候松倩，杜珊珊，黎紅

·綜 述·

氧化鋯冠修復(fù)體邊緣垂直型預(yù)備的研究進(jìn)展

候松倩1，杜珊珊2，黎紅1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院口腔科，浙江杭州 310007

臨床上通常將肩臺邊緣和凹槽邊緣定義為水平邊緣，將羽狀邊緣定義為垂直邊緣。近年來，隨著新型粘結(jié)材料和修復(fù)體材料的更新與發(fā)展以及對基牙健康牙體組織最大限度保存理念的強(qiáng)化，人們對牙體邊緣垂直型預(yù)備的關(guān)注度逐漸升高，對垂直邊緣設(shè)計的接受度亦越來越高。氧化鋯具有良好的生物相容性、力學(xué)性能、彎曲強(qiáng)度及光學(xué)性能，其優(yōu)勢進(jìn)一步擴(kuò)大全瓷修復(fù)體的應(yīng)用領(lǐng)域。本文對氧化鋯冠修復(fù)體邊緣垂直型預(yù)備的最新研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床牙體預(yù)備邊緣形態(tài)的選擇提供參考。

氧化鋯冠；垂直預(yù)備；羽狀邊緣；刃狀邊緣；無終止線邊緣

近年來，修復(fù)體水平邊緣被廣泛應(yīng)用，臨床曾將其確定為全冠修復(fù)體邊緣預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)[1]。而垂直預(yù)備的羽狀邊緣常被用于牙齒結(jié)構(gòu)的保護(hù)，如年輕人群恒牙的預(yù)備、大面積缺損前牙及固定橋基牙的預(yù)備，特別是用于侵襲性牙周炎等牙周受損基牙中[2-6]。曾有多項研究對修復(fù)體羽狀邊緣形態(tài)設(shè)計有過批判，但隨著陶瓷材料抗折強(qiáng)度、加工技術(shù)的改進(jìn)及新型粘結(jié)材料的發(fā)展，多項研究證實相比于水平邊緣形態(tài)，羽狀邊緣設(shè)計不僅能夠最大限度保存健康牙體組織，且修復(fù)體周圍齦緣位置穩(wěn)定，未出現(xiàn)炎癥跡象，表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢[7-8]。近年來，人們對基牙健康組織最大限度保存理念的認(rèn)識不斷深入，臨床醫(yī)生對修復(fù)體邊緣垂直型預(yù)備的關(guān)注度也逐步提高。在羽狀邊緣的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，由生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)（biologically oriented preparation technique，BOPT）預(yù)備的無終止線邊緣同樣具有良好的抗折性、美觀性，且能夠產(chǎn)生牙齦增厚、邊緣穩(wěn)定的效果[9]。本文對氧化鋯冠修復(fù)體邊緣垂直型預(yù)備的最新研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床牙體預(yù)備邊緣形態(tài)的選擇提供參考。

1 臨床常見的修復(fù)體邊緣形態(tài)

1.1 水平預(yù)備邊緣

1.1.1 凹槽邊緣 修復(fù)體邊緣有足夠的厚度，邊緣位置明確，易制備。曾認(rèn)為用于鑄造金屬全冠、部分冠及烤瓷熔附金屬全冠的舌側(cè)金屬邊緣，其寬度一般為0.5mm；若增加其邊緣寬度即形成深凹槽邊緣（深無角肩臺），可用于烤瓷熔附金屬全冠的唇側(cè)邊緣及全瓷冠邊緣。

1.1.2 肩臺邊緣 包括90°直角肩臺和120°鈍角肩臺。內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺邊緣位置明確，有足夠厚度，能達(dá)到要求的強(qiáng)度及美觀度，但磨除牙體組織較多，可用于烤瓷熔附金屬全冠的唇側(cè)邊緣及全瓷冠邊緣。

