趙小清，張星光，馬建婷，張生枝，毛雪鋒，傅家欣

·綜 述·

子宮內(nèi)膜癌分子分型的研究進(jìn)展

趙小清，張星光，馬建婷，張生枝，毛雪鋒，傅家欣

余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江余姚 315400

子宮內(nèi)膜癌前瞻性分子危險(xiǎn)分類法（proactive molecular risk classifier for endometrial cancer，ProMisE）將子宮內(nèi)膜癌分子分型分為DNA聚合酶ε催化亞基POLE核酸外切酶域突變型、錯(cuò)配修復(fù)缺陷型、p53野生型和p53突變型。本文就ProMisE分子分型的研究進(jìn)展和臨床意義等作一綜述，以期為子宮內(nèi)膜癌的臨床診療提供理論依據(jù)。

子宮內(nèi)膜癌；ProMisE分子分型；臨床意義

2013年，癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）數(shù)據(jù)庫對373例子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）進(jìn)行基因組、轉(zhuǎn)錄組和蛋白質(zhì)組學(xué)特征分析，將EC分為DNA聚合酶ε催化亞基POLE超突變、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatellite instability high，MSI-H）、低拷貝數(shù)變異體和高拷貝數(shù)變異體共4種亞型[1]。TCGA數(shù)據(jù)庫EC分子分型雖全面、準(zhǔn)確，但其檢測需使用新鮮、冷凍組織，基因分析價(jià)格較高，時(shí)間較長，不適用于子宮內(nèi)膜活檢，且未包含透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤等組織學(xué)類型，其臨床應(yīng)用的實(shí)用性較差[2]。Talhouk等[3-4]基于TCGA數(shù)據(jù)庫，提出子宮內(nèi)膜癌前瞻性分子危險(xiǎn)分類法（proactive molecular risk classifier for endometrial cancer，ProMisE），并證明其適用于子宮內(nèi)膜診斷性刮宮標(biāo)本。ProMisE能夠準(zhǔn)確預(yù)測子宮切除術(shù)后病灶標(biāo)本的分子特征，并在后續(xù)研究中將臨床病理特征與分子生物學(xué)信息相結(jié)合，為EC的診斷、治療及預(yù)后評估提供指導(dǎo)[5]。本文就ProMisE分子分型的研究進(jìn)展、臨床意義等作一綜述。

1 ProMisE分型方法

2015年，Talhouk等[3]基于TCGA數(shù)據(jù)庫和EC隊(duì)列研究，利用免疫組織化學(xué)染色（immunohistochemistry staining，IHC）技術(shù)檢測錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）蛋白及p53蛋白，替代微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)聚合酶鏈反應(yīng)檢測和體細(xì)胞拷貝分析；利用二代測序技術(shù)檢測POLE核酸外切酶基因第9～14號(hào)外顯子區(qū)域，將EC劃分為錯(cuò)配修復(fù)缺陷型（mismatch repair deficient，MMR-D）、POLE核酸外切酶域突變型（POLE exonuclease domain mutation，POLE EDM）、p53突變型（p53 abnormal，p53-abn）和p53野生型（p53 wild-type，p53-wt）共4種不同預(yù)后的亞型；其結(jié)果與TCGA數(shù)據(jù)庫各分子分型比例接近，分子分型結(jié)果可信。具體檢測方法：應(yīng)用IHC技術(shù)對4種MMR蛋白MLH1、PMS2、MSH2及MSH6進(jìn)行檢測，多個(gè)或單個(gè)MMR蛋白若有缺失則歸為MMR-D亞型；如無缺失則行第2步檢測，對POLE核酸外切酶第9～14號(hào)外顯子區(qū)域進(jìn)行測序，突變者歸為POLE EDM亞型；對無突變者行第3步檢測，應(yīng)用IHC技術(shù)檢測p53蛋白的表達(dá)水平，p53表達(dá)水平為2+及以上或完全缺失者歸為p53-abn亞型；其余則歸為p53-wt亞型。

