羅 雪,何細(xì)飛

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430000

慢性心力衰竭是由于各種病因?qū)е虏∪诵呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能異常,從而引起心室充盈和(或)射血功能受損的一組復(fù)雜的臨床綜合征[1]。目前,有多種機(jī)制和學(xué)說解釋慢性心力衰竭病人合并營(yíng)養(yǎng)不良,其發(fā)病率為20%～70%,惡病質(zhì)發(fā)生率可達(dá)15%[2-4]。有研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良及惡病質(zhì)是慢性心力衰竭病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加慢性心力衰竭病人的再住院率及死亡率[5-8]。因此,盡早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良影響因素并進(jìn)行干預(yù),顯得尤為重要。目前,對(duì)于慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估無“金標(biāo)準(zhǔn)”,各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表復(fù)雜,耗時(shí)長(zhǎng),且多數(shù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表缺少對(duì)心力衰竭病人水腫狀態(tài)的評(píng)估,不能真實(shí)反映病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),而生物電阻抗技術(shù)通過不同電流通過人體成分的電阻不同,能客觀、精確反映病人人體成分,其能客觀彌補(bǔ)主觀量表在慢性心力衰竭水腫中的評(píng)估,且無創(chuàng)便捷[9-10]。本研究通過對(duì)288例慢性心力衰竭病人調(diào)查,加入生物電阻客觀評(píng)估病人水腫指標(biāo),建立慢性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)測(cè)模型,為早期護(hù)理干預(yù)提供依據(jù),從而改善病人預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法選取2021年4月—12月某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科的288例病人。納入標(biāo)準(zhǔn):1)滿足《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];2)紐約心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);3)年齡18～85歲;4)知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)心臟植入式電子設(shè)備病人;2)合并消化道出血;3)合并腫瘤;4)妊娠狀態(tài);5)持續(xù)腹膜透析。樣本量應(yīng)為變量的5～10倍[11-12],本研究涉及年齡等一般資料10項(xiàng),輔助檢查5項(xiàng),生物電阻抗指標(biāo)10項(xiàng),共25項(xiàng)。樣本丟失率15%,樣本量至少為144例,本研究的樣本量為288例,滿足調(diào)查需要。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào):TJ-IRB20211281)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

包括病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、住院次數(shù)、文化程度、上臂圍、心功能分級(jí)、是否有糖尿病、是否有冠心病共10項(xiàng)指標(biāo)。心功能分級(jí)采用紐約心功能分級(jí)[1]標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí),有心臟病,日常體力活動(dòng)不受限制,與正常人活動(dòng)區(qū)別不大;Ⅱ級(jí),病人活動(dòng)輕微受限,日?；顒?dòng)不受影響,重體力活動(dòng)有輕微不適;Ⅲ級(jí),病人一般活動(dòng)受限比較明顯,重體力勞動(dòng)后需要稍作休息或有疲勞感。

1.2.2 輔助檢查指標(biāo)

1)心臟超聲影像學(xué)檢查中的左心室射血分?jǐn)?shù);2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血紅蛋白、尿酸、腎小球?yàn)V過率、血清腦鈉肽前體(Pro-BNP)。

1.2.3 生物電阻抗測(cè)定

電阻抗測(cè)定技術(shù)(BIA),又叫人體成分分析法,利用電流通過人體成分(水、蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì))電阻的不同,結(jié)合體重、身高,測(cè)量人體成分相關(guān)指標(biāo)和BIA相關(guān)變量[13]。生物電阻抗技術(shù)測(cè)定指標(biāo)包括細(xì)胞內(nèi)水分(ICW)、細(xì)胞外水分(ECW)、細(xì)胞總水分(TBW)、去脂體重(FFM)、水和率(ECW/TBW)、上臂肌肉圍(AMC)、蛋白質(zhì)含量、身體細(xì)胞質(zhì)量(BCM)、骨骼肌含量(SMM)、相位角(PA)。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)控制狀態(tài)指數(shù)

營(yíng)養(yǎng)控制狀態(tài)指數(shù)是早期篩查住院病人營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具[14],其總分主要是根據(jù)總膽固醇(TC)、血清清蛋白(ALB)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)3項(xiàng)指標(biāo)輕重程度計(jì)算,適合所有住院病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。總分12分,根據(jù)不同得分可分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(0～1分)、輕度營(yíng)養(yǎng)不良(2～4分)、中度營(yíng)養(yǎng)不良(5～8分)、重度營(yíng)養(yǎng)不良(9～12分),評(píng)分越高,營(yíng)養(yǎng)狀況越差,本研究中將輕度、中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良組合并為營(yíng)養(yǎng)不良組。通過營(yíng)養(yǎng)控制狀態(tài)指數(shù)將288例慢性心力衰竭病人分為營(yíng)養(yǎng)正常組和營(yíng)養(yǎng)不良組。

