程 攀，黃繼勛，薛 婷，劉 銀，趙廣玉**

靖江市人民醫(yī)院 1藥事管理科；2院部，泰州 214500

近年來，風(fēng)濕免疫疾病的患病率呈上升趨勢[1]，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）較為常見，其致殘及功能受限發(fā)生率高，且隨著病程延長逐步升高[2]。研究顯示[3，4]，風(fēng)濕免疫疾病患者依從性差、復(fù)發(fā)率高等相關(guān)問題突出，需要為該類患者建立藥物治療管理服務(wù)模式，并探討如何保障合理用藥，以延緩疾病進(jìn)展，減少患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)藥聯(lián)合門診通過?？漆t(yī)師和藥學(xué)部資深臨床藥師聯(lián)合坐診的形式，為患者提供“醫(yī)藥一體化”的一站式門診服務(wù)。本院開設(shè)基于醫(yī)藥聯(lián)合協(xié)作模式的風(fēng)濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診（以下簡稱醫(yī)藥聯(lián)合門診），在藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容方面，由用藥教育、用藥咨詢向藥物治療評估側(cè)重。本文以RA 為例探討臨床藥師在疾病控制、用藥相關(guān)問題等方面的實(shí)踐情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 風(fēng)濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診的建立

1.1 資源與配置

1.1.1 軟硬件設(shè)施 醫(yī)藥聯(lián)合門診設(shè)置獨(dú)立診間，診間內(nèi)配置電腦、電話、打印機(jī)、指脈氧儀、血壓計(jì)、藥學(xué)服務(wù)工具書、常用藥物裝置教學(xué)模具、診療相關(guān)軟件等，制作科普宣傳資料、用藥科普影像視頻，幫助患者正確使用藥物。此外本院藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室還配備了血藥濃度檢測儀器，以供甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測。

1.1.2 規(guī)章制度 將醫(yī)藥聯(lián)合門診納入門診統(tǒng)一管理，25 元/例次，收入由醫(yī)院統(tǒng)一分配。同時建立《風(fēng)濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》《風(fēng)濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診工作制度》《風(fēng)濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診服務(wù)規(guī)范》《臨床藥師管理制度》等規(guī)章制度。

1.1.3 人員資質(zhì) 藥學(xué)部門對從事醫(yī)藥聯(lián)合門診服務(wù)的藥師進(jìn)行資格審核，由本機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門進(jìn)行備案管理。出診藥師應(yīng)滿足以下條件之一：①具有主管藥師及以上任職資格，取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書，并從事臨床藥學(xué)工作3 年及以上；②具有副主任藥師及以上任職資格，從事臨床藥學(xué)工作2 年及以上。本院定期組織出診藥師參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，考核合格后方可出診。

1.2 服務(wù)模式及流程

由醫(yī)師和符合上述人員資質(zhì)的臨床藥師共同出診。醫(yī)師對患者進(jìn)行臨床診療，臨床藥師著重了解患者的用藥信息，為其提供個體化藥學(xué)服務(wù)。具體流程見圖1。

圖1 風(fēng)濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診工作流程

1.2.1 患者信息收集 為每例患者建立專門的管理信息表，內(nèi)容涵蓋個人基本信息、疾病信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、既往用藥方案、用藥方案調(diào)整記錄。此外，患者每次就診時需在臨床藥師協(xié)助下完成評估量表評分，包括用藥依從性Morisky 量表[5]、中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者報(bào)告的疾病活動指數(shù)量表（Chinese patient-reported activity index with rheumatoid arthritis，CPRI-RA）[6]、藥物治療相關(guān)問題（medication related problems，MRPs）[7]等，以保證能對患者疾病控制情況及用藥情況進(jìn)行客觀評估。

1.2.2 藥物治療評估 將藥物治療問題按照五大類別進(jìn)行分類[8]：適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性、經(jīng)濟(jì)性。結(jié)合患者病史、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及各評估量表評分，臨床藥師按類別匯總患者的藥物治療相關(guān)問題，并針對藥物相關(guān)問題的類型及發(fā)生原因，制訂干預(yù)措施計(jì)劃。

