林峰

張永杰，海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（東方肝膽外科醫(yī)院）主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，從事肝膽胰外科臨床工作近40 年，尤其擅長(zhǎng)復(fù)雜疑難膽道疾病的外科診療，獲上海市及軍隊(duì)醫(yī)療成果獎(jiǎng)3項(xiàng)，2019 年榮獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道學(xué)組“杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)外科學(xué)組膽道分會(huì)副主任委員、全軍肝膽外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員及上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科分會(huì)膽道外科學(xué)組組長(zhǎng)等學(xué)術(shù)職位，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院（上海東方肝膽外科醫(yī)院）楊浦院區(qū)的手術(shù)室門(mén)口，有一間小辦公室。熟悉的人都知道，要找膽道二科主任張永杰，來(lái)這里大概率能找到。沒(méi)有門(mén)診和手術(shù)的時(shí)候，他最喜歡在這間辦公室里待著。這里是離外科醫(yī)生的“戰(zhàn)場(chǎng)”最近的地方。

處理復(fù)雜疑難膽道疾病對(duì)每一位膽道外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是挑戰(zhàn)，張永杰處理過(guò)多少這樣的病人，他自己已經(jīng)記不清了。數(shù)十年來(lái)，他就像一個(gè)永不言敗的勇士，一直戰(zhàn)斗在最兇險(xiǎn)的陣地，為一個(gè)個(gè)輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，飽受病痛折磨的患者帶來(lái)希望，業(yè)界也早已形成一個(gè)“慣例”：有困難，找張永杰。

堅(jiān)持原則，心存敬畏

膽道是復(fù)雜的，它像一棵樹(shù)一樣，源自肝臟，下通胰腺。膽汁就在里面生成、輸送，而膽囊則像掛在樹(shù)上的果實(shí)。這棵“樹(shù)”的樹(shù)干，也就是膽管，寬度只有2 ～ 3 毫米?！皹?shù)”的任何一個(gè)部分出現(xiàn)損傷，都會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題：反復(fù)感染、反復(fù)發(fā)熱、反復(fù)疼痛……且藥物并不能解決根本問(wèn)題。飽受病痛折磨的患者只能寄希望于下一次手術(shù)。然而，接受了第二次、第三次、第四次手術(shù)后，患者的膽道情況就會(huì)更復(fù)雜。這個(gè)惡性循環(huán)導(dǎo)致后面“接棒”的醫(yī)生處理起來(lái)更加困難，而張永杰就曾接過(guò)一位患者手術(shù)接力的“第八棒”。

敢在錯(cuò)綜復(fù)雜、迷宮一樣的膽道系統(tǒng)開(kāi)第八次刀的醫(yī)生，需要的不僅僅是一腔孤勇。事實(shí)上，張永杰從不盲目夸大手術(shù)的作用，甚至有些時(shí)候，他對(duì)手術(shù)的看法趨于保守。他經(jīng)常跟患者及家屬說(shuō)：“我只關(guān)心兩件事情，第一是安全，第二是如何讓未來(lái)預(yù)期療效更好。”簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是堅(jiān)持原則，心存敬畏。

手術(shù)是外科醫(yī)生的主要工作。但張永杰認(rèn)為，一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除了要問(wèn)自己“怎么把手術(shù)做好”，更應(yīng)該問(wèn)“為什么要做這個(gè)手術(shù)”。

“手術(shù)只能解決局部問(wèn)題，并不能從根本上改變疾病的發(fā)生環(huán)境，還有一定的局限性。那么，我們?yōu)槭裁催€要做手術(shù)？因?yàn)樵诂F(xiàn)有的情況下，它可能會(huì)給一部分患者帶來(lái)生的機(jī)會(huì)。為了這個(gè)機(jī)會(huì)，患者愿意把生命托付給醫(yī)生?！痹趶堄澜芸磥?lái)，醫(yī)生必須避免出現(xiàn)“手術(shù)雖然成功，但是治療失敗了”的情況。唯有如此，才能從疾病的不確定性中，找到最佳的治療方法。張永杰認(rèn)為，所謂醫(yī)德，盡在于此。

張永杰對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的把握非常嚴(yán)格。有一次，他甚至把一名患者從外地醫(yī)院的手術(shù)臺(tái)上“攔”了下來(lái)。這名被診斷為膽管癌的患者事后被證實(shí)，患的是一種和膽管癌很相似的膽管炎。

代價(jià)最小，預(yù)后最好

如果說(shuō)疾病像一頭大象，一般人只能看到其中一部分，那么，優(yōu)秀的外科醫(yī)生就是努力讓自己看到完整大象的人。醫(yī)學(xué)前沿的研究加上臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)了他們看待疾病的終極思維，即致力于尋求代價(jià)最小的解決方案。

