羅爾敏 朱飛 易飛

[摘要]?目的?探討顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞患者多學(xué)科診療（multi-disciplinary?treatment，MDT）與基礎(chǔ)藥物治療的臨床效果。方法?選取2019年1月至2021年7月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院治療的80例顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組采用基礎(chǔ)藥物治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用MDT評估后血管內(nèi)介入治療。比較觀察組治療前后病變動脈狹窄程度及兩組的預(yù)后、卒中復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。結(jié)果?治療后90d觀察組的病變動脈狹窄程度為（13.98±2.11）%，低于治療前的（81.98±5.02）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后90d、180d、1年時，觀察組的改良Rankin量表（modified?Rankin?scale，MRS）評分為（1.79±0.50）分、（1.62±0.42）分、（1.48±0.53）分，均低于對照組的（2.04±0.46）分、（2.14±0.51）分、（2.21±0.57）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組卒中復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?MDT介入治療顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞可擴(kuò)張狹窄血管，降低病變動脈狹窄程度，改善患者預(yù)后，且卒中復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用安全性高。

[關(guān)鍵詞]?顱內(nèi)動脈重度狹窄及閉塞；多學(xué)科診療；血管內(nèi)介入治療；藥物治療；動脈狹窄程度

[中圖分類號]?R743??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.006

Clinical?comparison?of?MDT?interventional?therapy?and?basic?drug?therapy?in?patients?with?severe?intracranial?stenosis?and?occlusion

LUO?Ermin，?ZHU?Fei，?YI?Fei

Department?of?Neurology，?Pingxiang?peoples?Hospital，?Pingxiang?337000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?clinical?efficacy?of?multi-disciplinary?treatment?（MDT）?intervention?therapy?and?basic?drug?therapy?in?patients?with?severe?intracranial?vascular?stenosis?and?occlusion.?Methods?Totally?80?patients?with?severe?intracranial?vascular?stenosis?and?occlusion?who?were?treated?in?Pingxiang?Peoples?Hospital?from?January?2019?to?July?2021?were?selected?and?divided?into?control?group?and?observation?group?according?to?random?number?table，?40?patients?in?each?group.?The?control?group?received?basic?drug?therapy，?while?the?observation?group?received?intravascular?intervention?therapy?after?MDT?evaluation?on?the?basis?of?the?control?group.?Compare?the?degree?of?arterial?stenosis?before?and?after?treatment?in?the?observation?group，?as?well?as?the?prognosis，?stroke?recurrence?rate，?and?adverse?reactions?between?the?two?groups.?Results?At?90?days?after?treatment，?the?degree?of?arterial?stenosis?in?the?observation?group?was?（13.98±2.11）%，?lower?than?（81.98±5.02）%?before?treatment，?with?a?statistically?significant?difference?（P<0.05）;?At?90?days，?180?days，?and?1?year?after?treatment，?the?modified?Rankin?scale?（MRS）?scores?of?the?observation?group?were?（1.79±0.50），?（1.62±0.42），?and?（1.48±0.53），?all?lower?than?those?of?the?control?group?（2.04±0.46），?（2.14±0.51），?and?（2.21±0.57），?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）;?The?recurrence?rate?of?stroke?in?the?observation?group?was?lower?than?that?in?the?control?group，?but?there?was?no?statistically?significant?difference?between?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?MDT?intervention?therapy?for?severe?intracranial?vascular?stenosis?and?occlusion?can?dilate?the?narrowed?vessels，?reduce?the?degree?of?arterial?stenosis，?improve?patient?prognosis，?and?have?a?low?recurrence?rate?of?stroke，?with?high?clinical?application?safety.

[Key?words]?Severe?stenosis?and?occlusion?of?intracranial?arteries;?Multi-disciplinary?treatment;?Intravascular?intervention?therapy;?Drug?therapy;?Degree?of?arterial?stenosis