1.2 垂直預(yù)備邊緣

1.2.1 羽狀邊緣 羽狀邊緣亦稱為刃狀邊緣。此種修復(fù)體邊緣牙體組織磨除量少，但修復(fù)體邊緣位置不易確定、邊緣薄、蠟型易變形，修復(fù)體強(qiáng)度不足，曾認(rèn)為只能用于傾斜牙齒、年輕恒牙及邊緣難以制備的部位，且只能使用高強(qiáng)度金屬材料。

1.2.2 無終止線邊緣 BOPT由意大利學(xué)者Loi提出[10]。BOPT是一種應(yīng)用于口腔修復(fù)的新型垂直預(yù)備技術(shù)，能夠消除釉質(zhì)牙骨質(zhì)界（cemento-enamel junction，CEJ），使基牙獲得全新冠修復(fù)體。其預(yù)備體邊緣無需終止線，預(yù)備后的基牙邊緣呈軸向垂直，修復(fù)體在被粘接到位之前可在預(yù)備體頸部表面上下滑動，以上能消除修復(fù)體與傳統(tǒng)預(yù)備體水平間的邊緣間隙，維護(hù)水平方向頸部輪廓，穩(wěn)定牙齦軟組織邊緣[11-12]。無終止線邊緣不僅適用于牙周健康患者，更適用于牙周病患者及需要更換修復(fù)體的患者。

2 垂直預(yù)備邊緣的優(yōu)勢

2.1 抗折性

既往研究曾對羽狀邊緣設(shè)計的抗折性提出質(zhì)疑，認(rèn)為其設(shè)計抗折性低且對牙周組織不利，推測可能是由修復(fù)體頸部厚度有限且修復(fù)體材料強(qiáng)度不足造成的。Beuer等[13]研究發(fā)現(xiàn)，羽狀邊緣設(shè)計應(yīng)力集中在冠修復(fù)體咬合面，咬合厚度是影響羽狀邊緣形態(tài)最重要的因素。研究發(fā)現(xiàn)，羽狀邊緣設(shè)計還與生物效益有關(guān)，增加冠壁厚度會對牙齒產(chǎn)生不利影響，特別是對接受過根管治療的牙齒[14]。盡可能保留牙體頸部應(yīng)力集中區(qū)域的健康牙體組織、增加牙本質(zhì)肩領(lǐng)“箍效應(yīng)”強(qiáng)度能在一定程度上增加其抗折性[15-16]。Sun等[17]研究表明，采用羽狀邊緣設(shè)計的傳統(tǒng)單塊氧化鋯比采用肩臺邊緣設(shè)計的單塊半透明氧化鋯具有更高的抗折性，表明采用較高機(jī)械性能的材料及最小邊緣預(yù)備設(shè)計是一種可取且有利的方法，羽狀邊緣配合高強(qiáng)度氧化鋯材料可形成令人滿意的冠修復(fù)體。Jasim等[18]對比無肩臺邊緣與淺凹槽邊緣對整體氧化鋯冠抗折性能的影響，發(fā)現(xiàn)在所有研究厚度范圍內(nèi)，無肩臺邊緣較淺凹形邊緣具有更高的斷裂載荷及更好的抗折效果。Reich等[19]研究不同邊緣終止線預(yù)備方式與層厚對氧化鋯修復(fù)體破壞應(yīng)力的影響，發(fā)現(xiàn)刃狀邊緣形態(tài)設(shè)計相比于凹槽邊緣具有顯著優(yōu)越性；在相同厚度下，刃狀邊緣預(yù)備需要的破壞負(fù)荷高于凹槽邊緣；對單冠的任何一種預(yù)備方式而言，減少修復(fù)體層厚會導(dǎo)致破壞負(fù)荷降低；提示應(yīng)用刃狀邊緣形態(tài)設(shè)計可作為凹槽邊緣終點線的替代方法，且在需要微創(chuàng)預(yù)備時刃狀邊緣可能是首選。此外，對可進(jìn)行臨床修復(fù)的殘冠殘根，可預(yù)備成羽狀邊緣或采用BOPT技術(shù)無需預(yù)備出明確的邊緣[12]。

