劉 壯，高 奉 ，朱 婷，胥 皞 ，郝 悅 ，趙亞豪付一峰，楊京倫 ，周敬濱 *

（1. 濱州醫(yī)學(xué)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2. 國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100061；3. 國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與康復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100061；4. 上海體育學(xué)院 運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)院，上海 200438）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷之一，近年來(lái)發(fā)生率持續(xù)增加（Kaynak et al.，2017）。患者進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)（ante‐riorcruciate ligament reconstruction，ACLR）后，采用合理的康復(fù)手段進(jìn)行康復(fù)對(duì)于患者術(shù)后相關(guān)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。減重訓(xùn)練是借助懸吊或氣壓技術(shù)來(lái)暫時(shí)減輕患者體重進(jìn)行康復(fù)鍛煉的一種新興的體重支持訓(xùn)練，被證明可以有效減少膝關(guān)節(jié)的沖擊力和地面反作用力（Moran et al.，2017；Raffalt et al.，2013），已廣泛應(yīng)用在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)中并被證明有效（Berthelsen et al.，2014，Knak et al.，2017）。近年來(lái)，減重訓(xùn)練也逐漸應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、跟腱術(shù)以及ACLR 等骨科術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中，并取得了一定的療效（Bugbee et al.，2016；Peeler et al.，2015，2018；Saxena et al.，2011；Takacs et al.，2013；Wilk et al.，2012）。但目前關(guān)于減重訓(xùn)練應(yīng)用于ACLR 患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）相對(duì)較少，且現(xiàn)有研究的樣本量也較少，因此，減重訓(xùn)練對(duì)ACLR 患者術(shù)后的臨床療效問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議。

1 資料與方法

本研究遵循系統(tǒng)綜述與 Meta 分析（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis，PRISMA）的聲明（Moher et al.，2009）進(jìn)行報(bào)告。

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類(lèi)型：已發(fā)表的RCT；2）研究對(duì)象：臨床診斷為前交叉韌帶損傷并進(jìn)行了前交叉韌帶重建術(shù)的患者；3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和減重訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；4）結(jié)局指標(biāo)：IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IEMG 肌電值、MRI 移植物信號(hào)強(qiáng)度、MRI 腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值和被動(dòng)位置覺(jué)等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）與減重訓(xùn)練無(wú)關(guān)；2）未說(shuō)明評(píng)估時(shí)間；3）合并其他損傷；4）隨訪時(shí)間不一致；5）患者重復(fù)；6）文章未完成；7）與其他療法相結(jié)合。

1.2 文獻(xiàn)檢索

對(duì)PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Em‐base、CNKI、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022 年5 月4 日。中文檢索詞：（“減重訓(xùn)練” OR “體重支持訓(xùn)練”）AND（“前交叉韌帶重建術(shù)”）AND（“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”）。英文檢索詞：（“anterior cruciate ligament” OR “anterior cruciate ligament reconstruction”）AND（“anti gravity treadmill” OR “body-weight support”）AND（“random‐ized controlled trial” OR “randomized” OR “placebo”）。以The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)為例，具體檢索策略如下：

#1 MeSH descriptor： ［anterior cruciate ligament recon‐struction］ explode all trees 495

#2 （anterior cruciate ligament）：ti，ab，kw（Word varia‐tions have been searched） 2 913

#3 （anti gravity treadmill）：ti，ab，kw OR （body-weight support）：ti，ab，kw （Word variations have been searched）5 539

#4 #1 or #2 2 914

#5 #3 and #4 8

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)篩選：使用已確定的檢索策略在數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后排除部分不相關(guān)的文獻(xiàn)，再按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)剔除部分不符合條件的文獻(xiàn)。此過(guò)程由兩位研究者（劉、周）獨(dú)立完成，有意見(jiàn)分歧出現(xiàn)時(shí)，則與第3 位研究者（朱）討論后決定。

