李 丹，鄧 恩，龔小紅

（1．中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410078；2．湖南開放大學(xué)，湖南 長沙 410004）

一、研究背景：新一輪醫(yī)療體制改革的破局之解

近年來，“看病難、看病貴”的社會問題日益突出，特別是重大疾病對居民沉重經(jīng)濟負擔(dān)的影響已成為社會輿論的焦點。疾病經(jīng)濟負擔(dān)是指患者自付的各類醫(yī)療費用占其家庭可支配收入或支出的比例，過高的自付醫(yī)療費用會直接給患者家庭造成沉重的經(jīng)濟壓力，甚至?xí)l(fā)因病致貧或因病返貧的嚴重后果。面對醫(yī)療資源兩級分化嚴重、老百姓就醫(yī)壓力大的現(xiàn)狀，2009 年至今，我國著力進一步深化醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生體制改革。2009 年，國務(wù)院發(fā)布“十二五”規(guī)劃中提出了“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”概念［1］，期望通過新型醫(yī)療體系的建設(shè)合理規(guī)劃現(xiàn)有不均衡的醫(yī)療資源，逐步實施區(qū)域公共服務(wù)共享化的規(guī)劃。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是指依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的地域或行政劃分，在一定規(guī)劃區(qū)域內(nèi)建立跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的多類型醫(yī)療機構(gòu)間緊密協(xié)作的新型醫(yī)療服務(wù)體系。通過不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的聯(lián)合實現(xiàn)分級診療的目標，逐漸形成更優(yōu)化的醫(yī)療格局和就醫(yī)秩序，從而滿足人們不斷增長、不同層級的就醫(yī)需求。

從社會整體效益的角度分析醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢，可以發(fā)現(xiàn)：其一，基層醫(yī)療機構(gòu)可以在醫(yī)聯(lián)體的運行中借助綜合醫(yī)院的幫扶、指導(dǎo)逐步提高整體醫(yī)療水平，逐步加強對居民健康的專業(yè)維護，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟收益［2—3］；其二，綜合三級醫(yī)院可以借助醫(yī)聯(lián)體的就醫(yī)層級架構(gòu)緩解目前較大的就診和住院壓力，騰出手來加強綜合醫(yī)院的科研、教學(xué)，推動醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)、學(xué)、研健康發(fā)展［4］；其三，患者疾病初期可以在醫(yī)聯(lián)體中選擇更便利、更經(jīng)濟實惠、更契合自身需求的就醫(yī)場所，在疾病的后期康復(fù)中能夠獲得質(zhì)優(yōu)價良的基層醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)，患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)降低、就醫(yī)質(zhì)量提高、康復(fù)依從性更高，更有利于疾病的整體康復(fù)和病后生活狀態(tài)的提高［5—6］。

近年來，全國各地大力發(fā)展各類醫(yī)聯(lián)體模式，具有代表性的醫(yī)聯(lián)體包括上海市瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體、南京鼓樓醫(yī)院集團醫(yī)聯(lián)體、深圳市羅湖醫(yī)院集團醫(yī)聯(lián)體等。通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，統(tǒng)籌基層醫(yī)療機構(gòu)、綜合醫(yī)院、患者三方達成合縱聯(lián)盟、共同發(fā)力，可以逐步從根源緩解“看病難、看病貴”的社會問題。

二、文獻綜述：運用醫(yī)聯(lián)體降低患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的理論基礎(chǔ)

