王小影,唐啟群,郭敬然

1.唐山市第二醫(yī)院,河北063000;2.華北理工大學(xué)

近年來(lái),隨著社會(huì)科技不斷發(fā)展進(jìn)步,居民文化水平的提高,疾病相關(guān)信息獲得渠道多樣化,同時(shí)網(wǎng)絡(luò)信息雜亂化,致使患方對(duì)醫(yī)護(hù)信任產(chǎn)生不確定性導(dǎo)致護(hù)士工作場(chǎng)所暴力事件發(fā)生率不斷上升[1]。從道德倫理層面,患方被認(rèn)為弱勢(shì)群體,雖然國(guó)家有護(hù)士條例,但總的宗旨是約束護(hù)士行為,真正能保護(hù)護(hù)士身心權(quán)益的法律并不完善。Shi等[2]的研究顯示,護(hù)士職場(chǎng)暴力發(fā)生率高達(dá)65.8%,30歲及以下護(hù)士比其年長(zhǎng)者發(fā)生職場(chǎng)暴力的風(fēng)險(xiǎn)更高,而造成這種現(xiàn)象的原因可能是其工作年限低,缺乏工作經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧。隨著新型冠狀病毒感染疫情的暴發(fā),護(hù)士前赴后繼奔赴一線,從護(hù)士臉上被護(hù)目鏡和口罩壓出的印痕,到山東援鄂護(hù)士張靜靜逝世,群眾雖然對(duì)護(hù)士的角色認(rèn)知逐漸發(fā)生了正向改觀,但醫(yī)院發(fā)布的關(guān)于新型冠狀病毒感染疫情等的各種規(guī)章制度在護(hù)患溝通困難的基礎(chǔ)上又加重了護(hù)患關(guān)系緊張,從而導(dǎo)致護(hù)士職場(chǎng)暴力事件頻繁發(fā)生。其中導(dǎo)致護(hù)患溝通無(wú)效的原因之一便是護(hù)患溝通意愿潛抑。趙金萍等[3]將其定義為護(hù)患溝通意愿與行動(dòng)的脫節(jié),臨床實(shí)踐中護(hù)患溝通意愿大多時(shí)候只能停留在愿景或道德理想層面上,而導(dǎo)致護(hù)患溝通失敗。影響護(hù)患溝通意愿潛抑的因素有護(hù)患雙方面的因素。因此,干預(yù)也要從雙方著手。

1 護(hù)患溝通意愿相關(guān)概念

護(hù)患溝通意愿指護(hù)士與病人及其陪護(hù)人員在意見、觀點(diǎn)、情感和信息的交流與傳遞上的主觀能動(dòng)性[4-6]。潛抑是在弗洛伊德精神分析中描述為心理防御機(jī)制的一種表現(xiàn),是指?jìng)€(gè)體把意識(shí)中沖動(dòng)、欲望、想法、情感或痛苦經(jīng)歷,不知不覺(jué)地壓制到潛意識(shí)中去,以至于當(dāng)事人不能察覺(jué)或回憶,以避免痛苦[7-8]。護(hù)患溝通意愿潛抑實(shí)質(zhì)上也是護(hù)士、病人或家屬基于自身心理防衛(wèi)的一種機(jī)制,因?yàn)楦鞣N溝通阻礙因素把溝通意愿壓制到了潛意識(shí)中而不被自身發(fā)現(xiàn)以免受到心理傷害。

2 護(hù)患溝通意愿潛抑的影響因素

國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)患溝通意愿潛抑的影響因素并沒(méi)有做出直接的針對(duì)性研究,但因其研究的必要性可以從影響護(hù)患有效溝通的因素方面分析,經(jīng)查閱文獻(xiàn)總結(jié)為護(hù)士角度,患方角度和雙方期望值。

2.1 護(hù)士角度

從護(hù)士角度將導(dǎo)致溝通意愿潛抑的因素歸為3類:工作經(jīng)驗(yàn),工作環(huán)境,人文素養(yǎng)。

2.1.1 工作經(jīng)驗(yàn)

