程絲 勾嵐 王擁軍

“醫(yī)生，為什么其他患者不用做基因檢測，而我要做呢？”醫(yī)生在給腦血管病患者推薦基因檢測時經(jīng)常遇到這樣的疑問。到底什么情況下需要基因檢測呢？做了基因檢測又能對疾病的診治有什么幫助？相信這也是廣大腦血管病患者及家屬關(guān)心的問題。

他們的腦梗死為何反復(fù)發(fā)作

張女士受累于腦血管病已久，早在20 歲時就經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作性頭痛；58 歲時因為吐字不清楚，走路時偏向左側(cè)而被診斷為腦梗死；64歲出現(xiàn)記憶力下降和情緒障礙；66 歲時步態(tài)變得異常，步幅變小，步速變慢，穿衣洗漱動作緩慢，自理能力逐漸下降；如今70 歲高齡再次就診，這一次她說出了更多家族史。原來張女士的大哥就因為腦梗死去世，并且她的兩個孩子在十幾歲時也有發(fā)作性頭痛。

為了進(jìn)一步查明張女士患腦梗死且疾病不斷進(jìn)展的病因，醫(yī)生最終選擇讓張女士進(jìn)行基因檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NOTCH3 基因位點有突變，確診了伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈疾?。–ADASIL）。隨后，張女士的家人也都進(jìn)行了NOTCH3 基因檢測，兩個孩子同樣發(fā)現(xiàn)了基因突變。

另一名患者周女士，剛剛47 歲，同樣有著較長病程。盡管沒有高血壓、糖尿病、冠心病等傳統(tǒng)的腦梗死危險因素，也不吸煙飲酒，但周女士從39 歲開始，腦梗死已經(jīng)發(fā)作了4 次。從最初的右手指尖麻木，到右上肢發(fā)沉、寫字不靈活，再到記憶力減退，不能說出清晰的語言，周女士的癥狀逐漸加重。醫(yī)生同樣追問了周女士的家族史，發(fā)現(xiàn)其家族中已連續(xù)三代成員有腦血管病史。最終還是基因檢測明確了周女士發(fā)病的根源——COL4A1 基因發(fā)生突變，周女士也因此被診斷為腦橋常染色體顯性遺傳性微血管病和白質(zhì)腦病（PADMAL）。

前面提到的兩名患者的病情總是反反復(fù)復(fù)、不斷加重，而且還和家人一起出狀況，似乎冥冥之中總有個危險的家伙盤踞在他們的大腦中，其實這個家伙就是突變的基因。對這類患者而言，找到突變的基因，就找到了致病的根源，才能救治有方。

基因檢測找到“真兇”

基因檢測其實就是對基因進(jìn)行體檢，判斷身體內(nèi)是否產(chǎn)生了有害的基因突變。如今基因檢測技術(shù)愈發(fā)成熟，只需要通過患者的唾液、血液或棉簽刮拭脫落的口腔黏膜細(xì)胞等，便可以采集到樣本進(jìn)行基因檢測。檢測人員會從提供的樣本中提取DNA 進(jìn)行分析，最終得到檢測報告。

有些腦梗死患者有特征性的臨床表現(xiàn)，如腦血管病反復(fù)發(fā)作或同時出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)以外的多個器官損害的表現(xiàn)，并出現(xiàn)神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)志特征，但經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的檢查程序仍然無法明確病因。還有些患者有腦血管病家族史、發(fā)生卒中的年齡較早（<60 歲），同時缺少傳統(tǒng)的腦血管病危險因素（如高齡、肥胖、高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、吸煙、酗酒等）。遇到這類患者，醫(yī)生會考慮遺傳因素的可能，并建議進(jìn)行基因檢測明確是否為遺傳性腦血管病。

服藥前先查查基因

基因檢測是不是只對基因突變引起的腦血管病有作用呢？對于更多腦血管病患者而言，基因檢測豈不是沒什么幫助？其實不然，基因檢測指導(dǎo)患者用藥的功能也很強(qiáng)大。

在患者發(fā)生了腦梗死后，很多情況下都需要使用抗血小板藥和降脂藥來控制病情，減少疾病復(fù)發(fā)。但在生活中我們能體驗到，每個人對于藥物的反應(yīng)程度不同。同樣的疾病即使用同種藥物治療，治療效果也因人而異，這其實也和基因密切相關(guān)。

舉個例子，CYP2C19 基因能影響抗血小板藥——氯吡格雷的藥效。在我國，攜帶CYP2C19 功能缺失等位基因的患者約占急性高危非致殘性缺血性腦血管病患者總數(shù)的57%。而等位基因的缺失，將影響氯吡格雷藥物的吸收與代謝，簡單說就是吃了藥沒什么效果。在臨床中，有不少患者規(guī)律用藥后仍然反復(fù)發(fā)生腦梗死，可能就是這個原因。這些患者需要及時更改治療方案。因此，醫(yī)生會建議患者做CYP2C19 基因檢測。

若檢測結(jié)果預(yù)判對氯吡格雷藥效不佳，可換成替格瑞洛進(jìn)行治療。依據(jù)統(tǒng)計結(jié)果推算，通過對腦梗死患者進(jìn)行CYP2C19 基因檢測，選擇更有效的藥物，我國每年大約能減少3 萬名患者的腦梗死復(fù)發(fā)。

他汀類藥物是臨床上使用最廣泛的降脂藥，但其可能會導(dǎo)致肌毒性、橫紋肌溶解的副作用也被大眾詬病。這也導(dǎo)致部分患者十分抵觸服用此類藥物。此時基因檢測同樣可以發(fā)揮作用。通過檢測患者的SLCO1B1 基因可以預(yù)測他汀類藥物是否會對患者產(chǎn)生肌毒性。同時，載脂蛋白E（ApoE）基因的突變會影響他汀類藥物的療效。因此，使用他汀藥物前進(jìn)行相關(guān)基因檢測，有助于在控制病情的同時減少藥物副作用的發(fā)生。

健康管理有據(jù)可依

對于確診了遺傳性腦血管病的患者，醫(yī)生可以及時為患者選擇有診療條件的醫(yī)院進(jìn)行綜合管理，提供藥物治療、心理評估、飲食調(diào)整、康復(fù)治療等。只有明確了病因，才可以避免后續(xù)的不當(dāng)治療，減少疾病的并發(fā)癥。由于涉及基因突變和遺傳問題，醫(yī)生還可以給患者的家庭成員提供遺傳咨詢，對高危家屬進(jìn)行預(yù)測性DNA 檢測和計劃生育指導(dǎo)。

基因檢測已逐漸走進(jìn)大眾視野，相信未來會有更多的腦血管病患者從中受益。