資料提?。褐饕崛〖{入文獻(xiàn)的第一作者、文章發(fā)表日期、樣本量、患者的年齡和性別比例、隨訪時(shí)間、減重訓(xùn)練組的具體干預(yù)方法以及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane Collaboration的RCT 偏倚評(píng)價(jià)工具（Higgins et al.，2011）進(jìn)行評(píng)價(jià)：1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；2）分配隱藏；3）實(shí)施者與參與者的盲法；4）結(jié)果評(píng)估的盲法；5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；6）選擇性報(bào)告；7）其他偏倚來(lái)源。由兩位研究者（劉、周）獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)，若有分歧，則通過(guò)協(xié)商解決或與第3 位研究員（朱）討論后決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Revman 5.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于本文所納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)均為連續(xù)性變量，因此采用均數(shù)差（meandifference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均以95% CI表示。研究間的異質(zhì)性使用χ2檢驗(yàn)和I2進(jìn)行分析。若P＞0.05 且I2＜50%，說(shuō)明各研究結(jié)果間沒(méi)有顯著的異質(zhì)性，可以使用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行分析；反之則說(shuō)明各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大，需要使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若有明顯的臨床異質(zhì)性，則采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理，如果各研究之間的數(shù)據(jù)無(wú)法合并，則使用描述性分析。以P＜0.05 表示兩組間差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及篩選結(jié)果

經(jīng)過(guò)各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索后共獲得文獻(xiàn)165 篇，使用軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)153 篇，排除不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余14 篇，閱讀全文篩選后最終剩余6 篇（葛娜 等，2021；黃建國(guó)，2021；沙蕉 等，2015；邵晨蘭 等，2017；趙衛(wèi)衛(wèi) 等，2019；Luo et al.，2016）。文獻(xiàn)篩選流程如圖1 所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1. Flow Chart of Literature Retrieval

2.2 納入文獻(xiàn)的基本資料和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)上述文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中的每一項(xiàng)都被評(píng)為“低風(fēng)險(xiǎn)”時(shí)，該研究將被認(rèn)定為整體低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)1 或2 項(xiàng)被評(píng)為“高風(fēng)險(xiǎn)”或“不確定風(fēng)險(xiǎn)”時(shí)，該研究將被認(rèn)定為整體中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)2 個(gè)以上項(xiàng)目被評(píng)為“高風(fēng)險(xiǎn)”或“不確定風(fēng)險(xiǎn)”時(shí)，該研究將被認(rèn)定為整體高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。因此有1 篇文獻(xiàn)被評(píng)為中度風(fēng)險(xiǎn)，5 篇文獻(xiàn)被評(píng)為高度風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)結(jié)果如圖2 所示。

表1 本研究納入的文獻(xiàn)基本情況Table 1 The Basic Information of the Included Literatures

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Figure 2. Quality Evaluation Results of the Included Literatures

圖 3 ACLR術(shù)后對(duì)照組與減重組IKDC評(píng)分比較的森林圖Figure 3. Forest Map Comparing Postoperative IKDC Scores between the Two Groups

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 IKDC評(píng)分

共有5 個(gè)RCT（葛娜 等，2021；黃建國(guó)，2021；邵晨蘭 等，2017；趙衛(wèi)衛(wèi) 等，2019；Luo et al.，2016）對(duì)IKDC 評(píng)分進(jìn)行了分析，I2=69%，結(jié)果間異質(zhì)性較大，因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，減重組的IKDC 評(píng)分顯著高于對(duì)照組［MD=6.05，95% CI（3.99，8.11），P＜0.000 01］，其中術(shù)后3 個(gè)月時(shí)減重組的IKDC 評(píng)分顯著高于對(duì)照組［MD=7.96，95% CI（6.04，9.89），P＜0.000 01］，術(shù)后1 個(gè)月［MD=3.43，95% CI（-1.39，8.25），P=0.16］和術(shù)后6 個(gè)月［MD=3.26，95% CI（-0.02，6.53），P=0.05］時(shí)兩組之間沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖3）。

2.3.2 Lysholm評(píng)分

共有4 個(gè)RCT（葛娜 等，2021；黃建國(guó)，2021；邵晨蘭等，2017；趙衛(wèi)衛(wèi) 等，2019）對(duì)Lysholm 評(píng)分進(jìn)行了分析，I2=89%，結(jié)果間異質(zhì)性較大，因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，減重組的Lysholm 評(píng)分高于對(duì)照組［MD=7.11，95% CI（5.16，9.07），P＜0.000 01］，且術(shù)后1 個(gè) 月［MD=5.55，95% CI（0.99，10.10），P=0.02］和術(shù) 后3 個(gè)月［MD=8.11，95% CI（6.48，9.74），P＜0.000 01］減重組的Lysholm 評(píng)分均高于對(duì)照組（圖4）。

圖4 ACLR術(shù)后對(duì)照組與減重組Lysholm評(píng)分比較的森林圖Figure 4. Forest Map Comparing Postoperative Lysholm Scores between the Two Groups

