陸榮 馬立華 寧春紅 馬偉 徐淑萍

吳忠市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)Ⅱ科，吳忠 751100

鸚鵡熱衣原體是一種細(xì)胞內(nèi)革蘭氏陰性細(xì)菌，通常感染鳥類，但當(dāng)吸入受感染鳥類的污染氣溶膠時(shí)，偶爾會(huì)導(dǎo)致人鸚鵡熱。由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，人類鸚鵡熱衣原體肺炎常被低估，而且大多數(shù)病例臨床表現(xiàn)不典型［1-3］。鸚鵡熱衣原體肺炎是一種由鸚鵡熱衣原體引起的人畜共患傳染病，估計(jì)約占社區(qū)獲得性肺炎病例的1%［3］。鸚鵡熱衣原體感染可以從無癥狀感染到嚴(yán)重非典型肺炎和全身性疾病的各種臨床表現(xiàn)。鸚鵡熱衣原體的低敏感性和復(fù)雜的程序培養(yǎng)導(dǎo)致沒有常規(guī)的檢測(cè)方法。宏基因二代測(cè)序（mNGS）已越來越多地應(yīng)用于感染性疾病的診斷，特別是在傳統(tǒng)診斷方法無法做出精確診斷時(shí)。這項(xiàng)技術(shù)能夠快速篩查病原體，并有助于早期識(shí)別病原體，以啟動(dòng)特定的抗感染治療［4］。本文病例報(bào)道的是通過宏基因二代測(cè)序輔助診斷鸚鵡熱衣原體肺炎1例。

臨床資料

患者，71歲，男性，職業(yè)為退休職工。因“發(fā)熱伴咳嗽、乏力2周”于2021年4月21日就診寧夏吳忠市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)Ⅱ科?；颊咦?周前自感發(fā)熱，具體體溫未測(cè)，伴咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，感乏力，自行口服藥物（風(fēng)寒感冒膠囊、布洛芬膠囊）治療，仍訴間斷發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰癥狀亦未見好轉(zhuǎn)，但無進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步診治，就診吳忠市人民醫(yī)院門診后收住入院。

診斷與治療

流行病學(xué)史：否認(rèn)發(fā)病前14 d內(nèi)有疫區(qū)居住及旅居史；否認(rèn)發(fā)病前14 d內(nèi)有過來自新型冠狀病毒肺炎病例持續(xù)傳播地區(qū)或有呼吸道癥狀患者的接觸史。既往患慢性萎縮性胃炎5年余。入院查體：體溫37.1 ℃，脈率100次/min，血壓128/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度94%（未吸氧），神志清楚，精神可，口唇無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)。胸廓雙側(cè)對(duì)稱，呼吸音粗，左肺可聞及散在濕性啰音。心臟、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院輔助檢查：新型冠狀病毒核酸檢測(cè)（鼻拭子）呈陰性；血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)為5.28×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）為76.43%，血紅蛋白（Hb）為137 g/L，血小板（PLT）計(jì)數(shù)為123×109/L；血?dú)夥治觯簆H值為7.44，氧分壓為112 mmHg，二氧化碳分壓為34.0 mmHg，氧合指數(shù)為386 mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min）。血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、呼吸道病原體IgM九聯(lián)檢、肝腎功、心肌酶、血培養(yǎng)、感染性疾病常規(guī)檢測(cè)未見異常。心臟彩超、腹部彩超未見異常。入院首次完善胸部CT（圖1）：左肺上葉近胸膜處出現(xiàn)片狀實(shí)變影，伴局部充氣支氣管征，縱膈窗未見淋巴結(jié)腫大。入院診斷：①社區(qū)獲得性肺炎；②慢性萎縮性胃炎。入院后給予頭孢呋辛抗感染。經(jīng)抗感染治療，患者體溫仍波動(dòng)于38.0 ℃，且以夜間發(fā)熱為主，經(jīng)物理降溫后體溫可降至正常，仍感乏力，咳嗽癥狀逐漸顯著，咳少量白色黏痰，無盜汗。入院病原學(xué)結(jié)果回報(bào)痰細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片及痰抗酸桿菌檢測(cè)均陰性。血細(xì)菌培養(yǎng)未見異常。復(fù)查血常規(guī)示：WBC計(jì)數(shù)為5.75×109/L，NEU%為68.7%，Hb為131 g/L，PLT計(jì)數(shù)為136×109/L，CRP為67.9 mg/L，ESR為51 mm/h，PCT未見異常。血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比降至正常，ESR及CRP較入院時(shí)升高。全科討論，考慮患者發(fā)熱原因：⑴特殊病原體感染；⑵肺結(jié)核；⑶肺真菌感染；⑷肺占位性病變；⑸風(fēng)濕結(jié)締組織疾病等非感染性疾病。遂完善結(jié)核分支桿菌r-干擾素釋放試驗(yàn)（TSPOT）、血清G及GM試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕全項(xiàng)（自身抗體譜、血管炎系列檢測(cè)、抗核抗體、自身免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子）均未見異常。復(fù)查胸部CT（圖2）：左肺上葉片狀實(shí)變影范圍較入院時(shí)擴(kuò)大。因不排除不典型菌及結(jié)核可能，調(diào)整抗感染治療方案，頭孢呋辛聯(lián)合呼吸喹諾酮類左氧氟沙星抗感染治療，患者體溫波動(dòng)于38.0 ℃以下。經(jīng)患者家屬同意后于4月28日行支氣管鏡檢查（圖3），鏡下兩肺支氣管管腔通暢，黏膜輕度充血，未見新生物及壞死物。為明確特殊病原體感染，行肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)，2 d后mNGS結(jié)果回報(bào)（表1）：①鸚鵡熱衣原體。序列數(shù)488，覆蓋度54%。②緩癥鏈球菌，序列數(shù)17，覆蓋度15%。兩者均為條件致病菌，追問患者及家屬，訴其鄰居有飼養(yǎng)鳥類史，考慮鸚鵡熱衣原體感染可能性大，現(xiàn)患者一般情況可，調(diào)整治療方案：停用頭孢呋辛，繼續(xù)左氧氟沙星抗感染。2 d后患者體溫降至正常。左氧氟沙星治療5 d后復(fù)查血常規(guī)示：WBC計(jì)數(shù)為6.38×109計(jì)數(shù)，NEU%為65.0%，Hb為126 g/L，PLT計(jì)數(shù)為119×109計(jì)數(shù)，CRP為11 mg/L，ESR為40 mm/h，血常規(guī)未見異常。ESR及CRP均顯著降低。左氧氟沙星治療7 d后復(fù)查胸部CT（圖4）：左肺上葉前段片狀實(shí)變影范圍明顯吸收。患者發(fā)熱癥狀無反復(fù)，咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，治療療程13 d。