徐帥麗等[6]在應(yīng)用推-拉理論研究本科護(hù)生實(shí)習(xí)期間溝通意愿時(shí)指出本科護(hù)生會(huì)因經(jīng)驗(yàn)不足引起的知識(shí)短缺,而對(duì)病人各方面評(píng)估不足,有效溝通技能缺乏和自我價(jià)值未得到體現(xiàn)導(dǎo)致溝通意愿被潛藏進(jìn)潛意識(shí)里以避免讓自身難堪。該研究結(jié)果顯示,護(hù)士因害怕不懂相關(guān)知識(shí)、說(shuō)錯(cuò)話承擔(dān)責(zé)任、不知道如何解決病人突然提出的不合理要求以及被患方歧視護(hù)理地位主觀上避免與病人接觸及溝通。而Holm等[9]的研究發(fā)現(xiàn),剛?cè)肼毜男伦o(hù)士比工作年限長(zhǎng)的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士在實(shí)施一種復(fù)雜的干預(yù)措施時(shí)更能做到有效溝通,這可能跟思維固式有關(guān),即護(hù)士多年的工作經(jīng)驗(yàn)建立起來(lái)的工作思維與模式很難被新的工作模式替代導(dǎo)致了有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的溝通意愿與行動(dòng)脫節(jié)。

2.1.2 工作環(huán)境

該因素包括社會(huì)大環(huán)境與工作強(qiáng)度。新型冠狀病毒感染疫情最初的危機(jī)階段,震驚、恐懼和不確定性對(duì)護(hù)士的健康造成了嚴(yán)重影響。Shaukat等[10]的研究結(jié)果表明,大流行病的工作環(huán)境導(dǎo)致了護(hù)理人員的分布變化,并加劇了護(hù)士短缺。且新型冠狀病毒感染疫情讓本就忙碌的三班倒護(hù)士工作更加煩瑣,不僅在常規(guī)護(hù)理過(guò)程中實(shí)施了一級(jí)防護(hù),在開展有創(chuàng)傷性操作或可能產(chǎn)生病人體液噴濺的操作時(shí)實(shí)施了二級(jí)防護(hù),同時(shí)還增加了防疫和抗疫等知識(shí)的培訓(xùn)及考核等工作內(nèi)容[11]。工作量之大加劇了護(hù)士的工作壓力,嚴(yán)重影響其身心健康[12]。李淑霞等[13]研究結(jié)果顯示,護(hù)士心理壓力得分為(2.54±2.20)分,88.8%的護(hù)士處于低等水平。因此,護(hù)士的職業(yè)倦怠感隨之增高,情感壓力上升最終導(dǎo)致護(hù)士無(wú)精力應(yīng)對(duì)患方的溝通意愿使其停留在愿景階段。李麗君等[14]研究顯示,護(hù)士共情疲勞總分及各維度得分均與護(hù)患溝通能力呈負(fù)相關(guān),其中探討感受想法能力得分最低,究其原因可能為護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)高,護(hù)士長(zhǎng)期處于負(fù)荷重、壓力大的狀態(tài),由于持久的感情投入易造成情感疲勞也是溝通意愿潛抑的因素。

2.1.3 人文素養(yǎng)

護(hù)理人文是以人為本,運(yùn)用批判性思維將對(duì)人的理解、護(hù)理與美學(xué)知識(shí)整合,其范疇主要包括護(hù)士職業(yè)道德、護(hù)士職業(yè)形象美、人際溝通技巧及護(hù)士禮儀等方面。護(hù)士人文素養(yǎng)可以概括為護(hù)士具備的人文精神、人文素質(zhì)、人文關(guān)懷以及人文科學(xué)等方面的修養(yǎng)[15]。在一項(xiàng)人文素質(zhì)對(duì)護(hù)患糾紛的影響研究中發(fā)現(xiàn),學(xué)歷、年齡、職稱低及未婚或離異的護(hù)士發(fā)生護(hù)患糾紛的可能性較大[16]。李莉等[17]研究結(jié)果也顯示,護(hù)士的核心能力、受教育程度及培訓(xùn)頻率與護(hù)士的溝通能力呈正相關(guān),人文素養(yǎng)高的護(hù)士批判性思維能力與忍耐力都比較高,有能力避免用生冷硬態(tài)度與患方溝通,因此在溝通意愿上是較主動(dòng)的。

2.2 患方因素

在社會(huì)的刻板印象中護(hù)患糾紛都是由護(hù)士引起,實(shí)際中患方導(dǎo)致溝通意愿潛抑促發(fā)護(hù)患糾紛的因素也占一方面?；挤揭蛩卮笾驴蓺w為患方特征,疾病因素和對(duì)護(hù)士的認(rèn)知與預(yù)期值3個(gè)方面。