疾病經(jīng)濟負擔(dān)是一個涉及經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科的綜合課題，國外基于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式的疾病經(jīng)濟負擔(dān)研究較為成熟，大多數(shù)學(xué)者支持醫(yī)聯(lián)體模式對降低患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)具有積極作用。國外有學(xué)者深入分析了英國強制性醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體模式，通過綜合性醫(yī)療服務(wù)的供給有效減少了患者支付的專家診斷費、住院費等費用［7］；有學(xué)者對日本區(qū)域性分級就醫(yī)模式進行實證研究，發(fā)現(xiàn)分級就醫(yī)有效減少了患者的就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)，特別是減少了因就醫(yī)帶來的附加交通、食品的經(jīng)濟消耗［8］。國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體模式自2013 年正式逐步推行，目前對于醫(yī)聯(lián)體模式下患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的研究還處于摸索階段，研究深度有待進一步加強。有學(xué)者認為通過采用醫(yī)聯(lián)體模式逐步提高基層醫(yī)療機構(gòu)就診能力，患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的意愿顯著提高，這一就診模式的改變有效節(jié)約了患者的醫(yī)療費用［9］。有學(xué)者分析遂寧市金華鎮(zhèn)醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體中住院天數(shù)是影響患者疾病醫(yī)療費用支出的重要因素，選擇基層醫(yī)療機構(gòu)為首診醫(yī)療機構(gòu)能有效降低患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)［10］。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)江市自2013 年開展糖尿病分級診療以來患者的次均住院費用降低了26%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的次均門診費用降低了24%，88%的患者認為醫(yī)聯(lián)體的分級診療節(jié)約了看病費用，有效降低了糖尿病患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)［11］。當前國外學(xué)術(shù)界對于醫(yī)聯(lián)體模式下患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)影響因素的量化分析比較充分，我國由于醫(yī)聯(lián)體政策實施還處于早期探索階段，相應(yīng)實證研究較少，更加缺少計量研究的相關(guān)成果［6，12—13］。研究方法上以定性研究居多，主要集中于論證醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的理論體系。

本研究以湖南省C 市建立的重大疾病腦卒中醫(yī)聯(lián)體為研究對象，通過定量實證研究，分析醫(yī)聯(lián)體模式對重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的影響，為后續(xù)進一步完善和改進醫(yī)聯(lián)體模式、促進醫(yī)療改革良性發(fā)展提供實證研究基礎(chǔ)。

三、數(shù)據(jù)來源與研究方法

（一）疾病經(jīng)濟負擔(dān)影響因素的選取

根據(jù)數(shù)據(jù)易被量化的原則，本研究采用關(guān)鍵詞“醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療聯(lián)合體、重大疾病、經(jīng)濟負擔(dān)”進行檢索，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫得到關(guān)聯(lián)文獻共計25 篇，并對文獻進行Mate 分析。采納與研究相關(guān)的實證分析文獻8 篇，綜合匯總8 篇文獻研究中與醫(yī)聯(lián)體模式下重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)具有統(tǒng)計意義（P ＜0.05）的8 個影響因素：醫(yī)保政策、患者健康觀念、患者身體狀況、住院周期、患者住院機構(gòu)類型、患者收入、患者首診機構(gòu)類型、家中≥65 歲老人數(shù)（見表1）。影響因素在影響機制上既包含單向的因果關(guān)系（如患者身體狀況越差，疾病經(jīng)濟負擔(dān)越大），也有雙向的互為因果關(guān)系（如住院周期影響疾病經(jīng)濟負擔(dān)，反過來疾病經(jīng)濟負擔(dān)也會作用于住院周期），同時某些因素存在共線性特征（如患者健康觀念與患者身體狀況），但在影響醫(yī)聯(lián)體模式重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)方面體現(xiàn)了不同的側(cè)重點，允許以上關(guān)系同時存在。

表1 影響重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的因素

（二）數(shù)據(jù)來源

腦卒中是臨床中十分常見的疾病，全球疾病負擔(dān)研究顯示，腦卒中是全球疾病種類中影響疾病傷殘壽命的三大原因之一［21］。截至2018 年，腦卒中已成為我國居民疾病致死的首要死亡原因，并且發(fā)病人群特征呈明顯的年輕化趨勢。我國14 億人口中，每年新發(fā)病例約270 萬人，每6 秒鐘就有1 人死于腦卒中、1 人因腦卒中導(dǎo)致殘疾、1 人新發(fā)腦卒中，而全國700 萬腦卒中幸存者中大約75%有不同程度的勞動力喪失［22］。據(jù)2010 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，公辦綜合醫(yī)院腦梗塞住院患者住院期間，直接醫(yī)療費用由2003 年的11.7 億元上升為2009 年的81.9 億元，年平均增長117%［23］。

