王若仙，何斌，王玉環(huán)，劉柯汝，唐雪婷，趙淑華，魏杉杉

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

隨著老齡化程度加深，骨質(zhì)疏松已成為我國嚴(yán)重的社會(huì)問題[1]。骨質(zhì)疏松特征是骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[2]，其導(dǎo)致的骨折具有較高的致死致殘率，不但影響老年人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還會(huì)威脅生命，給個(gè)人和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。個(gè)體感知骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生至關(guān)重要[4]。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知是一個(gè)人對(duì)自身骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生可能性的主觀感知，與客觀估算的骨折風(fēng)險(xiǎn)相比，個(gè)體可能高估或低估其骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差[5]。感知偏差會(huì)影響客體采取正確的預(yù)防行為[6]。目前國內(nèi)外學(xué)者多對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知的影響因素進(jìn)行研究[7-8]，但對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差影響因素研究較少。鑒此，本研究以社區(qū)老年人為研究對(duì)象，分析其骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差的現(xiàn)狀及影響因素，為社區(qū)護(hù)理人員有針對(duì)性的干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2022 年4-6 月，采用分層隨機(jī)抽樣法，在考慮社區(qū)老年人口密度的基礎(chǔ)上，按2020 年新疆維吾爾自治區(qū)的居民年人均可支配收入23 845（元）（來源：《2021 年新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》），將石河子地區(qū)的社區(qū)劃分為高收入（≥2 000 元/人·月）、中等及以下收入（＜2 000 元/人·月）兩層；使用隨機(jī)數(shù)字表法在每層抽取4 個(gè)社區(qū)，最終選取石河子市8 個(gè)社區(qū)（高收入：5 社區(qū)、25 社區(qū)、37 社區(qū)及城南嘉苑社區(qū)；中等及以下收入：南灣新苑社區(qū)、26 社區(qū)、42 社區(qū)和團(tuán)結(jié)路社區(qū)）的老年人為研究對(duì)象。

社區(qū)老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡≥60 歲；（2）在本市居住≥6 個(gè)月；（3）對(duì)本研究知情同意且自愿配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）語言表達(dá)障礙或不能進(jìn)行正常交流者；（2）認(rèn)知和精神障礙者。

采用現(xiàn)況調(diào)查的樣本量估算公式[9]：，設(shè)定α=0.05，則tα=1.96，P＝0.377（根據(jù)《中國老年人骨質(zhì)疏松癥患病率的Meta 分析》，60 歲以上老年人骨質(zhì)疏松患病率為37.7%[10]），Q＝1-P，允許誤差d=0.15 P，計(jì)算得出所需樣本量283 例，考慮10%的無效率，最后確定至少需要樣本312 例。本研究最終納入499名社區(qū)老年人。本研究已獲得石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-003-01）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查問卷：自行編制，包括性別、年齡、文化程度、既往職業(yè)、收入水平、居住情況、有無醫(yī)生義診等。（2）FRAX 骨折危險(xiǎn)因子測評(píng)工具：采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的FRAX 骨折危險(xiǎn)因子測評(píng)系統(tǒng)[11]。具體操作：登錄網(wǎng)站（https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/），在語言欄中選擇“Chinese Simplified”，隨后點(diǎn)擊中文界面的測評(píng)系統(tǒng)，選擇亞洲-中國-中國，出現(xiàn)FRAX 骨折風(fēng)險(xiǎn)測評(píng)系統(tǒng)頁面[12]。在該系統(tǒng)中錄入FRAX 測評(píng)工具中指定的11 個(gè)危險(xiǎn)因子：年齡、性別、體質(zhì)量、身高和7 個(gè)臨床危險(xiǎn)因子（既往骨折史、父母髖部骨折、目前抽煙行為、每日酒精攝取量達(dá)3 個(gè)單位或以上、腎上腺皮質(zhì)激素服用、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥），本次風(fēng)險(xiǎn)測評(píng)無骨密度（BMD）。評(píng)估社區(qū)老年人10 年內(nèi)發(fā)生骨折概率（包括10 年內(nèi)髖部骨折和主要骨質(zhì)疏松性骨折概率）。根據(jù)《骨質(zhì)疏松性骨折二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》[13]：髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%判定為高風(fēng)險(xiǎn)；任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率10%～20%判定為中風(fēng)險(xiǎn)；任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率＜10%判定為低風(fēng)險(xiǎn)。本研究將FRAX 骨折危險(xiǎn)因子測評(píng)工具作為骨質(zhì)疏松性骨折客觀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，高風(fēng)險(xiǎn)賦值為“3”；中風(fēng)險(xiǎn)賦值為“2”；低風(fēng)險(xiǎn)賦值為“1”。（3）自評(píng)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)問卷[14]：據(jù)Likert3 級(jí)評(píng)分法將骨質(zhì)疏松性骨折主觀風(fēng)險(xiǎn)劃分為高、中、低3 個(gè)等級(jí)。高風(fēng)險(xiǎn)賦值為“3”；中風(fēng)險(xiǎn)賦值為“2”；低風(fēng)險(xiǎn)賦值為“1”。本研究將自評(píng)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)作為骨質(zhì)疏松性骨折主觀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。（4）骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差：參照Lee 等推薦的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)感知偏差測量方法[15]。將社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折客觀風(fēng)險(xiǎn)和主觀風(fēng)險(xiǎn)差值作為骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差。差值為0，表示骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知無偏差；差值不為0，表示骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知有偏差，當(dāng)差值＞1 時(shí)為高估骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，＜1 時(shí)為低估骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。（5）骨質(zhì)疏松知識(shí)問卷（Osteoporosis Knowledge Tests，OKT）：由Kim 等編制，陳玉平等修訂成中文版本[16]，用于測定對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)的掌握程度。該問卷共26 個(gè)條目，3 個(gè)維度：骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、鈣知識(shí)。每題答對(duì)為1 分，答錯(cuò)為0 分。得分范圍為0～26 分，總分越高表示骨質(zhì)疏松知識(shí)掌握得越好。本研究中該問卷Cronbach α 系數(shù)為0.804。（6）社區(qū)護(hù)士骨質(zhì)疏松健康教育能力：參照國內(nèi)項(xiàng)少梅等編制的社區(qū)護(hù)士健康教育能力量表[17]，將社區(qū)護(hù)士骨質(zhì)疏松健康教育能力（由社區(qū)老年人評(píng)）分為很差、差、一般、好、很好5 個(gè)等級(jí)。