圖2 71歲，男性，社區(qū)獲得性鸚鵡熱衣原體肺炎，復(fù)查胸部CT顯示左肺上葉片狀實(shí)變影范圍擴(kuò)大

圖3 71歲，男性，社區(qū)獲得性鸚鵡熱衣原體肺炎，支氣管鏡檢查顯示左支氣管管腔通暢，黏膜輕度充血，未見新生物及壞死物

圖4 71歲，男性，社區(qū)獲得性鸚鵡熱衣原體肺炎，左氧氟沙星治療7 d后復(fù)查胸部CT顯示左肺上葉前段片狀實(shí)變影范圍明顯吸收

表1 1例社區(qū)獲得性鸚鵡熱衣原體肺炎患者宏基因病原體檢測(cè)結(jié)果

討論

鸚鵡熱衣原體可以存在于鸚鵡的血液、組織及糞便中，主要感染鳥類。但當(dāng)吸入受感染鳥類的污染氣溶膠時(shí)，偶爾會(huì)導(dǎo)致人鸚鵡熱。根據(jù)主要外膜蛋白A的測(cè)序，鸚鵡熱衣原體可以分為10種基因型，不同的亞型可以寄宿到不同的物種［5］。其中，A型及E型的鸚鵡熱衣原體可以感染人類。通過接觸含有污染的氣溶膠的環(huán)境后，鸚鵡熱衣原體可以迅速擴(kuò)散到網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。肺部是最常見的鸚鵡熱衣原體感染的部位，鸚鵡熱衣原體據(jù)估計(jì)約占社區(qū)獲得性肺炎的近1%［6］。

鸚鵡熱衣原體肺炎常發(fā)生在青年及中年人中，并且一半以上的病人均有接觸鳥類的病史。其臨床癥狀沒有特異性，類似于流感，通常表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛和咳嗽［7-8］。在重癥病例中可以發(fā)展成重癥肺炎，甚至有些預(yù)后極差。在Dai等［9］對(duì)鸚鵡熱衣原體病例的研究報(bào)道中總結(jié)鸚鵡熱衣原體肺炎出現(xiàn)發(fā)熱占97.2%、咳嗽75.0%、肌痛36.1%、頭痛33.3%、莫名的不適25.0%。一些病例甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。大部分的病例是能夠治愈的，僅有個(gè)別病例死亡。除呼吸道外，據(jù)報(bào)道鸚鵡熱衣原體感染還會(huì)影響其他臟器系統(tǒng)，如導(dǎo)致心內(nèi)膜炎、心肌炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、角結(jié)膜炎、腦炎和眼附件淋巴瘤［9］。一些患者可能有橫紋肌溶解癥。本病例以發(fā)熱為主要癥狀，伴有咳嗽及乏力，疾病呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展的趨勢(shì)。