1.2.3 用藥建議 臨床藥師提出建議，包括生活方式管理、更改治療方案（如增減藥物、更換藥物、改變藥物用法等）、安全與療效指標(biāo)監(jiān)測（如甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測）、轉(zhuǎn)診等；并將用藥建議與醫(yī)生溝通討論，最終確定患者的個體化給藥方案。

1.2.4 用藥教育 向患者提供個人用藥指導(dǎo)單，詳細(xì)標(biāo)明藥物治療方案、藥品用法用量及注意事項(xiàng)等。臨床藥師對患者所用藥物的適應(yīng)證、用法用量、用藥時間、用藥療程、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)及生活方式調(diào)整等進(jìn)行指導(dǎo)。藥師可通過詢問或請其復(fù)述等方式，確認(rèn)患者或其監(jiān)護(hù)人已理解相關(guān)內(nèi)容，并接受所提建議。

1.2.5 隨訪記錄與在線答疑 為患者制定隨訪計(jì)劃，隨訪內(nèi)容包括但不限于藥物治療效果評價、是否出現(xiàn)新的藥物治療問題、用法用量是否正確、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)、用藥依從性是否良好、跟蹤檢查結(jié)果、預(yù)約復(fù)診等。藥師可通過電話或微信公眾號在線答疑，及時進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

2 門診數(shù)據(jù)分析

2.1 數(shù)據(jù)來源與提取

對2021 年1 月～6 月到本院醫(yī)藥聯(lián)合門診就診的RA 患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為RA；無認(rèn)知障礙，可與接診藥師切題交流；了解本研究內(nèi)容，自愿接受隨訪，本人或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受定期隨訪，合并精神疾病等及資料不全的患者。

2.2 方法

風(fēng)濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診坐診醫(yī)師、臨床藥師參照“1.2”項(xiàng)下建立的服務(wù)模式及流程為納入患者提供服務(wù)。所有患者均隨訪1 個月。

2.3 觀察指標(biāo)

對患者的年齡、性別、病程及RA 患者用藥品種分布情況進(jìn)行分析。以患者首次就診于醫(yī)藥聯(lián)合門診時的用藥依從性、疾病活動度指數(shù)評分、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）指標(biāo)值設(shè)為基線，隨訪1 個月后再次評估患者的相關(guān)指標(biāo)，觀察指標(biāo)變化情況。藥物治療相關(guān)問題主要分析RA 患者的MRPs 現(xiàn)狀、藥師干預(yù)措施以及MRPs 的解決情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

利用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多組之間兩兩相比采用LSD-t 檢驗(yàn)。患者甲氨蝶呤血藥濃度與疾病活動度指數(shù)的相關(guān)性采用線性回歸分析，根據(jù)相關(guān)系數(shù)（r）值判斷相關(guān)性，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 門診接診概況

2021 年1 月～2021 年6 月，本院醫(yī)藥聯(lián)合門診共接診1260 例患者，計(jì)3141 例次，由于每周二、四開診，故就診日平均接診數(shù)為61.59 例次。其中診斷為RA 的患者計(jì)344 例，最終納入本研究患者共115例，年齡23～85 歲，平均（57.84±12.04）歲；平均病程（8.20±7.88）年，其他情況見表1。

表1 患者基本信息

3.2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者用藥品種分布

115 例患者合并使用傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（conventional synthetic diease-modifying anti rheumatic drugs，csDMARDS），用藥前四位依次是艾拉莫德（79 例，68.70%）、硫酸羥氯喹（76 例，66.09%）、甲氨蝶呤（72 例，62.61%）、口服激素（38例，33.04%）。

3.3 藥物治療相關(guān)問題及處理情況

臨床藥師在與患者溝通過程中梳理患者的MRPs，并填寫MRPs 表格。在115 例患者中共發(fā)現(xiàn)識別205 例次藥物治療相關(guān)問題，適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性、經(jīng)濟(jì)性5 個方面的MRPs 分別占5.94%、41.09%、39.60%、13.37%、1.49%。針對MRPs的類型及問題點(diǎn)，臨床藥師制訂205 條改善措施和建議，共190 條被采納（總體接受率為92.68%），其中涉及醫(yī)師層面171 條（接受率為92.98%）、患者層面104 條（接受率為97.12%）。見表2。