1.3 資料收集

1)一般資料調(diào)查表在病人入院24 h內(nèi)完成,所有調(diào)查表由研究者自行收集,研究者采用標(biāo)準(zhǔn)化語言指導(dǎo)病人或授權(quán)家屬填寫紙質(zhì)問卷,對(duì)于讀寫困難的病人或家屬由研究者口述指導(dǎo)完成,紙質(zhì)問卷當(dāng)面檢查回收,避免遺漏。2)影像學(xué)檢查由醫(yī)生開具醫(yī)囑,心臟超聲檢查在病人入院當(dāng)天完成;由研究團(tuán)隊(duì)從病人電子病歷收集超聲報(bào)告的左心室射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)。3)病人入院當(dāng)天完成空腹靜脈采血,由當(dāng)班護(hù)理人員完成采集并送檢驗(yàn)科,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血紅蛋白、尿酸、腎小球?yàn)V過率、Pro-BNP,由研究者從病人電子病歷中采集。4)生物電阻抗檢測(cè)采用Inbody 10人體成分測(cè)定儀,生物電阻抗技術(shù)檢查前病人禁食、禁飲2 h,排空大小便,穿病員服,避免體力活動(dòng),保持安靜,輸入身高、體重后通過手和足踝上的電極進(jìn)行檢測(cè),由心臟康復(fù)中心醫(yī)師檢測(cè),研究者從分析儀中導(dǎo)出測(cè)量結(jié)果并收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量控制

本研究在課題設(shè)計(jì)階段通過回顧文獻(xiàn),小組匯報(bào)討論,保證選題的合理性、可操作性及臨床意義,同時(shí)確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn),制定慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的各項(xiàng)指標(biāo)。使用統(tǒng)一問卷及標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)語言收集一般資料,問卷當(dāng)面檢查后回收,避免遺漏。定期進(jìn)行小組匯報(bào),以便對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。所有資料錄入由雙人核對(duì),以避免錄入錯(cuò)誤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析

不同心功能分級(jí)、是否有糖尿病、上臂圍、BMI、射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、Pro-BNP、ICW、蛋白質(zhì)含量、SMM、ECW/TBW、BCM、AMC、PA的慢性心力衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。不同文化程度、年齡、性別、吸煙、住院次數(shù)、是否有冠心病、腎小球?yàn)V過率、尿酸、ECW、TBW、FFM慢性心力衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良單因素分析

2.2 慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析

采用多因素二元Logistic回歸分析分析慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素,將有無營(yíng)養(yǎng)不良設(shè)置為因變量(營(yíng)養(yǎng)正常=0,營(yíng)養(yǎng)不良=1),排除多重共線性,并考慮指標(biāo)的臨床實(shí)際意義,最終納入回歸分析的影響因素為蛋白質(zhì)含量、ECW/TBW、AMC、射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、Pro-BNP、上臂圍、心功能分級(jí)、糖尿病共9項(xiàng)。自變量賦值方式,糖尿病:無=0,有=1;心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)=1,Ⅱ級(jí)=2,Ⅲ級(jí)=3;蛋白質(zhì)含量、ECW/TBW、AMC、左室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、Pro-BNP、上臂圍原值輸入。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、蛋白質(zhì)含量、ECW/TBW是慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素,見表2。

表2 慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良的 Logistic回歸分析

2.3 慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

基于4項(xiàng)影響因素建立列線圖模型,見圖1,列線圖模型受試者工作特征曲線(ROC)下的面積(AUC)為0.73,高于其他單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo),見表3;采用Bootstrap進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證診斷價(jià)值的一致性,慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良實(shí)際發(fā)生概率與預(yù)測(cè)發(fā)生概率的曲線圖顯示預(yù)測(cè)結(jié)果和對(duì)角線基本貼合(C常量為0.965),表明預(yù)測(cè)結(jié)果比較準(zhǔn)確,見圖2。

圖2 慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良列線圖模型內(nèi)部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線

表3 各影響因素對(duì)慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)測(cè)診斷價(jià)值