腦卒中由于有顯著的病程潛伏期，在高危害的同時又具備可防、可控、可治的典型特點，目前國內(nèi)外大量研究表明，通過對腦卒中的相關(guān)危險因素進行早期干預(yù)能夠明顯減少其患病率、顯著減少其復(fù)發(fā)率［24］。C 市早在2011 年就建立了腦卒中防治與篩查示范醫(yī)院，該醫(yī)院以腦卒中患者為服務(wù)對象，通過在市級范圍內(nèi)建立腦卒中醫(yī)聯(lián)體的形式，實現(xiàn)對醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)居民腦卒中的院前篩查、院內(nèi)救治、康復(fù)管理和家庭監(jiān)護，其輻射范圍涵蓋C 市Y 區(qū)全區(qū)及其他三個區(qū)的部分區(qū)域。腦卒中醫(yī)聯(lián)體采用多個法人主體的聚合方式，以技術(shù)合作的形式連接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的核心醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心和其他醫(yī)院，各成員單位行政隸屬關(guān)系不變、法人地位不變、原有撥款渠道不變。由醫(yī)聯(lián)體中核心醫(yī)院負責(zé)與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、其他聯(lián)合醫(yī)院對接，開展社區(qū)腦卒中篩查與防控、健康教育、建立慢病管理協(xié)作機制等工作。鑒于此發(fā)展背景，本研究選取湖南省C 市腦卒中醫(yī)聯(lián)體為研究對象。

本研究為確保研究對象的同質(zhì)性，選取湖南省C 市腦卒中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)2018 年1 月1 日至12 月31 日期間，診斷為腦卒中，ICD 編號為缺血性腦卒中I63、G45 的住院患者信息。選取缺血性腦卒中NIHSS 評分≥12 分且≤42 分范圍內(nèi)的患者。依據(jù)出院時間進行排序，采用隨機抽樣方法調(diào)取研究對象。為全面了解重癥腦卒中患者經(jīng)濟負擔(dān)情況，患者直接醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)中門診總費用和住院總費用的數(shù)據(jù)從腦卒中醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)庫內(nèi)調(diào)取，該數(shù)據(jù)庫包含腦卒中醫(yī)聯(lián)體核心三甲醫(yī)院、二級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的患者數(shù)據(jù)。自購藥費用和直接非醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)的數(shù)據(jù)則通過對研究對象進行問卷訪談獲取，兩者結(jié)合構(gòu)成研究對象的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。在問卷設(shè)計方面，封閉性問題答案選項劃分較為細致，一般為4、5 量度，以分值1 作為中間衡量標準，數(shù)據(jù)調(diào)取及問卷訪談時間為2019 年2月1 日至5 月31 日。

（三）模型構(gòu)建

Logistic 回歸模型是研究個體行為過程的一種主要的離散選擇模型，從個體行為的因果關(guān)系著手，將所有影響行為的因素整合其中，能在特定條件下預(yù)測下一階段的行為發(fā)生。本研究將醫(yī)聯(lián)體模式下患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)影響因素的分析置于重大疾病患者視角下，研究醫(yī)聯(lián)體模式下可以控制且易觀察到的主要影響因素對重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的影響?；? 個因素：醫(yī)保政策、患者健康觀念、患者身體狀況、住院周期、患者住院機構(gòu)級別、收入情況、首診機構(gòu)類型、家中≥65 歲老人數(shù)，建立醫(yī)聯(lián)體模式下重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的影響因素評估Logistic 模型如式（1）：

其中：Yi為重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)，是本研究重點分析的被解釋變量；Ti為醫(yī)保政策因素，以醫(yī)保報銷比例作為衡量指標；Hi為患者健康觀念因素，以患者自評的抽煙、喝酒、健康狀況狀況作為衡量指標；Di為患者身體狀況因素，以患者年均住院次數(shù)作為衡量指標；Gi為住院周期因素，以患者住院周期長短為衡量指標；Ji為患者住院機構(gòu)級別，以患者住院機構(gòu)類型為衡量指標；Ci代表患者收入情況；Si代表首診機構(gòu)類型；Li代表家中≥65 歲老人數(shù)；以患者Ui為隨機擾動項。