表2 藥物治療相關(guān)問題和處理情況

3.4 患者用藥依從性及疾病相關(guān)指標(biāo)變化情況

醫(yī)師與臨床藥師在醫(yī)藥聯(lián)合門診中共同為患者提供診療服務(wù)，隨訪1 個月后再次評估患者用藥依從性和疾病相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果表明與基線值相比，隨訪1 個月后患者的用藥依從性、疾病活動度指數(shù)評分、血沉和C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)變化均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見表3。

表3 患者用藥依從性及疾病相關(guān)指標(biāo)變化情況（±s）（n=115）

表3 患者用藥依從性及疾病相關(guān)指標(biāo)變化情況（±s）（n=115）

3.5 患者甲氨蝶呤血藥濃度與疾病活動度的相關(guān)性

臨床藥師對本研究中44 例次患者的甲氨蝶呤血藥濃度進(jìn)行回顧性分析，其中14 例樣本因濃度低于儀器的最低檢測限，未能檢測出精確結(jié)果，共30例患者檢測出甲氨蝶呤血藥濃度值，與疾病活動度指數(shù)進(jìn)行線性回歸，結(jié)果呈負(fù)相關(guān)（r=-0.585，P ＜0.001）。見圖2。

圖2 甲氨蝶呤血藥濃度與疾病活動度的相關(guān)性

4 討論

我院在借鑒國內(nèi)外藥師參與藥學(xué)門診進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院特色開設(shè)風(fēng)濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診。臨床藥師在參與聯(lián)合門診過程中，拓寬藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，不僅包括收集患者信息、提供用藥咨詢、開展用藥教育，還進(jìn)行更深層次的治療藥物監(jiān)測、藥物治療方案評估和用藥調(diào)整建議。醫(yī)師將藥師提出的建議作為臨床用藥的有益參考，結(jié)合疾病診斷確定最終藥物治療方案。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后RA 患者的用藥依從性、疾病活動度指數(shù)及ESR 和CRP 指標(biāo)等均有明顯改善。

甲氨蝶呤是治療RA 的基石藥物，但會有惡心嘔吐、口腔潰瘍和肝功能損傷等不良反應(yīng)[12]。臨床藥師針對擅自停藥、加量或疑似出現(xiàn)不良反應(yīng)的RA患者，建議進(jìn)行甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測，并根據(jù)檢測結(jié)果提出改善措施。本研究中，30 例樣本血藥濃度結(jié)果與疾病活動度指數(shù)呈負(fù)相關(guān)性。后續(xù)將設(shè)計(jì)大樣本量及多中心的研究，以期獲得甲氨蝶呤的有效血藥濃度范圍，用于指導(dǎo)臨床。

醫(yī)藥聯(lián)合門診開展過程中，有幾方面仍有待改善：①加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，減少藥物治療相關(guān)問題。本研究中對115 例RA 患者進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)平均每位患者存在1.78 個藥物治療相關(guān)問題，其中最突出的問題是藥物不良反應(yīng)（71/205，34.63%），可能與長期治療中多使用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑，從而致不良反應(yīng)發(fā)生率較高有關(guān)[13]。②提高就診人次和復(fù)診率。在臨床藥師對患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者就診于普通內(nèi)科門診而非醫(yī)藥聯(lián)合門診。風(fēng)濕免疫疾病藥物治療通常需要定期監(jiān)測血常規(guī)、影像學(xué)檢查、肝腎功能等，并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整治療方案?；颊咄ǔψ陨砑膊『椭委熣J(rèn)識不足，需要臨床藥師加強(qiáng)督促復(fù)診隨訪手段，鼓勵患者主動聯(lián)系風(fēng)濕免疫科醫(yī)生或臨床藥師并保持治療的連貫性。③加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高臨床藥師工作效率。門診時間有限，臨床藥師在較短的服務(wù)時長內(nèi)難以為每一位患者提供系統(tǒng)全面的藥學(xué)服務(wù)，可根據(jù)門診藥師的實(shí)際工作需求，引入合理的用藥分析引擎，幫助藥師一鍵讀取藥品是否合理的分析結(jié)果，引進(jìn)患者監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，提高用藥教育及監(jiān)督跟蹤的便捷性、實(shí)時性和普適性[14]。

綜上所述，通過開展風(fēng)濕免疫醫(yī)藥聯(lián)合門診，可提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，對今后建立其他專病的醫(yī)藥聯(lián)合門診有一定借鑒意義。