1.2.2 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 正式調(diào)研前，與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長取得聯(lián)系并征得同意。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，每天隨機(jī)抽查10%的調(diào)查問卷進(jìn)行復(fù)核。雙人錄入數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)校正。本研究最終回收522 份問卷，有效問卷499 份，問卷有效回收率95.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般人口社會(huì)學(xué)資料計(jì)量資料采用±s 表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差為二分類變量，因此，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析法。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差現(xiàn)狀 499 名社區(qū)老年人中，骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知無偏差238 名（47.7%）；骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知有偏差261 名（52.3%）。有偏差中低估其骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)171 名（34.3%），高估其骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)90 名（18.0%）。

2.2 社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差單因素分析 將骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差作為因變量進(jìn)行單因素分析，由于因變量為二分類變量，因此，分析方法采用χ2檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)、老年人與骨質(zhì)疏松相關(guān)的知識(shí)、社區(qū)護(hù)士骨質(zhì)疏松健康教育能力、有無骨科醫(yī)生義診等在骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差單因素分析（n＝499）

2.3 社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差為因變量，采用二元Logistic 回歸法分析社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差影響因素。結(jié)果顯示：年齡、文化程度、老年人與骨質(zhì)疏松相關(guān)的知識(shí)、社區(qū)護(hù)士骨質(zhì)疏松健康教育能力和有無骨科醫(yī)生義診是社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差主要影響因素（P＜0.05），變量賦值見表2，二元Logistic 回歸結(jié)果見表3。

表2 變量賦值

表3 社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差多因素分析（n＝499）

3 討論

3.1 社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差現(xiàn)況 本研究結(jié)果顯示： 社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差可分為有偏差和無偏差。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知有偏差者占52.3%，其中，低估其骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)171 名（34.3%），高估其骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)90 名（18.0%）。美國1 項(xiàng)相關(guān)研究中[18]，低估其骨折風(fēng)險(xiǎn)占14.8%，高估其骨折風(fēng)險(xiǎn)占15.3%。本研究中低估自身骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的比例遠(yuǎn)高于美國的研究，這可能是由于研究對(duì)象的年齡不同。本研究對(duì)象年齡（76.19±8.37）歲，而美國研究對(duì)象年齡（64.2±7.30）歲。年齡越大的老年人更傾向?qū)⒔】蹬c比自己健康更差的同齡人進(jìn)行比較[19]，可能低估自身骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。低估其骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)者可能不采取骨折預(yù)防行為如平衡飲食、適量攝入鈣和維生素D、定期進(jìn)行體育活動(dòng)等，這將增加其骨折風(fēng)險(xiǎn)[20]。高估其骨折風(fēng)險(xiǎn)者可能過量服用鈣和維生素D，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起高鈣血癥，使其肌力下降，導(dǎo)致比預(yù)期更頻繁的跌倒[21]。同時(shí)，高估其骨折風(fēng)險(xiǎn)的人群會(huì)因恐懼跌倒而減少或者不進(jìn)行體育活動(dòng)，這將對(duì)其骨骼健康造成不利影響，并導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低估其骨折風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，及時(shí)告知其骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素并適當(dāng)增加鈣和維生素D 的攝入，對(duì)于高估其骨折風(fēng)險(xiǎn)者告知其過量服用鈣和維生素D 的危害，同時(shí)建議其遵醫(yī)囑服藥，并進(jìn)行合理的體育活動(dòng)，引導(dǎo)這兩類老年人正確感知自身骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而做出正確的骨折預(yù)防行為選擇。