四、實證結(jié)果與分析

（一）問卷調(diào)查描述性統(tǒng)計分析

本研究共發(fā)放問卷400 份，收回400 份，回收率100%。其中有效問卷386 份，有效率為96.5%。本研究對調(diào)查樣本分布情況進行了詳細統(tǒng)計（見表2）。

表2 調(diào)查樣本分布情況（n=386）

為確保調(diào)查的精確性與嚴謹性，問卷進行了信度與效度檢驗。信度是確保研究結(jié)果在較小誤差范圍內(nèi)，以確保設(shè)計問卷能夠?qū)嶋H反映現(xiàn)實情況；效度是指研究結(jié)果與預(yù)測值之間相近的程度，重點用于衡量問卷測量結(jié)果的有效性。利用SPSS 軟件分析問卷的信度，結(jié)果顯示問卷調(diào)查具有內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。問卷調(diào)查對象分布均勻，樣本結(jié)構(gòu)包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、戶籍、家庭人口、月收入的個體群，保證了樣本的概率性。從問卷統(tǒng)計結(jié)果來看，對于醫(yī)聯(lián)體模式下各種影響患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的因素因人而異，可以解釋為不同個體重大疾病患者在儲蓄水平、消費水平、醫(yī)療健康認知等方面存在差異，但是基本上符合相關(guān)理論認知，表明本次調(diào)查問卷的結(jié)果有效。

（二）實證結(jié)果

利用Logistic（Y）模型對醫(yī)保政策、患者健康觀念、患者身體狀況、住院周期、患者住院機構(gòu)級別、患者收入、首診機構(gòu)類型、家中≥65 歲老人數(shù)8 個影響因素進行探索性回歸檢驗（見表3），檢驗各變量之間是否具有多重共線性。若各變量間具有多重共線性，則需進一步對各變量進行逐一回歸檢驗，確定對重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)有影響的因素，將符合標準的各類因素整合為綜合因子構(gòu)建綜合模型。

表3 Logistic 回歸模型分析結(jié)果

從模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自變量的P 值均大于0.05，未通過顯著性檢驗，說明自變量之間存在多重共線性的可能較大，因此，有必要進行多重共線性檢驗，通過Stata 得出各變量之間的相關(guān)系數(shù)矩陣（見表4—表11）。

表4 醫(yī)保政策因素的相關(guān)系數(shù)矩陣

表5 患者健康觀念因素之間的相關(guān)系數(shù)矩陣

表6 患者身體狀況因素之間的相關(guān)系數(shù)矩陣

表7 住院周期因素的相關(guān)系數(shù)矩陣

表8 患者住院機構(gòu)級別因素的相關(guān)系數(shù)矩陣

表9 患者收入情況因素的相關(guān)系數(shù)矩陣

表10 患者首診機構(gòu)類型因素的相關(guān)系數(shù)矩陣

表11 患者家中老人年齡≥65 歲情況因素的相關(guān)系數(shù)矩陣

回歸結(jié)果顯示：醫(yī)保政策因素系數(shù)為負，說明醫(yī)療費用報銷比例越高，醫(yī)聯(lián)體模式下重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)越??；患者健康觀念因素的每個組成自變量系數(shù)為負，說明患者越重視自身健康狀況，醫(yī)聯(lián)體模式疾病經(jīng)濟負擔(dān)的減輕作用越明顯；患者身體狀況因素中系數(shù)顯著為負，說明患者身體健康狀況越好，醫(yī)聯(lián)體模式下疾病經(jīng)濟負擔(dān)程度越?。蛔≡褐芷谝蛩氐慕M成變量系數(shù)顯著為負，說明住院周期越長，醫(yī)聯(lián)體模式降低患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)作用更顯著；患者住院機構(gòu)級別因素的代表變量系數(shù)為負但不顯著，說明患者的住院機構(gòu)級別高低對降低疾病經(jīng)濟負擔(dān)的作用不大；患者收入情況因素的系數(shù)為正但不顯著，說明患者收入水平越高，其疾病經(jīng)濟負擔(dān)越高，但這種影響不大，幾乎可以忽略；首診機構(gòu)類型分為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)，實證結(jié)果表明，首診選擇三級醫(yī)院則增加醫(yī)療支出費用的可能性更大，結(jié)果不顯著的原因可能是三級醫(yī)院對于重大疾病患者就醫(yī)成功率更高，在一定時期內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療支出費用會相對較少；家中≥65 歲老人數(shù)對重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的影響為正相關(guān)，說明家里高齡人數(shù)越多，患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)更高，但因系數(shù)不顯著，說明此因素影響作用不大。