2 ProMisE各分型特點(diǎn)

2.1 MMR-D亞型

MMR-D亞型對應(yīng)TCGA數(shù)據(jù)庫的MSI-H。人MMR基因突變導(dǎo)致MMR蛋白表達(dá)異常，細(xì)胞修復(fù)功能缺失，DNA復(fù)制過程中堿基錯(cuò)配喪失修復(fù)功能而造成積累，從而導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定的發(fā)生。MMR-D亞型具有較高的突變負(fù)荷，占EC的25%～30%。MMR-D亞型多為高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌伴腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，與子宮內(nèi)膜樣癌分期晚、級(jí)別高、深肌層浸潤及淋巴脈管間隙浸潤等不良預(yù)后因素相關(guān)，僅次于p53-abn亞型，這也是多數(shù)晚期腫瘤為MMR-D亞型的原因[6]。因MMR-D亞型能夠誘發(fā)較強(qiáng)的抗腫瘤免疫應(yīng)答，常伴有腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍淋巴細(xì)胞浸潤，在4種分型中其預(yù)后處于中等位置[7]。MMR-D亞型的高腫瘤突變負(fù)荷及免疫浸潤使其成為免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究熱點(diǎn)。針對程序性死亡蛋白-1/程序性死亡蛋白配體-1途徑的免疫檢查點(diǎn)抑制劑被認(rèn)為是MMR-D亞型等腫瘤的潛在治療策略[8]。2017年，程序性死亡蛋白-1抑制劑帕博利珠單抗經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于無法切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移MSI-H和MMR-D實(shí)體腫瘤的治療[9]。多部EC診療指南推薦帕博利珠單抗用于MSI-H/MMR-D晚期EC的二線治療[10-11]。Reijne等[12]研究指出，MMR-D亞型患者或許對放療更敏感，MMR狀態(tài)可作為預(yù)測生物標(biāo)志物使患者受益。推測MMR-D可能發(fā)揮放療增敏劑作用，改變DNA修復(fù)途徑，從而強(qiáng)化放療的治療效果。

2.2 POLE EDM亞型

POLE EDM亞型對應(yīng)TCGA數(shù)據(jù)庫分子分型中的POLE超突變組。POLE參與細(xì)胞核DNA的復(fù)制，在DNA復(fù)制和堿基錯(cuò)配識(shí)別修復(fù)中起重要作用。當(dāng)POLE基因發(fā)生突變時(shí)，錯(cuò)配堿基無法被識(shí)別和修復(fù)，體細(xì)胞突變率升高。POLE EDM亞型約占EC的10%，為占比最少的分型。POLE EDM亞型患者的臨床病理特征表現(xiàn)為年齡小，腫瘤分期較早，多為高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌，且常伴顯著的腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍淋巴細(xì)胞浸潤。Wortman等[13]研究發(fā)現(xiàn)，POLE超突變型EC患者的10年生存率為100%。另有研究證明，在EC的4種分型中，POLE EDM亞型的預(yù)后最好，這主要基于患者本身良好的生物學(xué)行為[14-15]。

研究發(fā)現(xiàn)，POLE基因突變的胚胎干細(xì)胞對核苷酸類似物阿糖胞苷和氟達(dá)拉濱具有更高的敏感性，推測POLE EDM亞型患者有可能從核苷酸類似物治療中獲益[16]。POLE EDM亞型與MMR-D亞型有相似的體細(xì)胞高突變率及免疫浸潤。Wang等[17]通過大數(shù)據(jù)整合分析發(fā)現(xiàn)，POLE/POLD1基因突變可作為預(yù)測免疫治療獲益的獨(dú)立指標(biāo)，POLE/POLD1突變患者經(jīng)免疫治療后的總生存期顯著延長，其中74%為非MSI-H狀態(tài)。

