胡采宏,張衛(wèi)社,2**

(1.中南大學湘雅醫(yī)院產(chǎn)科,長沙 410008;2.生命早期發(fā)育與疾病防控湖南省工程研究中心,長沙 410008)

隨著三孩政策的開放,胎盤植入譜系疾病(placenta accreta spectrum,PAS)發(fā)生率明顯提高,是產(chǎn)婦及新生兒死亡的重要原因之一[1]。對PAS進行術前診斷并對其進行預測,可在一定程度上減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥,改善PAS預后。PAS是由于子宮蛻膜發(fā)育異常導致的胎盤絨毛膜侵入子宮肌層甚至漿膜層的病理狀態(tài)。根據(jù)胎盤植入深度分為:粘連型胎盤植入(placenta accreta,PA)、植入型胎盤植入(placenta increta,PI)和穿透型胎盤植入(placenta percreta,PP)[1-2]。兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP):指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術史的女性,再次妊娠時胎盤附著于原手術瘢痕部位。近年隨著剖宮產(chǎn)率的提高,PPP并PAS的發(fā)生率較前提高,可誘發(fā)圍術期大出血、子宮切除甚至孕產(chǎn)婦死亡[3]。目前已知的PAS危險因素包括:既往子宮手術史、體外受精、子宮畸形、宮腔粘連等,其中剖宮產(chǎn)史、前置胎盤為PAS的獨立危險因素[2,4]。

PAS無特征性臨床表現(xiàn),僅合并前置胎盤者孕晚期可表現(xiàn)為反復無痛性陰道流血,可并發(fā)產(chǎn)后大出血、胎盤殘留、感染等[5]。胎盤植入的不良結局發(fā)生率與胎盤植入的深度密切相關。但多數(shù)病例在分娩前尚不能被識別[6],因此術前診斷PAS并評估是改善妊娠結局的關鍵因素[7]。目前常用的術前診斷方法為高危因素結合輔助檢查。PAS的診斷金標準為剖宮產(chǎn)術中所見和(或)術后組織病理檢查結果[8],但術前診斷PAS并明確其嚴重程度對于相關管理具有重要意義。PAS的術前診斷方法主要有超聲、磁共振(MRI)、血液學指標等,其中以超聲、MRI應用最為廣泛。

1 超聲檢查

1.1 常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲檢查 PAS為連續(xù)性疾病,有高危因素者,建議從早孕期進行追蹤觀察。目前已知的孕早期超聲特征包括低著床妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;孕中晚期超聲特征包括透明帶消失、異常胎盤間隙、膀胱壁中斷、子宮肌層變薄、局灶性外生團塊、血管橋、胎盤內(nèi)血管過多等[9]。血管橋以粘連型胎盤植入最常見,透明帶消失和胎盤基底部血流增多以植入型胎盤植入最常見;異常胎盤陷窩以穿透型胎盤植入最常見[10]。

對合并瘢痕子宮者,從孕早期對整個孕期進行超聲連續(xù)追蹤,及時了解胎盤動態(tài)遷移,加強對孕囊位置在宮腔下1/2、孕14～20周胎盤距宮內(nèi)口<30mm、孕22～26周距宮內(nèi)口<50mm、孕30～32周中央型前置胎盤患者的檢查,可提高胎盤植入的診斷準確性[11]。此外,超聲評分聯(lián)合增強型血流顯示技術可有效診斷出PPP合并胎盤植入,幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案,保障母嬰生命安全[12]。超聲檢查為術前診斷PAS的首選,并可對其嚴重程度進行評分,見表1[13]。

表1 PAS超聲評分標準[13]

目前不同機構使用不同的評分標準,但診斷效能差別較大[13]。術前超聲征象評分診斷準確率為84%～92%,對胎盤植入的類型、術中出血等也有良好的預測效能[10]。超聲評分滿分18分,其中<3分為粘連型、3～10分為植入型、>10分為穿透型[13]。

目前常用的超聲檢查方法包括經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲檢查。研究表明,兩者聯(lián)合可對PPP并PAS作出正確診斷,為臨床診治提供依據(jù),是值得推薦的首選檢查手段[14]。

