魏騰騰,楊旭光,鄧云鵬,何廣帥,薛晶晶,劉玫君,張衛(wèi)星

(1.河南中醫(yī)藥大學,鄭州 450008;2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,鄭州 450008)

術后胃腸功能紊亂(postoperative gastrointestinal dysfunction, POGD)是腹部手術后出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、肛門排氣排便困難、腹部疼痛、呃逆等癥狀[1]的一種胃腸道急性病理改變,以胃腸道黏膜損傷、胃腸道運動障礙為主要特征[2]。腹部手術后胃腸道黏膜受損,巨噬細胞釋放大量炎癥因子,局部及全身產(chǎn)生炎癥反應,加上術中機械牽引、術后禁食、長期臥床等可導致腹腔臟器運動功能障礙、胃腸功能失調,甚至誘發(fā)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[3]。近年研究表明,腹部術后出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀的概率達30%,嚴重者POGD 的發(fā)生率甚至可達70%[4];根治性膀胱切除術的患者腸梗阻發(fā)生率達25%[5];結腸切除術患者術后腸梗阻的發(fā)生率為10.2%[6];美國一項有160余家醫(yī)院參與的大規(guī)模調查顯示,實施腹部手術后腸梗阻的發(fā)生率約為19%[7],嚴重影響患者術后住院時間,故術后胃腸道功能恢復的快慢對POGD 患者機體恢復具有重要意義。據(jù)文獻和臨床病例調查,單純的術后常規(guī)護理、藥物治療或依靠胃腸功能的自然恢復難以達到短時間內(nèi)減少或消除POGD 所造成的并發(fā)癥的目的,而在此基礎加以針灸治療的患者惡心、嘔吐、排便困難等發(fā)生率明顯降低,治愈時間明顯縮短,療效顯著且無不良反應,在臨床上已廣泛應用。故筆者通過對針灸治療POGD 的相關資料數(shù)據(jù)進行分析,總結其常用穴規(guī)律,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫以“POGD”“術后胃腸功能障礙”“針刺”“針灸”“電針”“針藥”“針法”為檢索詞,英文數(shù)據(jù)庫以“postoperative gastrointestinal dysfunction”“POGD”“acupuncture”“acupuncture and moxibustion” “ electroacupuncture”“acupuncture medicine”“acupuncture method”為檢索詞搜集整理中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)[8]及PubMed 數(shù)據(jù)庫2012—2022 年近10 年公開發(fā)表的文獻,手動篩選并納入數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入標準

研究對象為明確診斷為POGD 的患者,即《外科學》[1]定義;干預措施為針刺或針刺聯(lián)合其他治療措施;對照措施可為空白組、中藥治療、術后常規(guī)護理、穴位貼敷聯(lián)合其他療法等;結果為針刺干預POGD 有效的研究;文獻類型為針刺POGD 隨機對照試驗。

1.3 排除標準

重復發(fā)表的文獻取信息最全的1 篇;綜述類、研究進展、理論探討、動物實驗、個人驗案等;研究對象為非腹部手術后的患者;針刺干預POGD 無效的文獻。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

為確保數(shù)據(jù)全面且準確,本研究數(shù)據(jù)為兩名研究員交叉核對;為方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計,將納入文獻中的腧穴名稱按照《腧穴名稱與定位:GB/T 12346—2006》[9]進行規(guī)范化處理。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件對納入文獻處方中腧穴及其歸經(jīng)進行頻次、頻率分析;應用SPSS21.0軟件對納入腧穴進行聚類分析; 基于 SPSS Modeler 18.0 中的Apriori 算法對高頻腧穴進行規(guī)則關聯(lián)分析[10],篩選出強關聯(lián)腧穴組合并繪制復雜關聯(lián)網(wǎng)絡圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

此研究共檢索到1 228 篇針刺治療POGD 的相關文獻,通過嚴格篩選最終納入文獻382 篇,提取處方392 個,涉及腧穴94 個,總頻次為1 660 次。文獻篩選圖見圖1。

圖1 POGD 文獻篩選流程圖

2.2 針灸療法分析

納入文獻中針灸療法共 7 類,依次為針刺(237篇)、電針(105篇)、溫針灸(26篇)、撳針(8篇)、穴位埋線(6 篇),包括單純療法(236 篇)和聯(lián)合療法(146 篇),聯(lián)合療法多為單純針灸療法與藥物(中藥居多)、穴位貼敷、艾灸、推拿、耳穴等聯(lián)合治療。其中排名前三的治療方法分別是單純針刺(139 篇)、針藥并用(83 篇)、單純電針(64 篇)?，F(xiàn)對最常用的3 種針灸療法進行分析,足三里、上巨虛在針刺中的使用頻次占比明顯高于針藥并用和電針,其余腧穴無明顯差異。詳見表1。