2.2 對牙周軟組織的影響

修復(fù)體邊緣與牙周組織之間能否建立良好的關(guān)系是臨床治療成功并保持美觀的關(guān)鍵。Cortellini等[8]研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，羽狀邊緣修復(fù)體周圍牙齦位置穩(wěn)定且無炎癥跡象。垂直預(yù)備邊緣也與修復(fù)體高精度吻合，從而降低牙周炎發(fā)生率。Paniz等[20]對前牙全瓷冠修復(fù)體羽狀邊緣和凹槽邊緣與牙周軟組織穩(wěn)定性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與凹槽邊緣相比，羽狀邊緣修復(fù)體牙齦軟組織退縮較少，更利于軟組織穩(wěn)定。Agustín-Panadero等[9]研究發(fā)現(xiàn)，無終止線預(yù)備方式能產(chǎn)生牙齦增厚、邊緣穩(wěn)定和最佳美學(xué)效果，單冠和固定局部義齒均未出現(xiàn)并發(fā)癥。Abad-Coronel等[21]對經(jīng)過垂直預(yù)備的固定修復(fù)體進(jìn)行5年隨訪獲得類似的研究結(jié)果。Galli等[22]通過BOPT對種植體上部冠修復(fù)進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)修復(fù)體邊緣軟組織無明顯并發(fā)癥，依然保持良好的軟組織邊緣。Cabanes-Gumbau等[23]研究表明，采用BOPT在收斂式種植體上安裝全冠，可顯著增加種植體與鄰牙間齦乳頭水平，增加修復(fù)體邊緣牙齦軟組織體積。

2.3 對基牙健康組織的影響

牙體預(yù)備應(yīng)建立在最大限度保存健康牙體組織的基礎(chǔ)上，尤其是距離髓腔最近的牙頸部，此部位的牙髓神經(jīng)易受到激惹而導(dǎo)致牙齒敏感或牙髓炎。Findakly等[1]研究表明，羽狀邊緣形態(tài)不僅能產(chǎn)生堅固的冠修復(fù)體，還可保留更多的健康牙體組織，避免冠修復(fù)體邊緣輪廓過度而損害牙周組織健康。Scutellà等[24]觀察發(fā)現(xiàn)，修復(fù)體牙周與其他天然牙牙周情況并無差別。Cortellini等[8]研究二硅酸鋰陶瓷與羽狀邊緣牙體粘結(jié)，發(fā)現(xiàn)使用最新一代雙固化樹脂粘結(jié)劑能在陶瓷修復(fù)體與基牙之間形成較好粘結(jié)，且該邊緣形態(tài)比水平邊緣侵入性更小，在某些情況下可替代傳統(tǒng)水平邊緣預(yù)備方式。如對需要改變顏色或形狀的年輕根管治療牙或受到其他內(nèi)外源因素影響的活髓牙，羽狀邊緣能最大限度保存釉牙骨質(zhì)界處的牙頸部結(jié)構(gòu)。由BOPT預(yù)備的無終止線邊緣磨除牙體組織更少，適用范圍更廣泛，更適用于基牙高度不足、前牙美學(xué)修復(fù)、基牙垂直向破壞較多、CEJ受損及需要更換舊修復(fù)體的患者[25]。