于膽道外科而言，膽囊結(jié)石讓很多醫(yī)生備感糾結(jié)。張永杰是旗幟鮮明地反對(duì)“保膽取石”的專家之一。他認(rèn)為，良性的膽囊結(jié)石患者也應(yīng)該切除膽囊。

“只要你看到過(guò)一次患者和家屬那種充滿遺憾和后悔的眼神，你就不會(huì)認(rèn)為這是一件無(wú)關(guān)緊要的事情。原本一個(gè)小問(wèn)題，最終卻可能讓患者付出生命的代價(jià)?！睆堄澜苷f(shuō)，膽囊結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率高達(dá)10%，而膽囊結(jié)石與膽囊癌的關(guān)系非常密切。

“ 到底有多少膽結(jié)石最終會(huì)變成膽囊癌？ 美國(guó)的數(shù)據(jù)顯示是2.2/100000 ～ 2.3/100000，我國(guó)目前還沒(méi)有相關(guān)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)?！睆堄澜芙忉專坏┠懡Y(jié)石發(fā)展為膽囊癌，患者的5 年生存率不到5%。

在一篇名為《對(duì)現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑》的文章中，張永杰寫(xiě)道：“膽囊切除術(shù)絕對(duì)不是完美的、不可替代的膽囊結(jié)石治療措施，但卻是經(jīng)歷了百余年實(shí)踐檢驗(yàn)、有確切良好療效的治療手段?！彼J(rèn)為，所謂的“保膽取石”，保留了形成膽囊結(jié)石的靶器官，但并未改變其他相關(guān)環(huán)境因素，結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊慢性炎癥持續(xù)存在，并可能逐步進(jìn)展，從而導(dǎo)致或合并其他嚴(yán)重情況，且這一風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著時(shí)間的推移而持續(xù)增大。

“膽囊結(jié)石的具體成因不明，但有一點(diǎn)可以肯定，那就是整個(gè)膽道環(huán)境出了問(wèn)題。因此，越是年輕的患者，越不建議采取‘保膽的方式?！睆堄澜鼙硎荆饪漆t(yī)生應(yīng)該立場(chǎng)堅(jiān)定地從醫(yī)療原則出發(fā)，讓患者重視膽囊結(jié)石，盡早進(jìn)行必要的醫(yī)療干預(yù)，而不是讓缺乏專業(yè)知識(shí)的患者和家屬在接受治療后放松對(duì)膽囊可能癌變的警惕。

放手一搏，跨越障礙

每個(gè)外科醫(yī)生都會(huì)在其職業(yè)生涯中，面臨患者命懸一線的時(shí)刻。沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生希望自己的患者出現(xiàn)意外，但手術(shù)是有創(chuàng)傷的操作，沒(méi)人能保證100%成功。在那些過(guò)往歲月中，支撐張永杰一步步走到今天的，是患者以生命相托的信任。而他所做的種種探索與努力，歸根結(jié)底也是為了回應(yīng)這份信任。

1999 年，張永杰第一次做肝門(mén)膽管癌聯(lián)合血管切除術(shù)，患者進(jìn)行了右半肝切除、肝外膽管切除、膽囊切除并聯(lián)合門(mén)靜脈分叉切除重建。放在現(xiàn)在，這類手術(shù)已經(jīng)沒(méi)有任何技術(shù)壁壘了，但在當(dāng)時(shí)，張永杰卻既沒(méi)見(jiàn)過(guò)，更沒(méi)做過(guò)。

原本，為這名患者制定的方案是進(jìn)行膽腸姑息手術(shù)，把腸子和膽管連接起來(lái)，解決梗阻癥狀。但在手術(shù)中，張永杰發(fā)現(xiàn)，患者有條件做切除術(shù)。但對(duì)當(dāng)時(shí)的張永杰而言，其他的切除手術(shù)都有把握，唯獨(dú)血管重建中把門(mén)靜脈分叉切掉，再把主干和被保留那側(cè)的血管接起來(lái)這個(gè)步驟沒(méi)有做過(guò)。這是最復(fù)雜的一步，一旦失手，患者可能就會(huì)下不了手術(shù)臺(tái)。但是，如果手術(shù)順利，患者就能以更高的生活質(zhì)量存活更長(zhǎng)時(shí)間。

一邊是患者的生命，一邊是自己職業(yè)生涯的前途。張永杰糾結(jié)了一會(huì)兒，還是決定為患者放手一搏。幾個(gè)小時(shí)后，切除手術(shù)成功了，這也讓張永杰跨過(guò)了膽道外科技術(shù)領(lǐng)域里的又一個(gè)關(guān)卡。

張永杰覺(jué)得，“與患者共進(jìn)退，才是一名醫(yī)生甘愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的真正理由”。而這，往往是生命奇跡發(fā)生的根源。