3.2 社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差的影響因素

3.2.1 文化程度和骨質(zhì)疏松知識(shí) 從社區(qū)老年人個(gè)人層面來說，文化程度和骨質(zhì)疏松知識(shí)水平是骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差的重要影響因素。這可能是因?yàn)槲幕潭群椭R(shí)水平更高的社區(qū)老年人通常對(duì)新的健康相關(guān)信息的接受度更高[23]。以本市向陽街道為例，其開設(shè)的老年大學(xué)往往會(huì)吸引文化程度和知識(shí)水平高的老年人，對(duì)于退休的老年人，社區(qū)老年大學(xué)所做的第一件事是教會(huì)其正確使用抖音、微視頻等數(shù)字化工具，鼓勵(lì)老年人主動(dòng)從各種渠道獲取健康信息，因此，其對(duì)自身骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知更準(zhǔn)確。社區(qū)護(hù)理人員也可以將骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)做成簡單的、易于理解的動(dòng)畫類短視頻在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站循環(huán)播放，讓文化程度和知識(shí)水平低的老年人也能獲取骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)，使其能正確認(rèn)識(shí)自身骨骼健康狀況，進(jìn)而采取骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)預(yù)防行為。

3.2.2 社區(qū)護(hù)士骨質(zhì)疏松健康教育能力 從社區(qū)護(hù)士層面來說，社區(qū)護(hù)士骨質(zhì)疏松健康教育能力是社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差的影響因素。以石河子示范性老年友好型社區(qū)5 社區(qū)為例[24]，63.9%老年人認(rèn)為社區(qū)護(hù)士骨質(zhì)疏松健康教育能力更好，這可能是因?yàn)? 社區(qū)60 歲以上老年人口占其社區(qū)總?cè)丝?7.28%，政府高度重視其老年衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，在衛(wèi)生服務(wù)站投入大量人力、物力和財(cái)力。此外，社區(qū)護(hù)士能熟練運(yùn)用數(shù)字媒體傳播骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)，骨質(zhì)疏松健康教育效果較好。因此，居住在5 社區(qū)的老年人對(duì)其骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知更準(zhǔn)確。而團(tuán)結(jié)路社區(qū)作為典型的老舊小區(qū)[24]，73.1%老年人認(rèn)為社區(qū)護(hù)士骨質(zhì)疏松健康教育能力差，這與該社區(qū)配備的護(hù)士整體素質(zhì)不高有關(guān)，這些護(hù)士自身學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)不足，骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)薄弱，骨質(zhì)疏松健康教育效果不佳。在本研究中，社區(qū)護(hù)士骨質(zhì)疏松健康教育能力得分（2.92±1.13）分，遠(yuǎn)低于唐雪婷研究中本地區(qū)基層護(hù)士老年健康教育能力整體得分（3.26±0.70）分[25]。這提示相關(guān)部門在進(jìn)行社區(qū)護(hù)理人員全科培養(yǎng)同時(shí)，應(yīng)豐富其骨質(zhì)疏松?？浦R(shí)儲(chǔ)備，提升骨質(zhì)疏松健康教育能力。

3.2.3 骨科醫(yī)生義診 從醫(yī)生層面來說，骨科醫(yī)生義診是社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差的重要影響因素。在社區(qū)義診中，骨科醫(yī)生會(huì)通過評(píng)估篩查出骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)老年人，建議其去上級(jí)醫(yī)院接受?？茩z查，進(jìn)行骨密度測試[26]，通過這種方式，社區(qū)老年人能更清楚的認(rèn)識(shí)到自身骨骼健康狀況及骨折風(fēng)險(xiǎn)，更有可能采取科學(xué)的骨折預(yù)防行為。在本研究中，未接受骨科醫(yī)生義診的社區(qū)老年人占32.9%，其中，73.2%分布在42 社區(qū)?？赡苁怯捎诖松鐓^(qū)60 歲以上老年人口占比<12%，在醫(yī)療資源有限的情況下，醫(yī)聯(lián)體（指某一區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療資源整合形成的醫(yī)療聯(lián)合組織[27]）往往優(yōu)先考慮老年人口多、有迫切需求的社區(qū)。因此，醫(yī)聯(lián)體要積極發(fā)揮作用，做好醫(yī)生的統(tǒng)籌安排，保證骨科醫(yī)生義診的全面覆蓋。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體要做好醫(yī)院與社區(qū)的對(duì)接工作，既要保證老年人就醫(yī)的可及性，也要保證其回歸社區(qū)后健康管理的有效性。

3.3 本研究局限性 本研究僅在石河子市區(qū)進(jìn)行調(diào)研，收集數(shù)據(jù)范圍較局限，未來相關(guān)研究應(yīng)在不同地區(qū)開展。同時(shí)，本研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，未縱向追蹤社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差情況，未來可進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究探索骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差的相關(guān)因素，為今后開展骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)感知偏差干預(yù)研究提供更多依據(jù)。