2.3.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

共有2 個(gè)RCT（葛娜 等，2021；邵晨蘭 等，2017）對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行了分析，I2=0%，結(jié)果間同質(zhì)性較好，因此選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，減重組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組［MD=3.09，95% CI（1.13，5.06），P=0.002］（圖5）。

圖5 ACLR術(shù)后對(duì)照組與減重組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較的森林圖Figure 5. Forest Map Comparing Postoperative Range of Motion between the Two Groups

2.3.4 iEMG

共有2 個(gè)RCT（黃建國(guó)，2021；趙衛(wèi)衛(wèi) 等，2019）對(duì)iEMG進(jìn)行了分析，I2=0%。結(jié)果間同質(zhì)性較好，因此選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，減重組的iEMG 肌電值優(yōu)于對(duì)照組［MD=1.40，95% CI（0.68，2.12），P=0.000 1］（圖6）。

2.3.5 腱骨結(jié)點(diǎn)T2值

共有2 個(gè)RCT（黃建國(guó)，2021；趙衛(wèi)衛(wèi) 等，2019）對(duì)腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值進(jìn)行了分析，I2=99%，結(jié)果間異質(zhì)性較大，因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，減重組的腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［MD=5.77，95% CI（-23.91，35.46），P=0.70］，其中術(shù)后1 個(gè)月［MD=26.57，95% CI（-3.82，56.96），P=0.09］減重組的腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù) 后3 個(gè)月［MD=-15.41，95% CI（-18.73，-12.09），P＜0.000 01］減重組的腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值優(yōu)于對(duì)照組（圖7）。

圖7 ACLR術(shù)后對(duì)照組與減重組腱骨結(jié)點(diǎn)T2值比較的森林圖Figure 7. Comparison of Postoperative T2 Values of Tendon Nodes between the Two Groups

2.3.6 移植物信號(hào)強(qiáng)度

共有2 個(gè)RCT（黃建國(guó)，2021；趙衛(wèi)衛(wèi) 等，2019）對(duì)移植物信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行了分析，I2=100%，結(jié)果間異質(zhì)性較大，因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，減重組的移植物信號(hào)強(qiáng)度與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［MD=-0.36，95% CI（-1.62，0.91），P=0.58］，其中術(shù)后1 個(gè)月［MD=0.85，95% CI（0.69，1.01），P＜0.000 01］和術(shù)后3 個(gè)月［MD=-1.56，95% CI（-2.05，-1.07），P＜0.000 01］減重組的移植物信號(hào)強(qiáng)度均優(yōu)于對(duì)照組（圖8）。

圖8 ACLR術(shù)后對(duì)照組與減重組移植物信號(hào)強(qiáng)度比較的森林圖Figure 8. Comparison of Signal Intensity between the Two Groups

2.3.7 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)位置覺(jué)

共有3 個(gè)RCT（黃建國(guó)，2021；沙蕉 等，2015；趙衛(wèi)衛(wèi)等，2019）對(duì)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)位置覺(jué)進(jìn)行了分析，I2=49%，結(jié)果間同質(zhì)性較好，因此選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，減重組的被動(dòng)位置覺(jué)優(yōu)于對(duì)照組［MD=-0.57，95% CI（-0.69，-0.45），P＜0.000 01］，其中膝關(guān)節(jié)在0°～40°［MD=-0.55，95% CI（-0.77，-0.33），P＜0.000 01］、40°～80°［MD=-0.59，95% CI（-0.81，-0.38），P＜0.000 01］、80°～120°［MD=-0.57，95% CI（-0.78，-0.37），P＜0.000 01］區(qū)間減重組的被動(dòng)位置覺(jué)均優(yōu)于對(duì)照組（圖9）。

圖9 ACLR術(shù)后對(duì)照組與減重組膝關(guān)節(jié)被動(dòng)位置覺(jué)比較的森林圖Figure 9. Forest Map Comparing Passive Position Perception of Knee Joint between the Two Groups

2.4 敏感性分析

由于IKDC 評(píng)分（I2=63%）、腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值（I2=99%）、移植物強(qiáng)度（I2=100%）和Lysholm 評(píng)分（I2=89%）結(jié)果異質(zhì)性較高，因此，本研究根據(jù)評(píng)估時(shí)間對(duì)前3 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，對(duì)Lysholm 評(píng)分進(jìn)行敏感性分析以調(diào)查異質(zhì)性來(lái)源。

