宋雪君

（福建省婦幼保健院計算機中心，福州 350001）

0 引言

電子病歷（electronic medical record, EMR），是以系統(tǒng)化的方式收集患者的健康信息并以電子化的方式進(jìn)行存儲的醫(yī)療記錄系統(tǒng)［1?2］。電子病歷包括患者的醫(yī)療史、過敏史、免疫狀況、檢驗檢查報告、放射圖像、生命體征等信息，這些信息可以在不同的醫(yī)療環(huán)境被共享［3］。本文就電子病歷在醫(yī)療質(zhì)量控制管理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，并結(jié)合現(xiàn)階段電子病歷發(fā)展所遇到的問題，分析了電子病歷未來的研究方向。

1 電子病歷

1.1 電子病歷概要

電子病歷將傳統(tǒng)的手寫紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)換成電子化模板，醫(yī)護(hù)人員使用統(tǒng)一格式的模板書寫病歷，使得病歷書寫規(guī)范化，同時提高了病歷書寫效率，降低了紙質(zhì)病歷丟失風(fēng)險以及醫(yī)護(hù)人員在多次轉(zhuǎn)抄的工作中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)差錯，保證了病歷的統(tǒng)一性、完整性。此外，電子病歷通過接口與信息系統(tǒng)中的HIS 系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)、RIS/PACS 等系統(tǒng)進(jìn)行通信與數(shù)據(jù)傳輸，獲得病人的醫(yī)囑信息、費用信息、檢驗檢查信息，從而形成一份能夠完整地記錄患者在醫(yī)院就診全過程的電子化文書，以便醫(yī)護(hù)人員查閱、分析、管理。

1.2 電子病歷的結(jié)構(gòu)化

在非結(jié)構(gòu)化的電子病歷中，病歷文書以文本的方式存儲在數(shù)據(jù)庫中，這種存儲方式無法將病歷中的相關(guān)信息元素提取出來做進(jìn)一步的統(tǒng)計分析；而在結(jié)構(gòu)化的電子病歷中文本病歷被拆分成一個個信息節(jié)點并存儲，這就將文本形式的病歷數(shù)據(jù)變成可以用于查詢、統(tǒng)計、分析的結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)。在結(jié)構(gòu)化病歷的基礎(chǔ)上引進(jìn)智能診療分析決策知識庫，信息系統(tǒng)就能給出初步的診斷和治療方案供醫(yī)務(wù)人員選擇，減少漏診和誤診的情況出現(xiàn)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。本文對電子病歷的研究均是建立在結(jié)構(gòu)化的基礎(chǔ)之上。

2 電子病歷在醫(yī)療質(zhì)控管理中的作用

2.1 病歷質(zhì)控管理

電子病歷記錄了患者在醫(yī)院治療的全過程，質(zhì)控人員可以很方便地查詢、調(diào)閱病歷，對病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，節(jié)省了大量查閱紙質(zhì)病歷的時間。在電子病歷中設(shè)置病歷時限，質(zhì)控人員可以很容易發(fā)現(xiàn)超時未完成的病歷，及時督促醫(yī)生書寫病歷。電子病歷中保留了病歷修改的所有痕跡，防止病歷被篡改，保證了病歷的完整性，在重要的病歷模板中設(shè)置修改權(quán)限，上級醫(yī)生修改完之后下級醫(yī)生不能再修改，保證了病歷的安全性。系統(tǒng)自動提交應(yīng)歸檔的病歷，由質(zhì)控人員管理超時未完成的病歷回退申請，防止醫(yī)護(hù)人員修改已歸檔的病歷。電子病歷系統(tǒng)使醫(yī)護(hù)人員書寫病歷規(guī)范化，提高了病歷書寫質(zhì)量。

2.2 護(hù)理質(zhì)控管理

電子病歷系統(tǒng)從護(hù)士填寫的護(hù)理記錄單、體溫單、護(hù)理評估單等病歷文書中提取出關(guān)鍵信息并進(jìn)行統(tǒng)計分析得出護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，這些指標(biāo)能直觀地反映出危重患者在醫(yī)院治療過程中的護(hù)理情況，方便質(zhì)控人員監(jiān)督管理。例如，根據(jù)診斷從護(hù)理記錄中獲取呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)及患者使用呼吸機總床日數(shù)，可得出呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率；根據(jù)護(hù)理病歷篩查使用血管導(dǎo)管患者中血性感染發(fā)生人數(shù)并計算同期全院患者使用血管導(dǎo)管的總床日數(shù)，可以得出導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。質(zhì)控人員利用這些質(zhì)量指標(biāo)制定監(jiān)測表，可以對危重患者的不良事件進(jìn)行重點監(jiān)測，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3 病案質(zhì)控管理

病案人員通過電子病歷系統(tǒng)完成診斷編碼，病案首頁數(shù)據(jù)校對、病歷歸檔管理、病歷借閱管理等工作，并從結(jié)構(gòu)化的病歷中提取信息計算出各項病案質(zhì)控指標(biāo)如：手術(shù)前后診斷符合率、入與出院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、手術(shù)二期縫合率等，這些指標(biāo)有助于管理人員監(jiān)測臨床醫(yī)療質(zhì)量情況。此外，電子病歷系統(tǒng)能夠自動、及時、完整、持續(xù)、無人為干預(yù)地與衛(wèi)生部醫(yī)管司的醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)（hospital quality moni?toring system, HQMS）進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，上報病案數(shù)據(jù)，增強上報數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性、可塑性，減輕醫(yī)院手工報送病案數(shù)據(jù)的工作負(fù)擔(dān)。

