電針緩解癌痛患者阿片耐受的臨床觀察

李莎,田偉千,趙峰,季淑娟,姚鳳珍,湯洋,朱明慧(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京 210029)

癌痛作為慢性疼痛的一種,其疼痛相關(guān)的病理生理機(jī)制十分復(fù)雜。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示,在癌癥的早期和中期,有40%的患者感到疼痛,疼痛程度因人而異,但癌癥發(fā)展到晚期后,有90%的患者感到中度甚至重度疼痛[1-2]。上世紀(jì)八十年代,世界衛(wèi)生組織提出了三階梯止痛療法。如今,這種方式已經(jīng)成為治療癌痛的主要方式[3]。隨著第三階梯中阿片類(lèi)藥物的大量使用,盡管阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果確切,但其引起的不良反應(yīng)不容忽視,如阿片耐受和依賴(lài)、惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制等。目前,仍有70%以上的癌痛患者被疼痛折磨[4-5]。針刺療法作為一種非藥物療法在全球范圍內(nèi)已被廣泛使用,常被用來(lái)治療各種急性和慢性疼痛。相關(guān)研究指出,針灸能在一定程度上緩解癌痛[6]。對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌患者,電針內(nèi)關(guān)、合谷、足三里和三陰交并輔以羥考酮緩釋片的治療方式能有效降低癌痛的程度,減少爆發(fā)痛發(fā)作的次數(shù),提高患者的生存質(zhì)量[7]?，F(xiàn)階段關(guān)于電針緩解阿片耐受的研究大多數(shù)是基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),基于臨床應(yīng)用的研究尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究擬觀察電針內(nèi)關(guān)和足三里對(duì)癌痛患者阿片耐受的影響,為臨床治療提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2020 年1 月—2021 年12 月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科鎮(zhèn)痛治療的中重度癌痛患者60 例,按就診時(shí)間先后編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為電針組和對(duì)照組。根據(jù)前期的預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,電針組患者阿片類(lèi)藥物耐受指數(shù)為4.15±1.08,假電針組為5.8±1.93,取α＝0.05,power 為90%,算出每組所需要的樣本量為22 例,考慮到試驗(yàn)過(guò)程中存在25%的脫落率,最終確定樣本量為每組30 例。兩組年齡、性別、病程、每日嗎啡使用量和數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(numeric rating scale,NRS)評(píng)分及疼痛部位比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1 和表2。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)2021NL-198-02)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組疼痛部位比較 單位:例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》[8],參照細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷,確診為惡性腫瘤;預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3 個(gè)月;年齡＞18 歲,男女不限;癌癥相關(guān)性神經(jīng)病理性疼痛,NRS≥4 分;使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療并出現(xiàn)阿片耐受者;神志清楚,認(rèn)知功能正常;患者接受電針治療,有良好的依從性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他精神障礙者;對(duì)針灸治療反感、依從性差者;失語(yǔ)、視聽(tīng)障礙者;合并全身感染及自身免疫性疾病者;肝腎功能不全、凝血功能異常者;妊娠和哺乳期者;明確診斷的疼痛,且與癌癥無(wú)關(guān)者;體內(nèi)置入起搏器等電子設(shè)備者;穴位點(diǎn)皮膚破潰、感染等不宜電針者;既往接受過(guò)電針治療者。

2 治療方法

2.1 鎮(zhèn)痛

兩組患者均選擇阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療,給藥方式包括口服、靜脈鎮(zhèn)痛泵、使用透皮貼劑等,所有阿片類(lèi)藥物用量均換算成嗎啡當(dāng)量進(jìn)行劑量比較。若治療過(guò)程中出現(xiàn)爆發(fā)痛,均給予嗎啡注射液處理,具體劑量根據(jù)患者NRS 評(píng)分給予。若患者每日需要處理的爆發(fā)痛次數(shù)＞3 次,則需調(diào)整阿片類(lèi)藥物的使用劑量,在原先使用的劑量上予以遞增,幅度在25%～50%。若鎮(zhèn)痛效果好(NRS≤1 分),可逐漸降低阿片類(lèi)藥物的使用量,在初始階段,減量控制在30%,觀察NRS 評(píng)分,若數(shù)值較低,2 d 后再降低20%[7]。

2.2 電針組

采用電針治療。穴位取雙側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里,根據(jù)《經(jīng)穴部位:GB12346—90》[9]進(jìn)行定位,內(nèi)關(guān)直刺進(jìn)針20～25 mm,足三里直刺進(jìn)針30～35 mm,采用平補(bǔ)平瀉手法,得氣后停用手法刺激,接通電針儀進(jìn)行治療,電針儀選擇疏密波,脈沖頻率為 2/100 Hz,時(shí)間為30 min。每日1 次,連續(xù)治療14 d。

2.3 對(duì)照組

采用假電針治療。取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴周?chē)?5 mm 非穴位位置,內(nèi)關(guān)周?chē)贝踢M(jìn)針20～25 mm,足三里周?chē)贝踢M(jìn)針30～35 mm,進(jìn)針后連接電針儀,頻率及留針時(shí)間與電針組相同。每日1 次,連續(xù)治療14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 阿片耐受指數(shù)[10]