亞組分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 個(gè)月的IKDC 評(píng)分是整體IK‐DC 評(píng)分異質(zhì)性高的主要來(lái)源，將術(shù)后1 個(gè)月的IKDC 評(píng)分移除后，對(duì)剩余研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性發(fā)生了明顯的變化（I2=55%），減重組與對(duì)照組的組間差異仍具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［MD=6.97，95% CI（4.86，9.09），P＜0.000 01］（圖10）。

圖10 進(jìn)行亞組分析后對(duì)照組與減重組IKDC評(píng)分比較的森林圖Figure 10. Forest Map of IKDC Score Comparison between the Two Groups after Subgroup Analysis

經(jīng)過(guò)亞組分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 個(gè)月的腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值是整體腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值異質(zhì)性高的主要來(lái)源，將術(shù)后1 個(gè)月的腱骨節(jié)點(diǎn)T2 值移除后，對(duì)剩余數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性發(fā)生了明顯的變化（I2=0%），減重組與對(duì)照組的組間差異仍具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［MD=-15.41，95% CI（-18.73，-12.09），P＜0.000 01］（圖11）。

圖11 進(jìn)行亞組分析后對(duì)照組與減重組腱骨結(jié)點(diǎn)T2值比較的森林圖Figure 11. Forest Plot Comparing T2 Values of Tendon Nodes between the Two Groups after Subgroup Analysis

經(jīng)過(guò)亞組分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個(gè)月的移植物信號(hào)強(qiáng)度是整體移植物信號(hào)強(qiáng)度異質(zhì)性高的主要來(lái)源，將術(shù)后3 個(gè)月的移植物信號(hào)強(qiáng)度移除后，對(duì)剩余數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性發(fā)生了明顯的變化（I2=0%），減重組與對(duì)照組的組間差異仍具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［MD=0.85，95% CI（0.69，1.01），P＜0.000 01］（圖12）。

圖12 進(jìn)行亞組分析后對(duì)照組與減重組移植物信號(hào)強(qiáng)度比較的森林圖Figure 12. Forest Plot of Signal Intensity Comparison between the Two Groups after Subgroup Analysis

敏感性分析發(fā)現(xiàn)，趙衛(wèi)衛(wèi)等（2019）進(jìn)行的研究是整體Lysholm 評(píng)分異質(zhì)性高的主要來(lái)源，將該項(xiàng)研究移除后，對(duì)剩余數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性發(fā)生了明顯的變化（I2=0%），但減重組與對(duì)照組的組間差異仍具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［MD=7.60，95% CI（6.88，8.33），P＜0.000 01］（圖13）。

圖13 移除趙衛(wèi)衛(wèi)等（2019）的研究后對(duì)照組與減重組 Lysholm評(píng)分比較的森林圖Figure 13. The Forest Maps by Comparing the Lysholm Scores of the Two Groups When Excluding the Literature of Zhao Weiwei et al. （2019）

2.5 發(fā)表偏倚分析

通常當(dāng)Meta 分析納入文獻(xiàn)不足10 篇時(shí)，不推薦使用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析（Chang et al.，2015）；通過(guò)進(jìn)行Begg 和Egger 檢驗(yàn)后，兩項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果分別為P=0.806 和P=0.868，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較低。

3 討論

減重訓(xùn)練是一種在限制負(fù)重狀態(tài)下，將負(fù)重、跨步和平衡有機(jī)結(jié)合進(jìn)行的步行訓(xùn)練，減重訓(xùn)練可以減少患者的膝關(guān)節(jié)受力以及落地時(shí)的地面反作用力，同時(shí)能讓患者以正常的步態(tài)模式進(jìn)行訓(xùn)練（吳茂東 等，2021；Grabowski，2010；Liebenberg et al.，2011），因此，有利于恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的相關(guān)功能以及正常的步態(tài)。減重訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于半月板修復(fù)術(shù)、軟骨損傷、ACLR（Debecker et al.，2020；Eastlack et al.，2005）以及下肢創(chuàng)傷（Takacs et al.，2011）等術(shù)后的康復(fù)中，通過(guò)減重訓(xùn)練可以讓患者在手術(shù)后早期進(jìn)行無(wú)痛的重心轉(zhuǎn)移、下蹲、行走等訓(xùn)練而不會(huì)引起其他不良反應(yīng)。