2.4 院感質(zhì)控管理

院感即醫(yī)院感染，是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，為了保證醫(yī)務(wù)人員和患者在醫(yī)療過程中不發(fā)生醫(yī)源性感染，必須對醫(yī)療的全過程進(jìn)行院感監(jiān)控，使用電子病歷能有效提高院感的質(zhì)控效率。在電子病歷中設(shè)置院感質(zhì)控參數(shù)后，電子病歷系統(tǒng)能在病床文檔、護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄中自動提取出與院感相關(guān)的信息，例如入院48小時后血象高、腹瀉、腹痛、體溫高于38℃的病人，手術(shù)48 小時后仍使用抗生素的病人，并警示 “院感”，以防止臨床醫(yī)生漏報。院感質(zhì)控人員通過查閱病人的電子病歷，及時發(fā)現(xiàn)院感，防止院感漏診、漏報及暴發(fā)流行。

3 基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)控管理應(yīng)用實例

電子病歷提供完整的、結(jié)構(gòu)化的、可挖掘的患者健康信息。以電子病歷為基礎(chǔ)建立醫(yī)療過程控制平臺，可對患者的治療過程進(jìn)行全方位監(jiān)測，危急值提醒與醫(yī)療安全示警，能使醫(yī)護(hù)人員盡早發(fā)現(xiàn)問題及時整改，從而提高醫(yī)療管理水平。本文以兩個實際項目為例介紹電子病歷在醫(yī)療質(zhì)控管理方面的作用。

3.1 早產(chǎn)（兒）干預(yù)研究

早產(chǎn)（兒）干預(yù)研究項目利用電子病歷作為載體加強產(chǎn)科、新生兒科、兒童保健科的合作，改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。電子病歷的作用主要包括四個方面：①產(chǎn)前管理：從門診電子病歷中提取出早產(chǎn)高危因素供產(chǎn)科醫(yī)生評估母嬰風(fēng)險，確定產(chǎn)時處理和分娩方式；②產(chǎn)時管理：從住院病歷中提取分娩信息，識別胎兒窘迫，由醫(yī)生評估新生兒是否遷往新生兒科；③新生兒住院管理：在新生兒病歷中記錄生命體征、喂養(yǎng)及二便情況、黃疸監(jiān)測情況、醫(yī)生通過這些信息對早產(chǎn)兒疾病進(jìn)行識別；④兒童保健管理：電子病歷提供早產(chǎn)兒保健相關(guān)信息供醫(yī)生進(jìn)行隨訪。

3.2 嬰幼兒喘息病監(jiān)測和預(yù)警研究

近幾年國內(nèi)的研究表明嬰幼兒喘息與母親孕期因素、分娩方式、飲食結(jié)構(gòu)等都有關(guān)聯(lián)，而傳統(tǒng)的問卷法調(diào)查方式易受主觀影響，且各項研究區(qū)域局限，缺乏大數(shù)據(jù)分析，導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏代表性。嬰幼兒喘息病監(jiān)測和預(yù)警研究項目以區(qū)域嬰幼兒喘息疾病為案例，從海量的病歷中提取出結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)建立嬰幼兒健康數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)學(xué)建模、數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析設(shè)計出一套智能化嬰幼兒健康管理與監(jiān)測模式，識別高危人群，從而可在臨床早期進(jìn)行干預(yù)、預(yù)防，從源頭上盡量避免出現(xiàn)喘息反復(fù)發(fā)作，有利于患兒的預(yù)后，臨床意義重大。

4 電子病歷未來的研究方向

4.1 AI質(zhì)控

通過人工智能算法對病歷進(jìn)行自動審核，包括但不限于邏輯質(zhì)控、跨文本語義分析、多報告對應(yīng)分析、危急值提醒等。通過智能算法對病歷中明顯的邏輯錯誤進(jìn)行提示，將病歷前后文進(jìn)行關(guān)聯(lián)自動篩查錯誤，將病歷中的內(nèi)容與檢查單進(jìn)行對比自動指出錯誤，對病歷中可能出現(xiàn)的危急值項目自動提醒。AI 質(zhì)控采用可追溯的病歷整改反饋機制，即系統(tǒng)自動檢索病歷查找漏洞，自動發(fā)送整改通知給臨床醫(yī)生，通過前后文對比自動審核，最后通過可量化的事后考核機制進(jìn)行自動評分。采用AI 質(zhì)控方法能大幅度減低人工質(zhì)控的時間，提高病歷質(zhì)控的效率，降低差錯。

4.2 區(qū)域醫(yī)療共享

在現(xiàn)實生活中同一個患者往往會在多家醫(yī)院之間進(jìn)行轉(zhuǎn)診，這時候就需要將患者的就診信息在各家醫(yī)院之間進(jìn)行共享。然而不同的軟件公司開發(fā)的電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不一致，導(dǎo)致各醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)共享程度低，這就需要制定一個統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)來實現(xiàn)電子病歷在各家醫(yī)院之間的傳輸。HL7（Health Level 7）衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)，作為標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生信息傳輸協(xié)議，匯集了不同產(chǎn)商的應(yīng)用軟件之間的接口標(biāo)準(zhǔn)，便于在各家醫(yī)院之間進(jìn)行電子病歷數(shù)據(jù)交互［4］。HL7提高了電子病歷在各醫(yī)院的信息系統(tǒng)之間的共享程度，能有效提高醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量，是未來電子病歷發(fā)展的重要研究領(lǐng)域。

5 結(jié)語

電子病歷系統(tǒng)以電子化的方式記錄患者的健康信息并進(jìn)行傳輸和共享，為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實時的病人信息訪問，為臨床質(zhì)控管理提供支持，能有效降低醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質(zhì)量，是臨床信息系統(tǒng)的核心，是醫(yī)院信息管理的主要內(nèi)容，為醫(yī)院 “以病人為中心” 的管理需求提供支持。