（三）模型修正

從回歸結(jié)果可以看出，四類變量系數(shù)均通過顯著性檢驗，即醫(yī)保政策因素、患者健康觀念因素、患者身體狀況因素、住院周期因素之間存在相關(guān)關(guān)系，即具有多重共線性。將因變量Yi分別與各自變量進行逐一回歸分析，所得回歸結(jié)果與表4、表5、表6、表7 的結(jié)果一致，由于篇幅原因，回歸分析結(jié)果不在此展示。由于自變量之間的多重共線性，本研究將對模型進行修訂，調(diào)整后公式如下：

Wxi表示自變量醫(yī)保政策因素的重要性程度得分，bxbl 表示醫(yī)保政策因素。

Wxi表示組成H1的各自變量的重要性程度得分，xy、hj、dlcs、jkzk 表示患者健康觀念因素。

Wxi表示組成D1的各自變量的重要性程度得分，zycs、zg 表示患者身體狀況因素。

Wxi表示自變量xr 的重要性程度得分，xr 表示患者住院機構(gòu)級別。

考慮到各變量的權(quán)重之和大于1，故在數(shù)據(jù)綜合處理之前利用歸一化方法處理了權(quán)重。變量T1表示醫(yī)保政策對醫(yī)聯(lián)體降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的影響程度；綜合變量H1表示患者身體狀況對醫(yī)聯(lián)體降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的影響程度；綜合變量D1表示患者健康觀念對醫(yī)聯(lián)體降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的影響程度；變量G1表示住院周期對醫(yī)聯(lián)體降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的影響程度。因變量log（Y）與自變量T1、H1、D1、G1之間的關(guān)系可表示為式（6），得到模型回歸結(jié)果（見表12）：

表12 包含T1、H1、D1 和G1 的二元logistic 回歸模型分析結(jié)果

回歸結(jié)果顯示，Logistic 模型整體顯著，且通過了檢驗。表明：其一，醫(yī)保政策水平越高，患者身體狀況程度越好，患者健康觀念越強和住院周期越長，越有利于醫(yī)聯(lián)體降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)；其二，在眾多影響因素中，醫(yī)保政策水平對醫(yī)聯(lián)體降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的效果最為顯著，即醫(yī)療費用報銷比例越高，重大疾病患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)減弱程度越高，這也更加說明了我國醫(yī)療保險制度改進的必要性。

（四）結(jié)果分析

1．醫(yī)保政策對醫(yī)聯(lián)體模式下降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)有顯著影響

我國自20 世紀90 年代中期開始醫(yī)療保險改革，現(xiàn)已完成制度的成功轉(zhuǎn)型，逐漸建立了包含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的全民醫(yī)保體系。在此基礎(chǔ)上，2015 年底我國城鄉(xiāng)居民大病保險基本實現(xiàn)全覆蓋，結(jié)合部分商業(yè)醫(yī)療保險，我國居民基本實現(xiàn)政策層面病有所依。