這些研究引發(fā)對該型的一些思考：在晚期腫瘤中，發(fā)生POLE突變的可能性極小，因此如果在活檢或診刮中發(fā)現(xiàn)為POLE EDM亞型，術(shù)中是否可避免淋巴結(jié)清掃；對于G3、淋巴管浸潤、有肌層深度侵襲這些高危因素的POLE EDM亞型EC患者，常規(guī)的輔助化療、放療是否有意義；對有生育要求的年輕女性此亞型是否可作為保守治療的指征等。

2.3 p53-abn亞型

p53-abn亞型對應(yīng)TCGA數(shù)據(jù)庫高拷貝數(shù)型，其突變頻率最低，具有廣泛的體細(xì)胞拷貝數(shù)變異。p53-abn亞型是最高比例的高級(jí)別G3、腫瘤晚期、非子宮內(nèi)膜樣組織類型，其侵襲性最高，一般出現(xiàn)在年齡較大、較瘦的女性中。Meta分析研究顯示，p53-abn亞型表現(xiàn)出最不利的組織病理學(xué)特征，其不良組織病理學(xué)特征發(fā)生率最高，預(yù)后最差，應(yīng)盡早行術(shù)后輔助治療[6]。TP53突變常伴有erb-b2受體酪氨酸激酶2基因擴(kuò)增，編碼同源重組缺陷及人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth receptor 2，HER2），多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑和鉑類基礎(chǔ)化療對此分型EC有較好的治療效果[18]。研究發(fā)現(xiàn)，曲妥珠單抗聯(lián)合卡鉑–紫杉醇可使Ⅲ/Ⅳ期或復(fù)發(fā)HER2高表達(dá)漿液性EC患者的無進(jìn)展生存期由8個(gè)月延長至13個(gè)月[19]。

2.4 p53-wt亞型

p53-wt亞型是典型的低級(jí)別、腫瘤低分期、子宮內(nèi)膜樣組織類型，預(yù)后僅次于POLE EDM亞型，突變頻率較低[3-14]。p53-wt亞型對激素治療敏感，此亞型的年輕患者適合保留生育能力的治療[20]。

3 臨床應(yīng)用價(jià)值

3.1 對臨床診斷的補(bǔ)充

對組織形態(tài)學(xué)相近、病理難以明確的EC患者，其分子分型更具指導(dǎo)價(jià)值。ProMisE能在早期篩查出MMR基因胚系突變引起的Lynch綜合征，盡早行干預(yù)治療。

3.2 對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

Talhouk等[4]研究顯示，4個(gè)亞型的EC患者的總生存期、無進(jìn)展生存期、疾病嚴(yán)重程度評分具有顯著差異。這與Kommoss等[14]、Raffone等[6]研究獲得的預(yù)后分級(jí)一致，預(yù)后由好到壞的順序依次為POLE EDM、p53-wt、MMR-D、p53-abn，提示該分子分型適用于臨床，可提供獨(dú)立的預(yù)后信息。

3.3 對治療的指導(dǎo)價(jià)值

EC的不同分子分型有不同的病理學(xué)特征及預(yù)后，針對不同的治療方式有不同的適應(yīng)性。大量臨床研究結(jié)果推測，應(yīng)用EC分子分型有可能實(shí)現(xiàn)EC治療的個(gè)體化、精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3.1 手術(shù)范圍選擇 POLE EDM亞型預(yù)后極好，幾乎很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。15%的EC患者為年輕女性，其希望避免手術(shù)絕經(jīng)和（或）保留生育能力。子宮內(nèi)膜組織活檢的分子分型可成為臨床醫(yī)生評估并選擇手術(shù)方式、手術(shù)范圍的有效方式，為有需要的患者保留生育功能，減少不必要的淋巴清掃，減少手術(shù)并發(fā)癥[21]。