阿片耐受指數(shù)＝lg{[阿片總劑量×(終末劑量－初始劑量)]/用藥天數(shù)}。

3.1.2 疼痛程度

使用NRS 評(píng)估患者在治療前后的具體疼痛程度變化情況。

3.1.3 爆發(fā)痛的次數(shù)[11]

爆發(fā)痛是指使用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者,在穩(wěn)定的疼痛狀態(tài)也稱(chēng)持續(xù)痛的基礎(chǔ)上,突然出現(xiàn)短暫而又劇烈的疼痛,其判定標(biāo)準(zhǔn)為NRS 評(píng)分≥4 分。

3.1.4 疼痛緩解持續(xù)時(shí)間

疼痛緩解持續(xù)時(shí)間是指本次疼痛開(kāi)始緩解至下次疼痛(爆發(fā)痛)再次出現(xiàn)時(shí),其間隔時(shí)間。

3.1.5 生存質(zhì)量評(píng)估

采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-C30,EORTC QLQ-C30)[12-13]測(cè)定患者的生存質(zhì)量,該量表由功能量表和癥狀量表兩部分組成。其中,功能量表與患者的健康狀況呈正相關(guān),得分越高,說(shuō)明患者健康狀況越好。而癥狀量表相反,生活質(zhì)量越低,其分值越高。

3.1.6 不良反應(yīng)

記錄整個(gè)研究過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件,如針刺點(diǎn)出血、血腫、感染、暈針、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)圖表繪制使用GraphPad Prism 9.1.1 軟件包進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組阿片耐受指數(shù)比較

電針組阿片耐受指數(shù)低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組阿片耐受指數(shù)比較(±s)

表3 兩組阿片耐受指數(shù)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 阿片耐受指數(shù)電針組 30 4.61±1.111)對(duì)照組 30 5.74±1.16

3.3.2 兩組治療前后NRS 評(píng)分比較

兩組治療前NRS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。電針組治療后NRS評(píng)分低于治療前和對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NRS評(píng)分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后NRS評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后電針組 30 4.97±0.63 3.86±0.611)2)對(duì)照組 30 4.89±0.59 4.63±0.47

3.3.3 兩組爆發(fā)痛次數(shù)和疼痛緩解持續(xù)時(shí)間比較

電針組爆發(fā)痛次數(shù)低于對(duì)照組(P＜0.05),疼痛緩解持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組爆發(fā)痛次數(shù)和疼痛緩解持續(xù)時(shí)間比較(±s)

表5 兩組爆發(fā)痛次數(shù)和疼痛緩解持續(xù)時(shí)間比較(±s)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05。

指標(biāo) 電針組(30例) 對(duì)照組(30例)爆發(fā)痛次數(shù)/次 2.50±0.731) 3.73±0.83疼痛緩解持續(xù)時(shí)間/h 17.80±2.241) 15.30±3.45

3.3.4 兩組治療前后EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較

電針組治療后情緒、軀體、認(rèn)知和社會(huì)功能及總體健康評(píng)分高于治療前和對(duì)照組(P＜0.05);電針組治療后疲倦、惡心嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失和便秘評(píng)分低于治療前和對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表6 兩組治療前后EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

指標(biāo) 電針組(30 例) 對(duì)照組(30 例)治療前 治療后 治療前 治療后功能量表情緒功能 50.58±11.31 63.35±14.271)2) 51.02±11.54 52.05±10.36軀體功能 47.19±12.43 55.62±11.671)2) 46.85±10.39 48.67±13.17認(rèn)知功能 52.63±16.52 61.98±9.331)2) 53.47±12.45 54.87±13.46角色功能 53.42±14.19 55.60±13.49 52.91±14.49 54.89±13.35社會(huì)功能 55.18±18.33 66.36±19.021)2) 56.02±16.24 57.34±12.37總體健康 50.87±11.46 63.92±13.481)2) 51.05±13.42 52.93±14.25癥狀量表疲倦 50.38±16.55 37.42±13.661)2) 52.82±10.76 49.73±15.64惡心嘔吐 13.86±6.39 8.23±10.291)2) 14.03±6.22 13.95±5.96疼痛 55.96±21.01 40.39±19.061)2) 56.23±18.46 54.94±19.28氣促 53.82±21.02 39.92±18.271)2) 52.75±19.08 50.79±18.10失眠 55.14±21.15 40.27±19.381)2) 57.35±20.26 56.29±19.56食欲喪失 52.58±20.24 39.07±20.031)2) 51.97±19.53 50.68±16.88便秘 10.53±8.26 5.96±10.381)2) 9.35±10.25 9.56±9.13腹瀉 15.10±10.36 14.89±11.49 15.83±10.25 15.18±9.09經(jīng)濟(jì)困難 30.12±12.32 32.76±12.43 30.68±10.55 31.92±13.68