表1 POGD 治療方法分析

2.3 腧穴使用頻次分析

分析得針灸治療POGD 腧穴使用頻次＞10 的腧穴共21 個,總頻次為1 458,占比87.82%。表格顯示出現(xiàn)頻次最高的是足三里(364 次,21.92%),其次是上巨虛(180 次,10.84%),內(nèi)關(139 次,8.37%)。出現(xiàn)頻次位于前八的腧穴分別是足三里、上巨虛、內(nèi)關、三陰交、天樞、下巨虛、中脘、合谷,8 個穴位總頻次為1 151,占比69.33%。詳見表2。

表2 針灸治療POGD 腧穴頻次(＞10)

2.4 腧穴歸經(jīng)分析

針灸治療POGD 腧穴歸經(jīng)頻次較高的是胃經(jīng)、脾經(jīng)、任脈、心包經(jīng)、大腸經(jīng)。其中使用頻次位列前三的分別為胃經(jīng)(818 次,49.28%),涉及21 個腧穴;脾經(jīng)(193次,11.63%),涉及7個腧穴;任脈(185次,11.14%),涉及9 個腧穴。根據(jù)納入處方分析,針灸治療POGD 的腧穴廣泛分布于十四正經(jīng),涉及經(jīng)外奇穴,其中足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)腧穴數(shù)量及頻次較高。詳見表3。

表3 針灸治療POGD 腧穴歸經(jīng)

2.5 腧穴分布部位分析

針灸治療POGD 的腧穴大多分布在四肢部、胸腹部。其中下肢部頻次最高(950 次,57.23%),涉及26 個腧穴;其次是胸腹部(358 次,21.57%),涉及30 個腧穴;上肢部(278 次,16.75%),涉及17 個腧穴。詳見表4。

表4 針灸治療POGD 腧穴分布部位

2.6 特定穴分析

所納入處方中的94 個腧穴包括57 個特定穴。使用頻次較高的分別是下合穴(636 次,38.31%),涉及3 個腧穴;五輸穴(556 次,33.49%),涉及17 個腧穴;交會穴(269 次,16.20%),涉及 10 個腧穴;募穴(248 次,14.94%),涉及8 個腧穴。詳見表5。

表5 針灸治療POGD 特定穴分布

2.7 關聯(lián)規(guī)則分析

基于Apriori 算法分析處方中腧穴如表5 所示,設置最低條件支持度10%,最小規(guī)則置信度90%,最大前項數(shù)2[11],得出關聯(lián)規(guī)則23 條。表格顯示,支持度最高的是足三里-上巨虛,支持度為45.41%,置信度為97.19%,說明在納入的所有針灸治療POGD 的處方中,至少有45%的處方同時選用足三里、上巨虛,并且處方中選取前項上巨虛的條件下選取后項足三里的概率至少達到97%。其中兩穴組合共7 條,包括足三里-上巨虛、足三里-內(nèi)關、足三里-三陰交、上巨虛-下巨虛等;3 穴組合共14 條,包括足三里-下巨虛-上巨虛、足三里-內(nèi)關-上巨虛、足三里-三陰交-上巨虛、足三里-內(nèi)關-天樞、上巨虛-下巨虛-三陰交等。詳見表6,圖2。

表6 針灸治療POGD 處方中高頻腧穴關聯(lián)規(guī)則

圖2 針灸治療POGD 腧穴關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖

2.8 聚類分析

經(jīng)過對頻率≥30 的12 個腧穴進行聚類如圖3 所示,分析可得出腧穴組合可分為4 類,足三里;內(nèi)關;上巨虛、下巨虛;關元、氣海、陰陵泉、合谷、太沖、天樞、中脘、三陰交。