圖1 慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)測(cè)模型列線圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示,ECW/TBW是慢性心力衰竭病人合并營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05),與Liu等[15]研究結(jié)果一致,其對(duì)112例住院病人調(diào)查隨訪發(fā)現(xiàn),ECW/TBW、B型腦利鈉肽與心力衰竭病人再住院事件相關(guān),當(dāng)病人ECW/TBW水腫指數(shù)>0.390,預(yù)示心力衰竭病人再住院發(fā)生率較高[OR=4.14,95%CI(1.05,15.28),P=0.04]。ECW/TBW是反映人體細(xì)胞內(nèi)水分的參數(shù),其增高可代表細(xì)胞水腫。目前,各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表客觀評(píng)估心力衰竭病人水腫狀態(tài)少,多為經(jīng)驗(yàn)法,本研究中ECW/TBW能影響慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(OR=1.027),ECW/TBW越大,越容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,其可以用于心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估水腫指標(biāo)的客觀評(píng)價(jià)。研究者可以采用各種護(hù)理干預(yù)措施如利尿劑、限制飲水等方式來降低慢性心力衰竭病人ECW/TBW值。聶秋平等[16]對(duì)心力衰竭組利尿劑治療前后生物電阻抗測(cè)定的ECW/TBW、蛋白質(zhì)含量等參數(shù)進(jìn)行比較,治療后心力衰竭組病人ECW/TBW較治療前有下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但目前運(yùn)用ECW/TBW值進(jìn)行護(hù)理容量管理和(或)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)較少,值得進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示,生物電阻抗中蛋白質(zhì)含量是慢性心力衰竭病人合并營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素(OR=0.792)。慢性心力衰竭病人主要是由于蛋白質(zhì)攝入減少、吸收障礙、慢性消耗增加大于機(jī)體需要量,從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)降低也會(huì)增加病人水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于慢性心力衰竭伴隨蛋白質(zhì)下降的病人,應(yīng)該及時(shí)通過各種方式或途徑給予補(bǔ)充,以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。與此同時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)蛋白質(zhì)含量也是必要的,生物電阻抗指標(biāo)中的蛋白質(zhì)含量可作為慢性心力衰竭病人臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的指標(biāo),也可以作為制定慢性心力衰竭病人護(hù)理個(gè)性化干預(yù)措施的指標(biāo)。慈愛字等[17]通過生物電阻抗測(cè)定參數(shù)了解孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),對(duì)150例孕婦進(jìn)行具體營(yíng)養(yǎng)素干預(yù),發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后蛋白質(zhì)含量水平高于對(duì)照組(P<0.05)、干預(yù)3個(gè)月早產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。目前,將蛋白質(zhì)含量作為參考指標(biāo)在慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究較少,生物電阻抗技術(shù)測(cè)量蛋白質(zhì)含量具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便,有利于臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)效果評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果顯示,左室射血分?jǐn)?shù)是慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)狀況的保護(hù)因素,左室射血分?jǐn)?shù)能影響營(yíng)養(yǎng)不良(OR=0.978),表明射血分?jǐn)?shù)越小,越容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。本研究為橫斷面調(diào)查,只能說明射血分?jǐn)?shù)是慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的保護(hù)因素,不能說明射血分?jǐn)?shù)與病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)因果關(guān)系。李江博等[18]通過簡(jiǎn)易微型特異型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表評(píng)分將90例心力衰竭病人分為觀察組和對(duì)照組,觀察組采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查聯(lián)合飲食指導(dǎo),對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施,對(duì)比干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月病人的各項(xiàng)指標(biāo),研究顯示干預(yù)后左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于干預(yù)前,且試驗(yàn)組左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。高毅鵬等[19]采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表將110例心力衰竭合并營(yíng)養(yǎng)不良的病人隨機(jī)以1∶1分為2組,試驗(yàn)組采用基于系統(tǒng)性評(píng)估的干預(yù)措施進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法,在干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)病人左心室射血分?jǐn)?shù)比干預(yù)前均有改善(P<0.05)。以上研究均證實(shí)慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與射血分?jǐn)?shù)相關(guān),與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,不同血紅蛋白的慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),與外國(guó)學(xué)者Pandey等[20]研究相符。貧血是慢性心力衰竭病人一種常見并發(fā)癥,可能與病人胃腸道功能水腫,吸收障礙有關(guān)。本研究中血紅蛋白是影響慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素(OR=0.976)。張勇等[21]采用營(yíng)養(yǎng)篩查量表(NRS 2002)進(jìn)行分析,研究未發(fā)現(xiàn)血紅蛋白與心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性,與本研究結(jié)果不一致?？赡芤?yàn)镹RS 2002只能用于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,不能評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度,也可能因?yàn)镹RS 2002為普適性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表,無法準(zhǔn)確地反映慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布的2021年急慢性心力衰竭診斷與治療指南[22]也明確指出貧血和缺鐵是慢性心力衰竭病人常見合并癥,會(huì)導(dǎo)致病人運(yùn)動(dòng)耐力下降,造成病人反復(fù)住院,甚至和慢性心力衰竭病人全因死亡相關(guān)。心內(nèi)科臨床護(hù)理工作者應(yīng)協(xié)助醫(yī)生尋找血紅蛋白降低病因,并積極進(jìn)行病因治療,降低病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)慢性心力衰竭病人再住院時(shí)間。

4 小結(jié)

目前,國(guó)內(nèi)運(yùn)用列線圖聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良的研究較少。本研究結(jié)合生物電阻抗指標(biāo)及輔助檢查進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè),發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC為0.730,列線圖聯(lián)合預(yù)測(cè)結(jié)果對(duì)慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率具有一定預(yù)測(cè)能力,可作為慢性心力衰竭合并營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)測(cè)的評(píng)估工具。本研究未做多中心慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查,調(diào)查結(jié)果可能不能全面地反映整體慢性心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀,后期還需要多中心、新數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證以確定其穩(wěn)定性。