多項(xiàng)研究表明，IKDC 和Lysholm 評(píng)分可以有效地測(cè)量膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的腫脹、疼痛情況以及膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能情況等（Briggs et al.，2009；Tegner et al.，1985）。Di Miceli等（et al.，2017）的研究顯示，ACLR 術(shù)后1 個(gè)月盡快開(kāi)始全負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練的患者反而比漸進(jìn)性進(jìn)行負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練的患者IKDC 評(píng)分顯著提高；Barrett（1991）的研究表明，ACLR術(shù)后患者主觀滿意度和功能評(píng)分與膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)有較強(qiáng)的相關(guān)性；Hajouj（2021）的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，經(jīng)過(guò)加入了本體感覺(jué)訓(xùn)練的康復(fù)方案的干預(yù)后，患者的IK‐DC 評(píng)分較進(jìn)行正常康復(fù)干預(yù)方案的患者顯著升高，以上研究均證明，患者的本體感覺(jué)會(huì)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分產(chǎn)生重要影響。Cho 等（2013）的研究表明，閉鏈運(yùn)動(dòng)更有利于促進(jìn)本體感覺(jué)的恢復(fù)。而減重訓(xùn)練就是通過(guò)一系列手段來(lái)減輕患者本身的體重對(duì)于膝關(guān)節(jié)的沖擊力，然后進(jìn)行以閉鏈運(yùn)動(dòng)為主的訓(xùn)練，如重心轉(zhuǎn)移、泡沫軸上的站立、提踵、下蹲等，后期還可以進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(dòng)與開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的步行訓(xùn)練、上坡訓(xùn)練以及跑步訓(xùn)練。本次Meta 分析結(jié)果顯示，ACLR 術(shù)后1 個(gè)月的Lysholm 評(píng)分、移植物信號(hào)強(qiáng)度和術(shù)后3 個(gè)月IKDC 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分、iEMG 肌電值、腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值以及膝關(guān)節(jié)被動(dòng)位置覺(jué)測(cè)量數(shù)據(jù)中，減重組均優(yōu)于對(duì)照組，且減重組在0°～40°、40°～80°以及80°～120°等3 個(gè)區(qū)間的膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)均優(yōu)于對(duì)照組。因此，ACLR 術(shù)后患者進(jìn)行減重訓(xùn)練可以有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)能力，提高患者的IKDC 評(píng)分。而兩組在術(shù)后6 個(gè)月的IKDC 評(píng)分沒(méi)有顯著性差異，這與Elias 等（2018）的研究結(jié)果類(lèi)似，Elisa 研究了在減重條件下對(duì)ACLR 術(shù)后1 年以上的患者進(jìn)行跳躍訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)減重組與對(duì)照組的IKDC 評(píng)分并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其原因可能是大多數(shù)患者在術(shù)后6 個(gè)月已經(jīng)開(kāi)始逐漸重返正常的生活和運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)功能幾乎都已恢復(fù)正常，此階段可以用等速肌力測(cè)試系統(tǒng)、Y-balance 以及單腿交叉跳和單腿三連跳等更有難度的測(cè)試方法對(duì)患者重返運(yùn)動(dòng)、重返賽場(chǎng)的能力進(jìn)行評(píng)估。

有研究表明，ACLR 術(shù)后4 周，移植組織即出現(xiàn)強(qiáng)烈的血運(yùn)重建（Unterhauser et al.，2003；Weiler et al.，2001），而術(shù)后早期過(guò)于激進(jìn)的康復(fù)方案可能會(huì)通過(guò)阻斷移植物血管重建過(guò)程從而增加移植物再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)（Mcfarland et al.，1986）。本研究發(fā)現(xiàn)，減重組在術(shù)后1 個(gè)月時(shí)的移植物信號(hào)強(qiáng)度高于對(duì)照組，這可能是由于減重組進(jìn)行減重訓(xùn)練后的有效刺激加速了血管重建，從而表現(xiàn)為MRI 信號(hào)增強(qiáng)，因此，減重訓(xùn)練不僅不會(huì)阻斷移植物血運(yùn)重建，還會(huì)加速其過(guò)程。本研究還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)減重組的腱骨結(jié)點(diǎn)T2 值比對(duì)照組顯著降低，Petersen 等（2003）的研究表明，在ACLR 術(shù)后3 個(gè)月，血運(yùn)重建已基本結(jié)束，韌帶化進(jìn)程來(lái)到重塑階段，在這一階段中隨著水分的逐漸吸收，腱骨結(jié)點(diǎn)處的信號(hào)強(qiáng)度表現(xiàn)為逐漸的降低，說(shuō)明減重訓(xùn)練同樣加速了韌帶重塑這一過(guò)程。至于減重訓(xùn)練是否會(huì)對(duì)ACLR 患者術(shù)后長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及移植物的成熟過(guò)程造成影響，仍需要進(jìn)一步的研究證明。