1.2 超聲新技術

1.2.1 三維能量多普勒超聲檢查(three-dimensional power Doppler ultrasound,3D-PDU) 3D-PDU可立體多維地顯示胎盤內(nèi)血管分布、血流強度,并可定量分析胎盤血流參數(shù),已被廣泛用于評估胎盤血流灌注和結構[15]。其中子宮漿膜-膀胱界面增生的粘連血管征象在術前診斷胎盤植入方面具有可靠性[16]。如3D-PDU顯示胎盤基底部及胎盤實質(zhì)內(nèi)血流信號異常豐富雜亂,此時多提示侵及膀胱壁。研究表明,孕28～32周,當血管化指數(shù)(vascularization index,VI)≥21時,預測胎盤植入疾病的敏感度為95%,特異度為91%;當VI≥31時,預測重型胎盤植入的敏感度為100%,特異度為90%。孕晚期超聲評分聯(lián)合血管化參數(shù)對合并前置胎盤者具有一定診斷價值,可為終止妊娠時機及方式提供參考[17]。

1.2.2 微血管成像(superb microvascular imaging,SMI) SMI可區(qū)分低速血流信號和混雜信號、顯示低速血流、提供高分辨率的多普勒圖像,分2種模式即灰階模式與彩色模式,其探查的征象蛻膜血流信號消失可作為胎盤植入的診斷依據(jù)[18]。

1.2.3 四維煊流立體成像技術 四維煊流立體成像技術是診斷胎盤植入的可靠方法。3D/4D HDlive Flow可實時觀察目標區(qū)域血供,對病變部位血管走行、血流豐富程度做出更清晰、更準確的判斷,其中OmniView模式是診斷胎盤植入的較好指標,可提高胎盤植入診斷的準確性,對臨床治療方案、預后評估等具有重要意義[19]。

其他超聲新技術包括超聲造影、超微血流成像、超聲彈性成像等[20]。超聲新技術為識別胎盤植入提供了新手段。關于上述新技術的研究有限,其適用性、最適孕周及指導妊娠的價值仍有待研究確定。

PAS指南推薦超聲檢查作為PAS的首選檢查方法[21],但其對于子宮后壁胎盤植入情況、宮旁組織受累情況無法評估,在一定程度上降低了PAS診斷的準確度及靈敏度[22-24]。MRI檢查組織分辨率高,可直觀顯示植入肌層具體部位、判斷植入的范圍和深度,提高PAS診斷敏感度[25]。

2 磁共振(MRI)檢查

2.1 磁共振平掃 研究表明,MRI檢查對于PAS的分類診斷率與B超差異無統(tǒng)計學意義,但MRI檢查的靈敏度(100%)明顯高于B超(73.17%),對于合并前置胎盤的高危PAS患者值得臨床推廣應用[23]。目前推薦MRI作為超聲檢查的補充,最佳診斷時機為孕28～35周。超聲檢查提示可疑PAS時,可在孕24周后行MRI,孕24周前的MRI檢查僅在計劃終止妊娠或進行嚴重程度分級時使用[21]。其中T2WI、SSEPI、SSFSE三者聯(lián)合應用可提高胎盤植入診斷率[25]。

目前國內(nèi)外各機構均未對MRI檢查的標準進行統(tǒng)一,亦未制定統(tǒng)一的評分標準,但目前已知的推薦作為診斷PAS的MRI征象(表2)[26-27]。穿透性胎盤植入危害嚴重,術前精準診斷有助于多學科協(xié)作、做好充分的術前準備。不同分級穿透性胎盤植入MRI表現(xiàn)有一定的差異,但差異均無統(tǒng)計學意義[25]。

表2 MRI診斷PAS的相關征象[26,27]

由此可見,MRI能提供胎盤侵犯的位置和深度信息,有助于對患者的診斷、當前妊娠、未來生育的潛在影響進行咨詢,減少對操作者的依賴。但MRI目前仍缺乏統(tǒng)一的命名、圖像采集模式、圖像解釋及報告詞匯。國內(nèi)有研究根據(jù)MRI征象結合高危因素,初步制定了MRI評分標準(表3)[7]。

表3 MRI影像學評分標準[7]

滿分18分,≤3.5分為非植入型,≤7.5分為粘連型,≤10.5為植入型,>10.5分為穿透型,評分越高,圍術期出血、周圍臟器損傷等不良妊娠結局發(fā)生的可能性越大[7],對指導臨床決策具有重要意義。

2.2 PPP并PAS診斷及預測

2.2.1 診斷 隨著剖宮產(chǎn)率的提升,PPP并PAS患者較前增多,病情重,圍術期并發(fā)癥多。胎盤植入性PPP的MRI特點包括:胎盤邊緣位置覆蓋原切口瘢痕;胎盤子宮間分界模糊并胎盤下子宮肌層變薄;胎盤內(nèi)出血或血管增生;子宮漿膜層、盆腔其他組織中出現(xiàn)胎盤信號;膀胱帳篷樣改變;子宮下段膨出。MRI的診斷準確度、靈敏度分別為96%、94%,MRI對PPP的診斷符合率為81.82%,對PPP并PAS的診斷靈敏度、特異度為95%、82%,植入程度越深,準確率越高[23]。因此,MRI可更好地對疑似PPP患者的胎盤位置、胎盤類型和胎盤植入等進行判斷,且靈敏度和特異度較高。

