cè)鼻前庭軟骨下切口，沿軟骨膜表面向上分離，暴露鼻翼軟骨、上外側(cè)軟骨以及骨性鼻錐。②于鼻翼軟骨間分離，暴露鼻中隔尾側(cè)，在鼻中隔兩側(cè)釋放黏軟骨膜，充分顯露鼻中隔軟骨以及偏斜部位的結(jié)構(gòu)，并將上外側(cè)軟骨與鼻中隔軟骨分離。③切除偏斜或扭曲的鼻中隔軟骨，保留至少1 cm寬的L形鼻中隔軟骨支撐。在軟骨凹側(cè)作交叉劃痕，以解除內(nèi)在的引起變形的束縛力。將取出的鼻中隔軟骨制備成雙側(cè)撐開(kāi)移植物以矯正鼻中隔背側(cè)偏曲。如果中隔尾端存在偏斜脫位，則需要將其與鼻嵴離斷，切除過(guò)長(zhǎng)的部分，重置縫合固定于中線處的鼻嵴骨膜上。將上外側(cè)軟骨縫合固定于L形支架背側(cè)。④通過(guò)鼻翼軟骨膝部的對(duì)稱(chēng)性縫合、內(nèi)側(cè)腳尖縫合以及鼻尖移植物的使用等，進(jìn)一步優(yōu)化鼻尖的對(duì)稱(chēng)性以及美容性。

1.3.2 改良鼻外側(cè)截骨：①在行外側(cè)截骨前先完成內(nèi)傾截骨，以保證骨性鼻拱的穩(wěn)定性；②經(jīng)鼻前庭入路，由梨狀孔低位開(kāi)始，沿鼻面溝向上到內(nèi)眥水平，用3 mm寬單側(cè)保護(hù)弧形骨刀連續(xù)截骨；③為彌補(bǔ)高位外側(cè)截骨不充分，換用2 mm截骨刀，再次經(jīng)原切口進(jìn)入行鼻外側(cè)間斷截骨，沿已經(jīng)形成的截骨線溝槽處，向上作間斷點(diǎn)狀截骨，每個(gè)截骨點(diǎn)間隔約1～2 mm；④完成截骨后，手指按壓，形成青枝骨折，使鼻外側(cè)壁塊移動(dòng)到合適位置；⑤術(shù)后48 h鼻腔內(nèi)填充膨脹海綿，1～2周使用鋁塑板固定塑形外鼻，術(shù)后常規(guī)消炎止血，7 d拆線。見(jiàn)圖1。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鼻通氣功能VAS評(píng)分：評(píng)估患者術(shù)前以及術(shù)后3個(gè)月的鼻塞程度。0分表示鼻腔完全通暢，10分表示鼻腔完全阻塞。分值越高表示阻塞越嚴(yán)重。

1.4.2 鼻部外形偏斜值：測(cè)量術(shù)前及術(shù)后第3個(gè)月的鼻部外形偏斜值（測(cè)量外鼻輪廓歪斜的最外側(cè)點(diǎn)到面中線的垂直距離，測(cè)量3次取其平均值）。偏斜值2 mm以?xún)?nèi)為正常；3～5 mm為輕度歪鼻；6～8 mm為中度歪鼻；大于9 mm為重度歪鼻。術(shù)后偏斜值在2 mm以?xún)?nèi)為治愈；術(shù)后偏離程度下降1級(jí)為有效[3-4]。

1.4.3 鼻整形結(jié)果評(píng)估量表：用于評(píng)估患者對(duì)鼻整形手術(shù)的滿意程度，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意，其中≥12分為“正?！?，＜12分為患者對(duì)鼻外觀不滿意[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后鼻通氣VAS分值、鼻外形偏斜值以及ROE分值比較：患者術(shù)后鼻通氣VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低；外鼻測(cè)量偏斜值較術(shù)前減??；ROE滿意度評(píng)分較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，33歲，傾斜型歪鼻畸形，手術(shù)前后見(jiàn)圖2。

2.2.2 病例2：某女，21歲，S型歪鼻畸形，采用開(kāi)放式鼻整形聯(lián)合經(jīng)皮截骨術(shù)矯正，術(shù)后治療效果滿意。見(jiàn)圖3。

3? 討論

歪鼻畸形通常是由于先天性發(fā)育異常、后天性外傷或醫(yī)源性損傷所致。先天性發(fā)育異常所致的歪鼻畸形常伴有面部不對(duì)稱(chēng)或鼻中隔偏曲；后天性外傷或醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的歪鼻畸形則多有手術(shù)及外傷史，常表現(xiàn)為鼻梁歪斜和不規(guī)則的移位、塌陷或是局部凸起。通常臨床上將鼻尖偏離面中軸線2 mm以上的畸形診斷為歪鼻畸形[6]。就形態(tài)而言，歪鼻可簡(jiǎn)單分為傾斜型、C型以及S型三種類(lèi)型。根據(jù)歪曲的解剖學(xué)部位，歪鼻可分為軟骨性歪鼻、骨性歪鼻和混合性歪鼻[7-9]。目前隨著臨床對(duì)歪鼻的認(rèn)識(shí)不斷地加深，現(xiàn)在對(duì)歪鼻的分型已經(jīng)更加地趨于細(xì)化。在術(shù)前應(yīng)對(duì)歪鼻的類(lèi)型進(jìn)行仔細(xì)分析，有的放矢，才能獲得滿意效果[10]。歪鼻畸形的治療應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)原則[11-12]：①充分暴露偏斜部分的結(jié)構(gòu)；②廣泛游離黏軟骨膜附著；③矯正鼻中隔偏曲；④保證鼻中隔的支撐；⑤處理肥大的下鼻甲；⑥精確地截骨。