顱內(nèi)動脈硬化性狹窄是誘發(fā)缺血性腦卒中的重要原因，顱內(nèi)血管狹窄可造成血流緩慢，罪犯血管支配區(qū)腦組織血液供應(yīng)減少，造成腦組織缺血、缺氧和壞死。目前針對顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞的治療方法有藥物治療及介入手術(shù)治療兩種。藥物治療能抑制不穩(wěn)定斑塊的破裂，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管內(nèi)血栓形成，但單純藥物治療難以消除顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞，防止卒中復(fù)發(fā)效果不佳[1-2]。近年來隨著導(dǎo)管介入及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)支架置入治療獲得快速發(fā)展。但支架置入治療后有血流高灌注綜合征、血管破裂等并發(fā)癥[3]。故目前臨床上針對顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞患者的治療決策選擇存在較大爭議。鑒于此，本研究探討顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞患者在多學(xué)科診療（multi-disciplinary?treatment，MDT）評估后采用血管內(nèi)介入治療與基礎(chǔ)藥物治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年1月至2021年7月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院治療的80例顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。觀察組：男33例，女7例；年齡41～81歲，平均年齡（63.28±4.62）歲；病變血管狹窄程度70%～99%，平均病變血管狹窄程度（81.98±5.02）%。對照組：男28例，女12例；年齡45～80歲，平均年齡（62.82±5.06）歲；病變血管狹窄程度70%～98%，平均病變血管狹窄程度（82.24±4.39）%。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批號：SW-2021R059-HS02）。

1.2??入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1??納入標(biāo)準(zhǔn)??①簽署知情同意書；②均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital?subtraction?angiography，DSA）檢查證實(shí)存在顱內(nèi)大動脈血管重度狹窄或閉塞；③病變血管狹窄程度≥70%；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分0～9分；⑤改良Rankin量表（modified?Rankin?scale，MRS）評分≤3分；⑥入組前15～90d有與狹窄血管相關(guān)的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。

1.2.2??排除標(biāo)準(zhǔn)??①合并心臟瓣膜病、心房纖顫?。虎诤喜B內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤或動脈畸形；③近30d有外傷手術(shù)史；④對對比劑及阿司匹林、氯吡格雷過敏；⑤存在心、肝、腎臟衰竭；⑥合并血液系統(tǒng)疾病。

1.3??治療方法

對照組采用基礎(chǔ)藥物治療：阿司匹林腸溶片[批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20160685，生產(chǎn)單位：Bayer?Health?Care?Manufacturing?S.r.l.，規(guī)格：100mg×30片]?100mg及氯吡格雷[批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080268，生產(chǎn)單位：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規(guī)格：75mg]?75mg，均晚1次雙重抗血小板治療，同時控制高危因素：控制血壓140/90mmHg、BMI<25kg/m2或下降10%、糖化血紅蛋白<7%、空腹血糖4.4～7.0mmol/L、餐后血糖<10.0mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇>2.59mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇<1.81mmol/L。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用MDT評估后血管內(nèi)介入治療，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科、血管介入科、心血管科、康復(fù)科等，甚至遠(yuǎn)程醫(yī)療會診模式，評估患者的診斷、血管狹窄程度、治療方案、核心梗死體積、缺血半暗帶、腦側(cè)支循環(huán)及預(yù)后等，并評估血管內(nèi)介入治療圍手術(shù)期各危險因素，血管內(nèi)介入治療步驟：①麻醉及體位：患者采用全身麻醉或局部麻醉，取仰臥位；②穿刺置管及評估動脈狹窄程度：于右側(cè)股動脈穿刺置管，全身肝素化抗凝，對血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行確認(rèn)，并評估動脈狹窄程度；③球囊擴(kuò)張、支架介入治療：將微導(dǎo)管內(nèi)襯微導(dǎo)絲緩慢通過血管狹窄處，并送至血管遠(yuǎn)端，微導(dǎo)絲固定后，將微導(dǎo)管取出，將Gateway球囊沿微導(dǎo)絲送至狹窄段擴(kuò)張，交換導(dǎo)絲，放置微導(dǎo)管，送入支架，置入成功后，對患者靶血管狹窄情況進(jìn)行再次評估。

1.4??評價指標(biāo)

①觀察組病變動脈狹窄程度：分別于治療前、治療后采用DSA檢查，測定觀察組的病變動脈狹窄程度，狹窄率=（1–d/D）×100%，d為狹窄程度最嚴(yán)重處直徑，D為狹窄近端正常血管直徑。②預(yù)后：分別于治療90d、180d及1年時采用MRS評分評估兩組患者：活動不受限，癥狀改善明顯為0分；日常生活可自理，無明顯殘疾為1分；生活可自理，但存在輕微殘疾為2分；可行走，但日常生活無法自理，中度殘疾為3分；生活無法自理，重度殘疾為4分；臥床不起，大小便失禁為5分；死亡為6分。③術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計卒中復(fù)發(fā)率。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計介入治療后不良反應(yīng)（支架置入后再狹窄、缺血性卒中及血腫等）及抗血小板藥物不良反應(yīng)。