2.2.2 預測 MRI可對PPP合并胎盤植入患者術中出血量進行預測,可根據(jù)MRI征象對PPP進行危險評分(表4[28]),危險評分數(shù)值與剖宮產(chǎn)術中出血量呈正相關(AUC=0.840)。評分>14.5時,術中大出血風險較大[28]。T2WI胎盤內(nèi)低信號帶及PPP是PAS患者術中出血的獨立危險因素,圍術期應提高警惕,做好相應預案。不同征象的預測效能由高到低依次為胎盤膨出、子宮漿膜面異常血管、胎盤內(nèi)暗帶、剖宮產(chǎn)次數(shù)[29]。

表4 兇險性前置胎盤磁共振危險評分表[28]

2.3 MRI新技術 MRI融合圖像可提高PAS的診斷敏感度、特異度,有助于為臨床提供有效的手術方案。T2WI-DWI將形態(tài)學影像和功能學影像結合,能清楚地顯示胎盤與子宮肌層、膀胱、脊柱等周邊組織的關系,準確診斷胎盤植入深度。智能診斷方法分析IVIM圖像數(shù)據(jù)可精確地分辨出不同類型PAS胎盤的差別。HASTE及TrueFISP序列圖像的聯(lián)合影像組學模型有助于預測PAS[30]。

磁共振診斷PAS具有較高的靈敏度和特異度。但MRI受掃描層厚薄、掃描體位等影響,且價格昂貴、掃描時間長,限制了其臨床推廣。隨著對PAS發(fā)病機制的研究,血清學分子標志物作為PAS輔助診斷的價值被逐漸認可。

3 血液學檢測

PAS的母體血清學預測指標很多(表5),盡管傳統(tǒng)分子標志物用于診斷PAS的效能較低,但血清AFP及β-HCG異常高水平可為母兒不良妊娠結局提供預警信號。各分子標志物均不能作為單獨診斷指標,建議結合高危因素及影像學結果等作為篩查手段,以提高胎盤植入診斷率,有利于術前充分評估以及基層醫(yī)院對高危孕婦及時轉診治療,對減少子宮切除率、降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要意義。血液學檢測的發(fā)展為臨床術前診斷PAS提供了更多的思路和措施,但新型標志物的廣泛應用價值仍需進一步驗證。

表5 常見胎盤植入譜系疾病血液學標志物[31-32]

上述輔助檢查方法均可輔助診斷PAS,但單一方法有其局限性,將各種方法聯(lián)合可實現(xiàn)優(yōu)勢互補,從而更好地預測PAS及其嚴重程度,并對圍產(chǎn)期并發(fā)癥進行一定的預測。

4 聯(lián)合診斷

4.1 超聲聯(lián)合磁共振檢查 單一檢查尚不能明確時,可考慮采取超聲與MRI聯(lián)合檢查,以提高術前診斷PAS的靈敏度、特異度,降低假陽性、假陰性率[22,33]。

4.2 超聲聯(lián)合血清學檢查 超聲檢查聯(lián)合血清CK、AFP、HCG、TSPY-1水平檢測可提高PAS的診斷準確性,從而為制定合適的治療措施提供指導依據(jù),超聲檢查為診斷首選方法,當其不足以診斷PAS時,血液學檢查可作為其補充診斷[34]。

4.3 磁共振聯(lián)合血清學檢查 研究發(fā)現(xiàn),單一指標診斷時,MRI、CK的AUC分別為0.818、0.784,均明顯高于AFP;聯(lián)合檢查時,MRI+AFP的AUC為0.77,MRI+CK的AUC為0.67,MRI+AFP+CK的AUC為0.846,表明MRI、AFP、CK均可發(fā)揮一定診斷效能,但三指標聯(lián)合診斷效能最佳,值得臨床重視[35]。

綜上所述,目前PAS疾病的早期診斷仍有其局限性,診斷方式主要集中于影像學檢查,各有其優(yōu)缺點,尚無統(tǒng)一的早期診斷標準,可在未來工作中,統(tǒng)一其早期或預測標準。近年來,隨著分子機制的不斷研究,一些較新的分子及血液學檢查已被發(fā)現(xiàn),但尚未大規(guī)模應用,聯(lián)合采用相關技術可有效提高診斷的準確性,以提高PAS的術前診斷及預測水平,逐步構建分子臨床——影像——分子水平一體化PAS診斷及預測體系,從而減少母兒并發(fā)癥、改善預后。