通過對湖南省C 市腦卒中患者的實證分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保政策對于患者選擇醫(yī)療機構(gòu)、使用醫(yī)療資源具有導(dǎo)向作用?，F(xiàn)階段我國采用醫(yī)聯(lián)體模式逐步實現(xiàn)分級診療的醫(yī)療體制改革，通過醫(yī)療保險分級報銷政策引流患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，成為醫(yī)聯(lián)體中的探索性嘗試。湖南省C 市實施“一增一減一免”的醫(yī)保引導(dǎo)政策，一增是指通過基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)療單位的重大疾病患者，增加5%的醫(yī)保報銷比例；一減是指在基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)療單位間互轉(zhuǎn)的重大疾病患者，其醫(yī)療保險住院門檻費減半；一免是指在基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)療單位間互轉(zhuǎn)的重大疾病患者，免除28天的住院醫(yī)保時間間隔的限制。研究顯示，“一增一減一免”醫(yī)保政策顯著影響醫(yī)聯(lián)體中重大疾病患者的選擇意愿。在基層醫(yī)療機構(gòu)具備腦卒中相應(yīng)治療的藥物和醫(yī)療支持條件下，更多腦卒中早期或康復(fù)期患者愿意選擇就近的基層醫(yī)療機構(gòu)看病，病情嚴重的再通過基層上轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體中的上級醫(yī)院。此外，“一增一減一免”醫(yī)保政策中提高醫(yī)保報銷比例的政策指引，引導(dǎo)患者選擇基層醫(yī)療機構(gòu)與綜合醫(yī)療機構(gòu)的分階段治療，能較大程度地降低患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)；基層醫(yī)療機構(gòu)與綜合醫(yī)療機構(gòu)間輕重緩急的合理調(diào)配，能夠有效引導(dǎo)和分流患者，有力促進分級診療的良性運行。

2．患者身體狀況和健康觀念對醫(yī)聯(lián)體模式下降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)有顯著影響

患者抽煙喝酒的習(xí)慣、鍛煉次數(shù)、自評健康狀態(tài)等是患者身體狀況和健康觀念的一個客觀體現(xiàn)。從回歸結(jié)果上看，患者身體狀況越好、健康觀念越強，在醫(yī)聯(lián)體模式下降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的效果越顯著。這一結(jié)果與人們的常識一致，個體的身體狀況越好、健康觀念越強，其罹患重大疾病的幾率越小。即便罹患重大疾病，由于其原有較為良好的身體素質(zhì)和較好的健康觀念，個體疾病預(yù)后和康復(fù)狀況一般較好，需要花費的醫(yī)療費用相對也會較少。另外，醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)療機構(gòu)對重大疾病治療后期和康復(fù)期患者提供更為便捷、科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)治療和指導(dǎo)，健康觀念較好的患者往往配合度也較高，兩者有機結(jié)合有效降低了患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。

3．住院周期對醫(yī)聯(lián)體模式下降低重大疾病患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)有顯著影響

隨著全球經(jīng)濟和健康衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，21 世紀人類健康的主要威脅已由傳染性疾病、突發(fā)外傷性損傷逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?。?jù)統(tǒng)計，我國慢性非傳染性重大疾病導(dǎo)致的死亡占國民總死亡人數(shù)的80%，其導(dǎo)致的負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%［25］。近年來，隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活節(jié)奏的不斷加快，心腦血管疾病的發(fā)病率激增，心腦血管疾病類型中，腦卒中以其發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的四高特征成為威脅居民健康的頭號殺手。