圖3 針灸治療POGD 腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

術后胃腸功能紊亂(POGD)是臨床腹部手術后常見并發(fā)癥,屬于中醫(yī)學“腸癖”“腹痛”“嘔吐”“呃逆”“痞滿”“便秘”等范疇,病位涉及脾、胃、大腸、小腸等臟腑。中醫(yī)學認為,手術屬金刃所傷,外邪和手術金刃損傷人體正氣導致機體氣血虧虛、氣機紊亂,引起脾胃不和、升降失調從而出現(xiàn)胃腸功能紊亂[12];其次,術后患者常伴有情志抑郁,引起肝失疏泄、肝郁乘脾,且術后患者體虛久病,運化無力,氣血津液停滯形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物而損傷脾胃[13]。而經(jīng)絡是運行全身氣血、聯(lián)絡臟腑、溝通上下的通路系統(tǒng),正如《靈樞·經(jīng)脈》中所說“經(jīng)脈者,所以能決生死,處百病,調虛實,不可不通”,所以在常規(guī)護理的基礎上加上針刺治療對促進POGD 患者短時間內(nèi)治愈具有重要作用。

研究結果顯示,足三里是針灸治療POGD 最常用的腧穴,為胃經(jīng)合穴、胃之下合穴,是四總穴“肚腑三里留”之首穴。《靈樞·九針十二原》中提到“陽明合穴,足三里也。刺之可以清胃腸,故能取濁氣之在中者”,《針灸聚英·卷一》提到足三里“主胃中寒……臟氣虛憊,真氣不足,大便不通”等,所以針刺足三里可以起到調和脾胃、通降腸腑、扶正祛邪等作用。其次是大腸之下合穴上巨虛、內(nèi)關、三陰交、天樞,研究發(fā)現(xiàn)電針上巨虛可明顯改善大鼠排便緩慢癥狀,提高小腸慢波頻率和幅度,具有改善小腸動力、促進胃腸運動的作用[14];內(nèi)關為心包經(jīng)絡穴,心下即為胃脘,且內(nèi)關為八脈交會穴之一,通于陰維脈會合于心、胸、胃,可以治療脾胃病變;三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,不僅能運脾除濕,醒脾和胃,而且對胃腸功能具有雙向良性調節(jié)作用;天樞位于腹部,為大腸募穴,是臟腑之氣匯聚之處,而且實驗表明不同頻率電針天樞可以促進術后腸麻痹小鼠胃腸動力的恢復,并降低血清炎性因子的表達,故可有效改善胃腸功能[15]。

胃經(jīng)和脾經(jīng)是針刺治療POGD 最常用的經(jīng)脈,其次是任脈;下肢部和胸腹部腧穴使用頻率最多。胃腸功能紊亂與脾胃密切相關,脾胃經(jīng)脈循行經(jīng)過大腸、小腸,且足陽明胃經(jīng)多氣多血,選用脾經(jīng)、胃經(jīng)治療該病不僅能達到調理脾胃的作用,還可補足術后患者正氣不足,起到補益氣血、增強機體免疫力的療效;任脈起于胞中,其主干行于前正中線,循毛際,入腹里,上關元[16],體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過、主治所及”的治療原則。特定穴中下合穴使用頻率最高,其次是五輸穴、交會穴、募穴等。下合穴是六腑之氣下合于下肢的足三陽經(jīng)腧穴,即“合治內(nèi)腑”理論,依據(jù)POGD 臨床表現(xiàn),而取其相應的下合穴治療,如胃病取足三里,大腸病取上巨虛等。五輸穴中合穴使用頻率最高,尤其與本病密切相關的脾胃經(jīng)合穴,合主逆氣而泄,胃氣上逆則嘔吐便秘,脾氣上逆則噯氣腹脹,所以選用其合穴可以達到調理脾胃升降的作用。

針灸治療POGD 方法多樣,其中單純針刺、電針和針藥并用最為常用。針刺和針藥并用常用選穴基本相似,足三里、上巨虛在針刺中的使用頻次占比明顯高于針藥并用和電針,而電針同時又重視中脘的使用。研究表明,針刺不僅對低張力、運動遲緩的腸道有興奮作用而且對高張力、運動亢進的腸道有抑制作用,既可加速腸道蠕動也可解除其病理性痙攣[17];針藥并用療法以中藥居多,以通下為主補益為輔為治療原則,如厚樸、木香、大黃、陳皮、白術、黃芪等,可有效改善POGD患者術后惡心、嘔吐等癥狀,使其白細胞數(shù)量恢復正常,提高機體淋巴細胞數(shù)量,對外周白細胞變化具有雙向良性調節(jié)作用[18];電針刺激穴位能夠準確地掌握刺激參數(shù),與不通電組相比術后麻痹性腸梗阻發(fā)生率明顯降低,術后正常飲食、排氣、排便及腸鳴音的恢復時間縮短,多項炎性指標明顯降低[19],療效顯著。