3.3.2 輔助治療選擇 León-Castillo等[22]研究發(fā)現(xiàn)，無論是EC的何種組織學(xué)類型，TP53突變型腫瘤輔助放化療都能夠顯著改善患者的無復(fù)發(fā)生存時(shí)間，表明p53-abn亞型可從化療中獲益。EC中的POLE EDM亞型患者無論是否接受化療都具有極好的無復(fù)發(fā)生存時(shí)間。EC患者均應(yīng)進(jìn)行分子分型檢測，Ⅰ～Ⅱ期EC的POLE EDM亞型患者可考慮不行輔助治療[23]。p53-wt亞型的孕激素治療的完全緩解率更高，此亞型適合孕激素保育療法[20,24]。

3.3.3 靶向免疫治療選擇 p53信號(hào)通路與高發(fā)生率的同源重組缺陷及HER2的高表達(dá)相關(guān)[25]。

3.3.4 聯(lián)合治療 免疫治療聯(lián)合靶向治療表現(xiàn)出較好的抗腫瘤活性及安全性[26]?；贓C分子分型，將免疫療法與其他靶向藥物或化療相結(jié)合的研究逐漸受到學(xué)者關(guān)注。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，通過ProMisE不僅能快速、便捷、經(jīng)濟(jì)地獲得EC分子分型，還能更早地通過診刮病理判斷預(yù)后、指導(dǎo)手術(shù)并行相關(guān)輔助治療，使患者獲得個(gè)體化綜合治療。當(dāng)前，EC的4種亞型分類無法滿足精準(zhǔn)治療的醫(yī)療需求。部分MMR-D亞型和POLE EDM亞型會(huì)同時(shí)出現(xiàn)p53突變，其預(yù)后判斷和治療方法的選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。后續(xù)需要更多的回顧性和前瞻性研究，進(jìn)一步擴(kuò)充亞洲人群研究數(shù)據(jù)，總結(jié)疾病特點(diǎn)及治療方法，形成一套更加成熟的治療方案。

[1] Cancer Genome Atlas Research Network, KANDOTH C, SCHULTZ N, et al. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma[J]. Nature, 2013, 497(7447): 67–73.

[2] GOEBEL E A, VIDAL A, MATIAS-GUIU X, et al. The evolution of endometrial carcinoma classification through application of immunohistochemistry and molecular diagnostics: Past, present and future[J]. Virchows Arch, 2018, 472(6): 885–896.

[3] TALHOUK A, MCCONECHY M K, LEUNG S, et al. A clinically applicable molecular-based classification for endometrial cancers[J]. Br J Cancer, 2015, 113(2): 299–310.

[4] TALHOUK A, MCCONECHY M K, LEUNG S, et al. Confirmation of promise: A simple, genomics-based clinical classifier for endometrial cancer[J]. Cancer, 2017, 123(5): 802–813.

[5] TALHOUK A, HOANG L N, MCCONECHY M K, et al. Molecular classification of endometrial carcinoma on diagnostic specimens is highly concordant with final hysterectomy: Earlier prognostic information to guide treatment[J]. Gynecol Oncol, 2016, 143(1): 46–53.

[6] RAFFONE A, TRAVAGLINO A, MASCOLO M, et al. Histopathological characterization of promise molecular groups of endometrial cancer[J]. Gynecol Oncol, 2020, 157(1): 252–259.

[7] KIM J H, KWON B S, KIM H, et al. Clinicopathologic significance of dna mismatch repair protein status in endometrial cancer[J].Taiwan J Obstet Gynecol, 2022, 61(3): 415–421.

[8] OAKNIN A, TINKER A V, GILBERT L, et al. Clinical activity and safety of the anti-programmed death 1 monoclonal antibody dostarlimab for patients with recurrent or advanced mismatch repair-deficient endometrial cancer: A nonrandomized phase 1 clinical trial[J]. JAMA Oncol, 2020, 6(11): 1766–1772.

[9] MARABELLE A, LE D T, ASCIERTO P A, et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability/mismatch repair-deficient cancer: Results from the phase Ⅱ KEYNOTE-158 study[J]. J Clin Oncol, 2020, 38(1): 1–10.