在本研究中，腦卒中患者的治療周期是指從罹患腦卒中到完全脫離醫(yī)療機構(gòu)的治療和康復(fù)指導(dǎo)，患者能基本恢復(fù)日常生活或工作狀態(tài)所需要的時間周期。通過回歸結(jié)果反饋，腦卒中患者住院周期越長，其通過醫(yī)聯(lián)體模式降低患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的效果更顯著。這一結(jié)論從常識理解似乎比較矛盾，但通過實證研究發(fā)現(xiàn)，在沒有建立醫(yī)聯(lián)體之前，大量腦卒中患者往往在實力較強的三甲醫(yī)院經(jīng)過急性期治療后就直接出院回家，三甲醫(yī)院由于醫(yī)療資源較為緊張，無法為重大疾病腦卒中患者提供全周期的治療與護理，導(dǎo)致患者病情穩(wěn)定后就辦理了出院手續(xù)，患者家庭考慮到就醫(yī)不便、治療費用等問題，基本讓患者自行在家中康復(fù)。由于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺，導(dǎo)致大多數(shù)重大疾病患者缺乏全周期的治療和康復(fù)期專業(yè)護理，這一方面大大降低了腦卒中預(yù)后的康復(fù)效果，另一方面使得腦卒中疾病的復(fù)發(fā)率大大提高。預(yù)后的不佳、復(fù)發(fā)率的增高都顯著增加了患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。采用腦卒中醫(yī)聯(lián)體模式的新型醫(yī)療體系的運營方法，腦卒中急性期的患者在醫(yī)療資源充分的三甲醫(yī)院治療后可以轉(zhuǎn)入離患者住址較近的基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)進行后期的治療和康復(fù)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的核心醫(yī)院負責(zé)對體系內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)、長期的技術(shù)指導(dǎo)和設(shè)備支持；患者完全康復(fù)回家后，患者所在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心會長期對其進行健康指導(dǎo)和定期檢查。雖然從治療周期來看患者的住院時間大大延長了，但是從疾病的治療效果看，通過醫(yī)聯(lián)體的分級診療，患者在醫(yī)療機構(gòu)得到了全面的照護，其治療效果更好、復(fù)發(fā)率更低，患者通過醫(yī)聯(lián)體降低疾病醫(yī)療負擔(dān)的效果更好。

五、對策與建議

（一）有效利用醫(yī)保政策的金杠桿，通過緊跟政策、靈活多樣、合理監(jiān)管的醫(yī)保差異化政策宏觀調(diào)控醫(yī)療資源和患者就醫(yī)趨向

為調(diào)和我國大城市、大醫(yī)院醫(yī)療資源過于緊缺，村、縣、社區(qū)等基層醫(yī)療資源過于匱乏的醫(yī)療市場“倒三角”問題，2016 年中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，進一步明確建立不同層級、不同類別、不同舉辦主體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間目標明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制，不斷完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運行機制和激勵機制，基層普遍具備居民健康守門人的能力。全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療—康復(fù)—長期護理服務(wù)鏈。完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績效［26］。

如何落實整合各級、各類醫(yī)療資源，合理引導(dǎo)患者就醫(yī)趨向，成為醫(yī)聯(lián)體能否預(yù)期運行的關(guān)鍵。通過20 多年的醫(yī)療保險體制改革，我國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，這一突破為構(gòu)建良性醫(yī)聯(lián)體運行體系提供了有利條件。2016—2017 年，面對醫(yī)療統(tǒng)籌基金大面積入不敷出的局面，將醫(yī)保付費方式由之前的按服務(wù)項目付費改革性地嘗試調(diào)整為按病種付費，這一舉措將醫(yī)保與醫(yī)療單位捆綁進而共同承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險，雖然在一定程度上節(jié)約了醫(yī)?；?，但在管理本質(zhì)上依然屬于簡單的控費思路，達不到從根源上提高預(yù)防保健和促進醫(yī)療服務(wù)整合的目的。2018 年全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)如火如荼，各地醫(yī)保政策也出現(xiàn)了配套調(diào)整，如湖南省C 市的“一增一減一免”優(yōu)惠政策，就比較好地引導(dǎo)腦卒中患者在疾病初期選擇基層醫(yī)療機構(gòu)進行疾病的篩查和預(yù)防，在康復(fù)期主動選擇就近的基層醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)、全程的疾病康復(fù)，顯著減少了患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，同時也節(jié)約了醫(yī)?；稹Ｍㄟ^醫(yī)療保險政策杠桿調(diào)整患者就醫(yī)流向是近幾年各省市、地區(qū)進行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實施分級診療運行機制中經(jīng)常采用的調(diào)控手段。首先，合理加大各級醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保報銷比例的差距有利于引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)，特別是通過合理設(shè)定分級就診就醫(yī)的差別報銷策略，可以有效刺激居民個體對醫(yī)療支出費用的敏感度，引導(dǎo)居民個體接受基層首診和下轉(zhuǎn)，從而降低患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)。其次，嘗試打開醫(yī)保門診統(tǒng)籌經(jīng)費的運用。目前全國范圍內(nèi)僅有北京、上海、杭州等一線經(jīng)濟發(fā)達城市開展了醫(yī)保門診統(tǒng)籌運營，門診費用可以納入醫(yī)保報銷。但其他很多城市由于經(jīng)濟差異、醫(yī)保經(jīng)費差異沒有開展醫(yī)保門診統(tǒng)籌。為進一步促進患者的有序就醫(yī)，可以在基層醫(yī)療機構(gòu)開放門診醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)。第三，醫(yī)保政策可以探索有利于分級診療的付費機制，如近兩年部分地區(qū)嘗試的按臨床路徑付費模式、醫(yī)聯(lián)體預(yù)算分配模式等，都是建立在降低醫(yī)療費用減少患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)、調(diào)控疾病合理就醫(yī)基礎(chǔ)上的有益嘗試。