通過關聯(lián)規(guī)則分析,得出22 條強關聯(lián)規(guī)則,其中足三里-上巨虛、足三里-內(nèi)關、足三里-三陰交、足三里-天樞、上巨虛-下巨虛支持度較高。足三里-上巨虛、上巨虛-下巨虛的配伍是“合治內(nèi)腑”的體現(xiàn),內(nèi)臟與穴位區(qū)或體表的神經(jīng)節(jié)段的交匯與重疊是針灸治病的形態(tài)學基礎,依據(jù)足三里穴區(qū)以及盲腸的傳入神經(jīng)標記細胞的節(jié)段性分布顯示,足三里與盲腸區(qū)重疊,所以配伍足三里對治療胃腸功能障礙有重要意義[20]。有實驗表明電針刺激腸易激綜合征大鼠足三里、內(nèi)關均可降低其糞便含水量、腸道蠕動頻率,還可減輕炎性反應、修復腸道超微結構,增強機體免疫力,其中足三里效果最佳[21]?！夺t(yī)學入門·內(nèi)卷》中提到“惡心嘔吐膈噎,俱瀉足三里、三陰交。虛甚者,補氣?！?足三里與交會穴三陰交配伍,具有雙向良性調整作用,可起到降逆止嘔、補益脾胃之效。近年實驗顯示電針刺激足三里、天樞可改善術后腸麻痹小鼠胃腸動力,其機制可能與改善小鼠腸道局部炎性反應有關[22],所以足三里配伍募穴天樞也可對POGD 患者起到較好療效。

聚類分析結果表明針灸治療POGD 的常用腧穴可分為四大類。第一、二類分別是內(nèi)關、足三里。足三里為補益首選穴位且為病變臟腑本經(jīng)穴,內(nèi)關具有調節(jié)內(nèi)分泌、抑制胃酸分泌、促進胃腸運動的作用,并且針刺內(nèi)關、足三里可減少對消化道黏膜的損傷,促進胃腸道黏膜的修復,能有效緩解甚至預防術后胃腸反應[23]。第三類為上巨虛、下巨虛,二穴均為病變腸腑之下合穴,實驗顯示針刺上巨虛可使大鼠腸微循環(huán)腸系膜血管管徑呈縮小趨勢,減慢血流,對腸微循環(huán)具有良性影響[24]。第四類為關元、氣海、陰陵泉、合谷、太沖、天樞、中脘、三陰交,是以局部選穴及病變臟腑本經(jīng)、表里經(jīng)為選穴依據(jù)。有學者[25]認為針刺四關穴能促進子宮全切除術患者術后胃腸功能恢復、加快肛門排氣排便,且具有良好的止痛效果,且POGD 患者以“正氣虧損、氣血紊亂”為主要病理機制,配伍太沖、合谷可以調暢氣血、鼓舞正氣?！夺樉募滓医?jīng)·足太陰厥脈病發(fā)溏泄下痢第五》:“飧泄,補三陰交,上補陰陵泉,皆久留之,熱行乃止?！贬槾屉p側天樞、上巨虛又可顯著降低腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)等炎性因子以減輕胃腸炎性反應[26],數(shù)穴合用,效如桴鼓。根據(jù)關聯(lián)規(guī)則和聚類分析結果可得,第一、二、三類腧穴與核心穴對基本吻合,故足三里-內(nèi)關-上巨虛-下巨虛可能為POGD 的基礎選穴。

綜上所述,針灸POGD 的選穴規(guī)律表現(xiàn)在,重視病變臟腑本經(jīng)選穴、局部選穴及特定穴的使用;治療方法以針刺、電針及聯(lián)合中藥為主;核心選穴為足三里-內(nèi)關-上巨虛-下巨虛。針刺相對更加安全、經(jīng)濟、便捷,它既符合中國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展需求,也是促進腹部術后胃腸恢復的必要手段。但此研究仍存在不足之處,在術后常規(guī)護理、藥物的基礎上治療POGD 的方法除了針刺以外,還有艾灸、拔罐、穴位注射等,且大部分文獻在選穴時并未進行辨證,所以針灸治療POGD 選穴及配穴仍值得進一步探討,以期提供更加客觀的參考,達到更好的臨床指導。