鸚鵡熱衣原體肺炎影像學(xué)主要表現(xiàn)為磨玻璃狀不透明影，大片狀氣腔實(shí)變影，可合并有小片狀的磨玻璃、結(jié)節(jié)影、實(shí)變影，甚至少量胸腔積液。呈肺段分布，始于單側(cè)肺上葉多見，加重后可累及整個(gè)肺葉，實(shí)變內(nèi)可見支氣管氣像，實(shí)變周圍常伴磨玻璃滲出影，重癥患者常見多肺葉受累［10-12］。多數(shù)患者在早期復(fù)查肺部CT時(shí)，炎癥病灶范圍有增大，可能與鸚鵡熱衣原體致病強(qiáng)，繁殖速度快，引起嚴(yán)重的炎性反應(yīng)有關(guān)，本病例表現(xiàn)為單側(cè)肺受累，以上葉為主，隨病情進(jìn)展實(shí)變范圍擴(kuò)大，累及整個(gè)肺葉，實(shí)變內(nèi)可見支氣管氣象，與之前的研究報(bào)道結(jié)果一致［13］。

實(shí)驗(yàn)室檢查，在大多數(shù)患者中白細(xì)胞均是正常的，如果合并有系統(tǒng)性疾病，可能會(huì)出現(xiàn)肝功能的異常，也會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥、尿素氮及肌酐升高、CRP升高及血清白蛋白水平降低的情況。在本病例中，患者表現(xiàn)為白細(xì)胞正常，CRP顯著增高，但未表現(xiàn)出尿素氮、肌酐升高及血清白蛋白水平降低的情況。鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷方法一直是臨床上的難點(diǎn)，鸚鵡熱衣原體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)傳統(tǒng)包括培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)及聚合酶鏈反應(yīng)法。培養(yǎng)法是比較耗時(shí)的，最可怕的是需要一些特殊設(shè)備［14］。由于血清學(xué)檢測(cè)需要急性期和恢復(fù)期階段的血清檢測(cè)，所以血清學(xué)檢測(cè)僅適用于回顧性診斷［15］?；诰酆厦告湻磻?yīng)法的檢測(cè)方法是最具有特異性及快速性的檢測(cè)方法，但其敏感性僅限于急性感染期［2］。mNGS是一種新型的檢測(cè)手段，能直接從患者血液、痰液、肺泡灌洗液等體液樣本中獲取病原體的核酸序列信息，通過微生物專用數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)和分析，獲得疑似致病微生物的種屬信息，因此具有更高通量、檢測(cè)迅速及覆蓋廣的特點(diǎn)。而且mNGS 從取樣、核酸提取及建庫(kù)到測(cè)序、生信分析及報(bào)告，整個(gè)過程僅需48 h，對(duì)于生長(zhǎng)緩慢的細(xì)菌，如諾卡菌、非結(jié)核分枝桿菌、結(jié)核，或者需氧菌、厭氧菌等均可有效檢出。mNGS可以提供鸚鵡熱衣原體載量的半定量信息（基于序列讀取），這些信息對(duì)于確定一種特定微生物是否是多微生物樣本中的病原體至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，mNGS 在診斷宿主有免疫抑制的病原體中有重要作用，與傳統(tǒng)檢測(cè)方法相比，mNGS 診斷病毒和細(xì)菌的陽(yáng)性率高出3倍以上，且陰性預(yù)測(cè)值更高［16］。

四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類與喹諾酮類抗菌藥物對(duì)胞內(nèi)革蘭陰性病原體活性較強(qiáng)，可用于鸚鵡熱衣原體的治療，其中四環(huán)素類藥物是鸚鵡熱衣原體肺炎治療的首選藥物［17-18］。許多病例應(yīng)用喹諾酮類亦是有效［19］。本例患者病情進(jìn)展緩慢，在持續(xù)使用喹諾酮類左氧氟沙星后患者發(fā)熱癥狀緩解，經(jīng)治療后復(fù)查胸部CT左肺上葉實(shí)變范圍明顯吸收，且在停止治療后緩癥病情無反復(fù)，左氧氟沙星治療有效。

鸚鵡熱梭菌肺炎由于臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，診斷較為困難，部分患者可能發(fā)展為重癥肺炎。這表明相關(guān)的流行病學(xué)史和及時(shí)的病原檢測(cè)對(duì)診斷很重要。mNGS可縮短診斷所需的時(shí)間，并能盡早開始靶向抗生素治療，可用于鸚鵡熱衣原體感染的早期診斷。本文表明，mNGS可用于鸚鵡熱衣原體感染的診斷。

作者貢獻(xiàn)聲明陸榮：構(gòu)思、分析病例資料，文章撰寫；馬立華、馬偉：臨床資料收集與整理；寧春紅：論文校對(duì)；徐淑萍：論文修訂