（二）落實、鞏固三級預(yù)防體系，立足根源，構(gòu)筑有效的醫(yī)聯(lián)體健康管理和疾病維護良性循環(huán)

隨著國民經(jīng)濟收入、生活水平的不斷提高，我國國民所患疾病主要是以高血壓、糖尿病、心臟病為主的慢性非傳染性疾病，由疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟負擔(dān)已逐步傾向于重大疾病的高昂醫(yī)療消耗。世界衛(wèi)生組織早在2002 年就建議采用三級預(yù)防體系構(gòu)建慢性疾病的醫(yī)療防御，這也是公認的健康促進的首要手段和有效手段。一級預(yù)防（又稱“病因預(yù)防”）是在疾病尚未發(fā)生時針對可能的致病因素或危險因素采取干擾措施，預(yù)防疾病的發(fā)生；二級預(yù)防（又稱“三早”預(yù)防）即通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的干預(yù)方案防治或減緩疾病的發(fā)展；三級預(yù)防（又稱“臨床預(yù)防”）是借助各種臨床治療方法及時治療各類疾病，防止病情惡化、促進早日康復(fù)、減少疾病不良作用，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘。“倒三角”醫(yī)療模式下核心醫(yī)院資源緊張、分身乏術(shù)，廣泛分布的基層醫(yī)療機構(gòu)在多年的市場激烈競爭下是名存實亡，無論是醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)還是健康管理方法、醫(yī)療人才儲備等方面，都基本無法實現(xiàn)疾病的三級預(yù)防。而近年來構(gòu)建的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體方式則向基層醫(yī)療機構(gòu)大量“輸血”，政府通過投入資金鞏固建設(shè)基層醫(yī)療單位的硬件設(shè)施、設(shè)備，地區(qū)核心醫(yī)院負責(zé)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療單位的技術(shù)支援和指導(dǎo)，2011 年國務(wù)院全科醫(yī)生制度［27］的建立和逐步落實、完善又為基層醫(yī)療大力輸入人才。這些“三位一體”政策的綜合目標都是為了構(gòu)建三級預(yù)防體系。醫(yī)聯(lián)體模式是構(gòu)建三級預(yù)防體系的有效探索，在湖南省C 市建立的腦卒中醫(yī)聯(lián)體中，基層醫(yī)療單位特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)實現(xiàn)定期為區(qū)域內(nèi)的居民進行腦卒中篩查，不定期為區(qū)域內(nèi)居民舉辦各類腦卒中健康防治講座。通過增強人們的健康觀念，從源頭上改變?nèi)藗儾涣忌盍?xí)慣和影響健康的行為方式，提高居民的健康水平，增強自我衛(wèi)生保健意識。社區(qū)服務(wù)中心為腦卒中康復(fù)期患者實施第三級預(yù)防，專業(yè)指導(dǎo)患者及家屬進行家庭康復(fù)和監(jiān)測，降低腦卒中的復(fù)發(fā)率、縮短患者康復(fù)期的適應(yīng)周期，通過有效三級預(yù)防顯著降低腦卒中患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。