2.4 美觀性

修復(fù)體周圍牙齦組織的健康和穩(wěn)定可有效防止牙齦邊緣退縮、降低修復(fù)體邊緣暴露，從而保持邊緣較好的美觀性。前牙對軟組織塑形或美觀性要求較高，通常會將修復(fù)體邊緣設(shè)計在齦下0.5～1.5mm[26]。但既往研究表明，修復(fù)體邊緣設(shè)計在齦下會影響牙周組織健康，引起牙齦炎、牙周炎等，從而更加影響美觀。Lanning等[27]對2例進(jìn)行過垂直預(yù)備的固定修復(fù)體進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)使用BOPT技術(shù)預(yù)備后的修復(fù)體邊緣雖位于齦下水平，但修復(fù)體邊緣軟組織健康，無任何炎癥跡象，且美觀性佳。此方法不侵犯上皮附著，能保護(hù)生物學(xué)寬度、避免傳統(tǒng)水平邊緣預(yù)備導(dǎo)致的并發(fā)癥，且可獲得良好的牙周組織反應(yīng)。在此預(yù)備方法下，CEJ通過修復(fù)體方式進(jìn)行重建，形成新的外形結(jié)構(gòu)。隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，釉鋯新型氧化鋯材料與傳統(tǒng)氧化鋯冠摩擦系數(shù)比較研究發(fā)現(xiàn)，釉鋯的摩擦系數(shù)與天然牙更接近，不僅能減少天然牙的損耗，其外觀也更美觀[28]。因其表面無需飾瓷，牙冠經(jīng)過上釉便可獲得較好的顏色和光澤，顯著提高其美觀度，也避免其飾瓷所帶來的崩瓷和修復(fù)體脫落等風(fēng)險[29]。

3 垂直預(yù)備邊緣的難點

垂直預(yù)備邊緣的難點包括：垂直預(yù)備邊緣將來可能替換水平預(yù)備邊緣，但垂直預(yù)備臨床操作要求較高，處理較難，在沒有明確終止線做參考的情況下重新建立CEJ，對缺少臨床經(jīng)驗的醫(yī)生及實驗技師來說，有可能會不受控地侵入齦溝，從而破壞正常生物學(xué)寬度；過多粘結(jié)劑較難清理干凈，程序復(fù)雜，耗費時間較長；病例選擇多為厚齦型患者，病例種類單一；缺乏相應(yīng)的影像結(jié)果支持。與傳統(tǒng)預(yù)備技術(shù)相比，BOPT的應(yīng)用歷史和相關(guān)研究證據(jù)不足，尚未見相關(guān)實驗室研究數(shù)據(jù)，缺乏組織學(xué)的相關(guān)證據(jù)[26]。

4 結(jié)論與展望

研究發(fā)現(xiàn)，羽狀邊緣形態(tài)將可能替代以前的凹槽和肩臺水平邊緣形態(tài)；相比于肩臺和深凹槽水平邊緣，羽狀邊緣及無終止線邊緣形態(tài)減少對牙體頸部應(yīng)力薄弱區(qū)的預(yù)備，這對牙體的結(jié)構(gòu)和生物完整性更有利[30-32]。高強(qiáng)度氧化鋯冠修復(fù)體配合羽狀邊緣具有良好的抗折性、美觀性，有利于健康牙體組織保存及牙周軟組織穩(wěn)定。使用BOPT預(yù)備的邊緣能夠增加牙齦厚度、維持齦緣穩(wěn)定，從而降低牙齦緣退縮的可能性，這對牙周病患者而言將是一個很好的選擇。此外，垂直預(yù)備的特點是最大限度保護(hù)正常牙體結(jié)構(gòu)，減少牙體磨除量，適用范圍更加廣泛?；栏叨炔蛔?、前牙美學(xué)修復(fù)、基牙垂直向破壞較多、CEJ受損及需要更換舊修復(fù)體的情況更適用于BOPT修復(fù)[26]。近年來，垂直預(yù)備方式逐漸用于前牙貼面修復(fù)和多區(qū)域種植義齒修復(fù)，在短期研究中獲得較好效果。但目前垂直預(yù)備研究歷時較短，缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)支持長期預(yù)后，這也凸顯進(jìn)行長期縱向臨床試驗的必要性[10-11,33]。垂直型預(yù)備方式將來可能替代水平預(yù)備方式，但需要更多的基礎(chǔ)實驗研究及長期臨床試驗予以證實。

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浙江省衛(wèi)健委課題項目（2022KY264）

黎紅，電子郵箱：lihong8689@163.com

（2022–10–23）

（2023–06–12）

R783

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.19.030