減重訓(xùn)練可以讓膝關(guān)節(jié)功能受限的患者在無(wú)痛的條件下完成一些在平地上無(wú)法完成的動(dòng)作，讓患者在承受更少下肢壓力的情況下保持正常的運(yùn)動(dòng)模式（Berthelsen et al.，2014；Grabowski，2010；Mikami et al.，2015），而只有以一種正常的運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行訓(xùn)練，才能保持正確的肌肉活動(dòng)，從而進(jìn)行更加有效的肌力訓(xùn)練；同時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善主要依靠不斷重復(fù)的屈伸活動(dòng)，而借助減重訓(xùn)練可以幫助患者在更小的疼痛下完成下蹲、前進(jìn)步以及后退步訓(xùn)練，從而改善患者肌肉力量以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這在已有的研究中也得到了體現(xiàn)（Lazaro，2020；Peeler et al.，2015，2020）。本研究結(jié)果也顯示，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度和iEMG 肌電值方面，減重組均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明減重訓(xùn)練在改善膝關(guān)節(jié)功能方面的確比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果更好。

在改善患者術(shù)后步態(tài)方面，減重訓(xùn)練可以在患者行走能力的恢復(fù)、步態(tài)矯正以及平衡功能等方面提供比傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練更加安全有效的訓(xùn)練基礎(chǔ)，減重訓(xùn)練可以將適當(dāng)?shù)呢?fù)重、邁步和平衡結(jié)合起來(lái)，從而更好地促進(jìn)正常步態(tài)模式的恢復(fù)（Li et al.，2011）；吳茂東等（2021）的研究發(fā)現(xiàn)，減重訓(xùn)練可以提高ACLR 術(shù)后患者患肢動(dòng)態(tài)足底峰值壓力和壓強(qiáng)水平，有利于足底各區(qū)域負(fù)荷模式正?；uo 等（2016）的研究表明，ACLR 術(shù)后12 周，減重組在Holden 步行能力分級(jí)和10 m 步行時(shí)間上的表現(xiàn)都比對(duì)照組好，甚至減重組術(shù)后12 周時(shí)的10 m 步行時(shí)間與對(duì)照組在術(shù)后24 周的10 m 步行時(shí)間沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而步行時(shí)間體現(xiàn)的是患者的步速。Wu 等（2021）的研究表明，步速與人體的整體功能健康水平呈現(xiàn)正相關(guān)，同時(shí)，動(dòng)態(tài)平衡與穩(wěn)定性也會(huì)影響步速，這說(shuō)明減重訓(xùn)練提高了患者的步速和步行穩(wěn)定性，加快了康復(fù)進(jìn)程（Kim et al.，2014）。經(jīng)過(guò)減重訓(xùn)練的ACLR 術(shù)后患者的IKDC 評(píng)分顯著提高，而IKDC 評(píng)分是評(píng)價(jià)人體整體功能健康水平的客觀指標(biāo)，這也驗(yàn)證了已有研究中步速與人體整體功能健康水平呈現(xiàn)正相關(guān)的結(jié)論。但目前鮮有對(duì)減重訓(xùn)練對(duì)ACLR患者術(shù)后早期步態(tài)在時(shí)相以及時(shí)空參數(shù)等方面的影響進(jìn)行研究，這也是未來(lái)可以繼續(xù)進(jìn)行的研究方向之一。

本文的局限性及未來(lái)的展望：1）本文所納入的多數(shù)研究均未提及分配隱藏和盲法，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，可能影響結(jié)論的可靠性；2）納入的研究中缺少對(duì)步態(tài)時(shí)空參數(shù)、等長(zhǎng)肌力、等速肌力等指標(biāo)的評(píng)估；3）由于多篇外文文獻(xiàn)沒(méi)有相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)而被排除在外沒(méi)有納入本文進(jìn)行分析，未來(lái)可以繼續(xù)擴(kuò)大結(jié)局指標(biāo)范圍進(jìn)行更多的研究。

4 結(jié)論

相比常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，減重訓(xùn)練能夠更有效地改善ACLR 術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、本體感覺(jué)、主觀功能評(píng)分等膝關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)，同時(shí)患者有更好的影像學(xué)表現(xiàn)。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究的驗(yàn)證。