1.5??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??病變動脈狹窄程度

觀察組治療前、治療后病變動脈狹窄程度分別為（81.98±5.02）%、（13.98±2.11）%；治療后觀察組的病變動脈狹窄程度低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=78.978，P<0.001）。

2.2??MRS評分

治療后90d、180d、1年時，觀察組的MRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.3??卒中復(fù)發(fā)率與不良反應(yīng)

觀察組卒中復(fù)發(fā)率（0）低于對照組（12.50%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.413，P=0.065）。

觀察組治療后出現(xiàn)一過性頸動脈竇反射2例，穿刺點(diǎn)血腫1例，未發(fā)生血流高灌注綜合征、腦卒中及腦血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥；對照組患者均耐受抗血小板聚集藥物等治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害及出血傾向。

3??討論

目前藥物治療及介入治療是顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞患者的主要治療方法，藥物治療強(qiáng)調(diào)足量、及時進(jìn)行抗血小板聚集治療，他汀類藥物治療穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，并針對高脂血癥、糖尿病及高血壓為主的藥物治療[4]。藥物治療臨床應(yīng)用簡便快捷，是顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞患者的基礎(chǔ)治療，但針對少數(shù)顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞患者，采用藥物治療僅能控制血栓再形成與梗死病情進(jìn)展，無法改善動脈狹窄程度[5]。

近年來血管內(nèi)支架置入術(shù)已成為治療顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞的常用血管內(nèi)介入治療方法，置入支架能夠?qū)ΚM窄血管進(jìn)行快速擴(kuò)張，開通罪犯血管血流，改善腦組織血供[6]。但支架置入術(shù)后仍面臨血管破裂所致的顱內(nèi)致死性出血、高灌注綜合征及支架置入再狹窄等問題[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組病變動脈狹窄程度低于治療前；治療后90d、180d、1年時觀察組的MRS評分均低于對照組；提示在MDT評估后采用血管介入治療與基礎(chǔ)藥物聯(lián)合治療效果確切，有利于降低病變動脈狹窄程度，改善患者預(yù)后，且卒中復(fù)發(fā)率低，介入治療后不良反應(yīng)少。常嶸等[8]研究顯示，針對老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動脈狹窄患者，采用血管內(nèi)介入效果優(yōu)于單純藥物治療，有利于改善患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，與本研究結(jié)果相似。基礎(chǔ)藥物治療臨床操作簡便，能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制不穩(wěn)定斑塊的破裂，減少血管內(nèi)血栓形成，但針對顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞，基礎(chǔ)藥物治療在改善血管狹窄方面作用一般，患者病情仍會持續(xù)進(jìn)展[9]。血管內(nèi)支架置入治療能夠快速擴(kuò)張狹窄血管，開通阻塞血流，重建血管，可控制患者病情進(jìn)展，降低致殘、致死風(fēng)險，降低遠(yuǎn)期卒中復(fù)發(fā)率[10]。MDT屬于一種新型診療模式，其優(yōu)勢在于整合優(yōu)勢醫(yī)療資源，將多個科室的醫(yī)生聯(lián)合起來，進(jìn)行精細(xì)化診療，進(jìn)而為患者制定更有針對性的治療方案[11]。在亞裔人群中，顱內(nèi)動脈硬化性狹窄甚至閉塞患者的卒中風(fēng)險、復(fù)發(fā)風(fēng)險及死亡率較高，是缺血性腦卒中發(fā)生的重要因素[12]。MDT通過分析患者不同狹窄程度、不同狹窄部位及不同病理發(fā)生機(jī)制可對遠(yuǎn)期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行評估，同時通過評估病變血管部位、形態(tài)、長度及遠(yuǎn)端血管床解剖，明確低灌注、側(cè)支循環(huán)失代償，對球囊擴(kuò)張/支架置入手術(shù)指征進(jìn)行嚴(yán)格把握，可評估血管內(nèi)介入治療圍手術(shù)期卒中再發(fā)風(fēng)險及并發(fā)癥[13]。本研究存在樣本量小的缺陷，有待臨床擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，顱內(nèi)血管重度狹窄及閉塞患者在MDT評估后采用血管介入治療有利于擴(kuò)張狹窄血管，改善血管狹窄程度和患者預(yù)后，且介入治療后卒中復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用安全可靠。

[參考文獻(xiàn)]

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