[10] ABU-RUSTUM N R, YASHAR C M, BRADLEY K, et al. NCCN guidelines?insights: Uterine neoplasms, version 3.2021[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2021, 19(8): 888–895.

[11] 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì). 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版)[J]. 中國癌癥雜志, 2021, 31(6): 501–512.

[12] REIJNEN C, KüSTERS-VANDEVELDE H V N, PRINSEN C F, et al. Mismatch repair deficiency as a predictive marker for response to adjuvant radiotherapy in endometrial cancer[J]. Gynecol Oncol, 2019, 154(1): 124–130.

[13] WORTMAN B G, CREUTZBERG C L, PUTTER H, et al. Ten-year results of the portec-2 trial for high- intermediate risk endometrial carcinoma: Improving patient selection for adjuvant therapy[J].Br J Cancer, 2018, 119(9): 1067–1074.

[14] KOMMOSS S, MCCONECHY M K, KOMMOSS F, et al. Final validation of the promise molecular classifier for endometrial carcinoma in a large population-based case series[J]. Ann Oncol, 2018, 29(5): 1180–1188.

[15] MCALPINE J N, CHIU D S, NOUT R A, et al. Evaluation of treatment effects in patients with endometrial cancer and pole mutations: An individual patient data Meta-analysis[J]. Cancer, 2021, 127(14): 2409–2422.

[16] VAN GOOL I C, RAYNER E, OSSE E M, et al. Adjuvant treatment for POLE proofreading domain- mutant cancers: Sensitivity to radiotherapy, chemotherapy, and nucleoside analogues[J]. Clin Cancer Res, 2018, 24(13): 3197–3203.

[17] WANG F, ZHAO Q, WANG Y N, et al. Evaluation of POLE and POLD1 mutations as biomarkers for immunotherapy outcomes across multiple cancer types[J]. JAMA Oncol, 2019, 5(10): 1504–1506.

[18] VERMIJ L, SMIT V, NOUT R, et al. Incorporation of molecular characteristics into endometrial cancer management[J]. Histopathology, 2020, 76(1): 52–63.

[19] FADER A N, ROQUE D M, SIEGEL E, et al. Randomized phase Ⅱ trial of carboplatin-paclitaxel versus carboplatin-paclitaxel-trastuzumab in uterine serous carcinomas that overexpress human epidermal growth factor receptor 2/neu[J]. J Clin Oncol, 2018, 36(20): 2044–2051.

[20] CHUNG Y S, WOO H Y, LEE J Y, et al. Mismatch repair status influences response to fertility-sparing treatment of endometrial cancer[J]. Am J Obstet Gynecol, 2021, 224(4): 370.

[21] BRITTON H, HUANG L, LUM A, et al. Molecular classification defines outcomes and opportunities in young women with endometrial carcinoma[J]. Gynecol Oncol, 2019, 153(3): 487–495.

[22] LEóN-CASTILLO A, DE BOER S M, POWELL M E, et al. Molecular classification of the PORTEC-3 trial for high-risk endometrial cancer: Impact on prognosis and benefit from adjuvant therapy[J]. J Clin Oncol, 2020, 38(29): 3388–3397.

[23] CONCIN N, MATIAS-GUIU X, VERGOTE I, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma[J]. Int J Gynecol Cancer, 2021, 31(1): 12–39.

[24] TROJANO G, OLIVIERI C, TINELLI R, et al. Conservative treatment in early stage endometrial cancer: A review[J]. Acta Biomed, 2019, 90(4): 405–410.

[25] SWIFT B E, GIEN L T. Incorporating molecular diagnostics into treatment paradigms for endometrial cancer[J]. Curr Treat Options Oncol, 2022, 23(8): 1121–1134.

[26] MAKKER V, TAYLOR M H, AGHAJANIAN C, et al. Lenvatinib plus pembrolizumab in patients with advanced endometrial cancer[J]. J Clin Oncol, 2020, 38(26): 2981–2992.

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張星光，電子信箱：865171439@qq.com

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