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

電針組便秘和惡心嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組呼吸抑制、頭暈和皮膚瘙癢發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例(%)

4 討論

本研究通過(guò)觀察電針內(nèi)關(guān)和足三里對(duì)癌痛患者阿片耐受的影響,研究電針內(nèi)關(guān)和足三里對(duì)慢性阿片耐受的安全性和有效性。研究結(jié)果顯示,電針內(nèi)關(guān)和足三里對(duì)臨床上癌痛患者是安全有效的,可有效緩解癌痛患者的慢性阿片耐受;電針內(nèi)關(guān)和足三里可緩解癌痛,減少爆發(fā)痛的發(fā)生,延長(zhǎng)疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間;電針內(nèi)關(guān)和足三里可減輕癌痛患者的便秘和惡心嘔吐的癥狀,減少癌痛患者使用阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng),提高生存質(zhì)量。

癌癥相關(guān)性疼痛的治療是醫(yī)療保健領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),癌癥患者出現(xiàn)中到重度疼痛的比例較高,在早中期和晚期腫瘤患者中的占比分別為40%和90%[1,14]。導(dǎo)致癌癥患者出現(xiàn)疼痛的因素復(fù)雜,如病變本身的病理類(lèi)型、疾病進(jìn)展、腫瘤生長(zhǎng)、骨轉(zhuǎn)移(癌因性骨痛)或癌癥本身的治療等[15]。阿片類(lèi)藥物是目前臨床上使用最廣的一類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,阿片類(lèi)藥物的使用很大程度上減輕了癌癥患者的疼痛,但阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用后出現(xiàn)的阿片耐受和依賴(lài)及阿片類(lèi)藥物引起的呼吸抑制、便秘和惡心嘔吐等,給廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者帶來(lái)了困擾。既往文獻(xiàn)指出,仍有高達(dá)70%的癌癥患者疼痛沒(méi)有得到足夠的緩解,給患者身心健康造成影響的同時(shí)也降低了患者的生活質(zhì)量[16]。使用阿片類(lèi)藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)加大了臨床上醫(yī)務(wù)工作者對(duì)疼痛管理的難度,另一方面也提示了非藥物療法的重要性[17-18]。

以針刺治療為主的非藥物療法在臨床鎮(zhèn)痛治療中具有重要作用。尤其是上世紀(jì)70年代掀起的針灸臨床治療熱潮,擴(kuò)展了針刺在臨床上的應(yīng)用范圍,迄今為止,針刺在全球范圍內(nèi)已被廣泛用于治療各種急性和慢性疼痛[19-21]。針刺已廣泛用于緩解阿片類(lèi)藥物耐受和成癮[22-24]。電針刺激三陰交和足三里可逆轉(zhuǎn)嗎啡行為敏化形成,延緩嗎啡鎮(zhèn)痛耐受[25]。阿片耐受指數(shù)是薛鈞團(tuán)隊(duì)[8,26]提出的一個(gè)量化指標(biāo),它能直觀地對(duì)比不同個(gè)體在使用阿片類(lèi)藥物時(shí)所產(chǎn)生的耐受程度的差異。本研究觀察顯示,電針內(nèi)關(guān)和足三里可通過(guò)降低癌痛患者的阿片耐受指數(shù),緩解阿片耐受。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“不通則痛”與“不榮則痛”是癌性疼痛形成的兩大病機(jī)[27-28]。氣滯血瘀常導(dǎo)致疼痛,也稱(chēng)不通則痛,多為實(shí)邪所致,以實(shí)證為主;不榮則痛,指因正氣虧損,氣血虛弱所致疼痛,以虛證居多[7]。阿片類(lèi)藥物用于鎮(zhèn)痛治療時(shí),初時(shí)以其辛香開(kāi)泄氣道,振奮精神,久而造成津液損耗,氣血虧虛[27]?；谏鲜隼碚?臨床治療當(dāng)以補(bǔ)中益氣和活血化瘀為主。經(jīng)絡(luò)腧穴理論認(rèn)為內(nèi)關(guān)是八脈交會(huì)穴之一,屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,通于陰維,刺激內(nèi)關(guān)能起到寬胸安神、理氣鎮(zhèn)痛和止吐等作用。足三里與胃相關(guān),它是胃的下合穴,屬足陽(yáng)明胃經(jīng),刺激足三里既能平衡胃氣,還能達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[29]。通過(guò)二穴配伍,可以達(dá)到安神寬胸、理氣止痛的效果[30]。

本研究證實(shí),電針內(nèi)關(guān)和足三里在減輕癌痛患者疼痛的同時(shí),也減緩阿片耐受,同時(shí)還降低了阿片類(lèi)藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的便秘和惡心嘔吐,通過(guò)對(duì)比電針前后患者的生存質(zhì)量評(píng)分,進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)電針可有效提高癌痛患者的生存質(zhì)量。本研究所選的穴位定位簡(jiǎn)單,電針刺激上述穴位療效顯著,患者接受度和滿意度高,便于臨床上應(yīng)用。