鼻外側(cè)截骨術(shù)是矯正骨性鼻錐偏斜的必要步驟，其目的在于移動(dòng)骨性鼻錐外側(cè)壁，使其縮窄或擴(kuò)寬。目前鼻外側(cè)截骨術(shù)主要有兩種方式，一種為經(jīng)鼻內(nèi)側(cè)連續(xù)截骨，另一種為經(jīng)皮間斷截骨術(shù)。傳統(tǒng)的鼻外側(cè)截骨術(shù)是通過(guò)鼻前庭入路，沿截骨線骨膜下分離，分離范圍相對(duì)較寬，充分顯露鼻骨和部分上頜骨額突后，再用4 mm寬截骨刀連續(xù)截?cái)嗌项M骨額突，重塑鼻骨性支架。根據(jù)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，上頜骨鼻突在接近鼻骨這一區(qū)域有一個(gè)厚度過(guò)渡帶，在此區(qū)域骨壁厚度小于2.5 mm[13]。由于盲視操作，截骨刀相對(duì)寬大，這種截骨術(shù)損傷鼻腔黏膜風(fēng)險(xiǎn)較大。

近年來(lái)，整形外科醫(yī)生逐漸傾向于使用經(jīng)皮接骨術(shù)來(lái)治療歪鼻矯正，Rohrich RJ等研究截骨方法和鼻內(nèi)損傷的關(guān)系，在新鮮尸體中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮膚入路截骨術(shù)鼻黏膜損傷程度比鼻內(nèi)人路連續(xù)鼻外側(cè)截骨術(shù)輕[14]。經(jīng)皮鼻外側(cè)截骨術(shù)相對(duì)于鼻內(nèi)或口內(nèi)入路而言，優(yōu)勢(shì)在于截骨復(fù)位后穩(wěn)定性更大、減少骨的半脫位、降低氣道損害以及減少死腔[15]。其不足在于鼻外側(cè)皮膚瘢痕的形成，國(guó)外研究報(bào)道表明，盡管發(fā)生率較低，但有3%～6%的較為明顯的瘢痕殘留[16-17]。相比較歐美白種人群而言，亞洲黃種人瘢痕形成后相對(duì)明顯，因此很多醫(yī)生以及患者對(duì)于該手術(shù)方式心存顧慮。此外，對(duì)于骨質(zhì)較厚的患者，在經(jīng)皮截骨術(shù)存在截骨不完全的情況下，容易使鼻外形歪斜復(fù)發(fā)。

本組研究采用改良鼻外側(cè)截骨術(shù)，即經(jīng)鼻先行連續(xù)截骨，再作間斷截骨。優(yōu)勢(shì)在于結(jié)合了兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)且補(bǔ)其不足，具體如下。①無(wú)瘢痕：經(jīng)鼻入路，不會(huì)出現(xiàn)明顯面部手術(shù)瘢痕痕跡，患者接受度高。②截骨刀刀頭寬度窄，降低了鼻黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)：上頜骨額突，自梨狀孔低位沿截骨線向上，沿路骨質(zhì)厚度逐漸增加，靠近鼻骨過(guò)渡區(qū)域最厚處骨壁約2.5 mm，而傳統(tǒng)經(jīng)鼻截骨常使用4 mm截骨刀，因此損傷鼻腔氣道黏膜的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大。③截骨徹底，復(fù)發(fā)率低：對(duì)于一些骨性鼻錐寬大的歪鼻患者，第二步的間斷截骨可有效彌補(bǔ)高位外側(cè)截骨不充分，截骨后操作者可輕壓即可縮窄鼻外側(cè)壁，避免了截骨不徹底造成的骨片回彈所導(dǎo)致的歪鼻復(fù)發(fā)。④截骨復(fù)位后穩(wěn)定性高：使用3 mm骨刀連續(xù)截骨后，在上頜骨額突高位區(qū)域，此處骨質(zhì)較厚，截骨后僅形成溝槽，再行間斷截骨可保留點(diǎn)與點(diǎn)之間的骨質(zhì)，并保護(hù)鼻腔黏膜的完整性，降低了碎骨片移位的可能性，保證了骨性支架的穩(wěn)定性。

綜上所述，本課題組認(rèn)為改良鼻外側(cè)截骨術(shù)治療歪鼻畸形，效果確切，患者滿意度高，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2022-05-24

本文引用格式：楊樹(shù)楷，賀強(qiáng)，袁曉燕.改良鼻外側(cè)截骨術(shù)在歪鼻整形中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（8）：1-3.