2.2.1 患方特征

患方特征包括性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入及受教育水平等外部特征以及性格、人文素養(yǎng)等內(nèi)部特征。Du等[18]研究結(jié)果指出,有可能實(shí)施“暴力”的患方是男性、高收入者或生活滿意度較低的人群。Wang等[19]研究分析得出,年齡在46～59歲具有神經(jīng)質(zhì)性格特征的患方發(fā)生糾紛的次數(shù)最多。患方受教育程度低,缺乏一定的知識(shí)水平,由于自卑心理想請(qǐng)教護(hù)士卻難為情無(wú)意識(shí)地選擇了抑制溝通意愿。另外,人文素養(yǎng)、對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度及宜人性對(duì)護(hù)患糾紛有負(fù)向預(yù)測(cè)作用。宜人性[20]是指對(duì)他人的親社會(huì)和集體取向,其特征包含信任、率真、利他、順從、謙虛和溫柔。臨床中,患方很多時(shí)候只是為了發(fā)泄內(nèi)心負(fù)性情緒而主觀選擇了抑制潛意識(shí)中的溝通意愿。

2.2.2 疾病因素

無(wú)論是何種疾病,都可能因疼痛、生活質(zhì)量下降、患方角色不適應(yīng)以及嚴(yán)重慢性病、內(nèi)分泌疾病或者妊娠等疾病所導(dǎo)致的體內(nèi)激素波動(dòng)使患方無(wú)意識(shí)地?cái)財(cái)嗯c護(hù)士的溝通意愿。有研究表明,65.42%的慢性阻塞性肺疾病病人中有抑郁、焦慮情緒,自我效能感處于中低水平,護(hù)士主動(dòng)給予疾病管理及心理支持后,抑郁、焦慮情緒發(fā)生率下降25%,自我效能感明顯提高[21]。10%～15%孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量受圍產(chǎn)期抑郁癥的影響,這其中就有激素的影響[22-23]?？赡芤?yàn)榧膊∫蛩匾鸬牟∪饲榫w低落使其沒(méi)有能力將溝通意愿轉(zhuǎn)化為行動(dòng)而導(dǎo)致溝通意愿潛抑。

2.2.3 對(duì)護(hù)士的認(rèn)知與預(yù)期值

患方對(duì)醫(yī)療和護(hù)理預(yù)期有偏差,對(duì)醫(yī)生預(yù)期過(guò)高,而對(duì)護(hù)士信任度和認(rèn)知過(guò)低影響了溝通效果[24]。患方大多認(rèn)為醫(yī)生是自己的“救世主”,而護(hù)士只是醫(yī)生跟班,此種認(rèn)知使得交談沒(méi)有突破口造成溝通意愿無(wú)法進(jìn)行下去,造成毫無(wú)溝通意愿的情景。

2.3 護(hù)患雙方對(duì)充分溝通的期望偏差[25]

當(dāng)前,缺乏對(duì)護(hù)患溝通更加標(biāo)準(zhǔn)化的定義。從醫(yī)務(wù)人員的角度來(lái)看,在傳統(tǒng)的“求醫(yī)問(wèn)診”理念的影響下,醫(yī)務(wù)人員自身占位較高,對(duì)“護(hù)患溝通”的理解仍僅限于簽署各種法律文書的級(jí)別,其目的是根據(jù)簽署過(guò)程和形式來(lái)防范病人,此行為更傾向于說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)并避免引起糾紛。從患方的角度來(lái)看,治療已被視為交易,并且購(gòu)買了服務(wù),需要充分享受知情和選擇的權(quán)利。雙方的交流意愿和預(yù)期效果之間存在重大差異導(dǎo)致溝通過(guò)程中發(fā)生溝通障礙造成意愿中斷或潛抑。

3 溝通意愿潛抑的干預(yù)措施

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中3個(gè)最基本的原則為:病人利益至上、尊重病人、公平公正。《護(hù)士條例》中規(guī)定:如護(hù)士瀆職、事故罪、侵權(quán)、違約及違反各種規(guī)章制度等都要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。目前,無(wú)論是道德倫理方面還是法律方面都是保護(hù)患方權(quán)益的,沒(méi)有一部保護(hù)護(hù)士不受無(wú)理傷害的法律。因此,護(hù)士應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化自身各方面素質(zhì),提高有效溝通的能力以應(yīng)對(duì)各種糾紛事件或防止糾紛發(fā)生傷害到自己,其中護(hù)士用自身能力幫助患方打開潛抑的溝通意愿是最關(guān)鍵的一步。

3.1 加強(qiáng)護(hù)士的治療性溝通技巧

土耳其的一項(xiàng)研究表明,在醫(yī)院無(wú)探視制度背景下,護(hù)士以治療性溝通技巧用患方能理解的語(yǔ)言主動(dòng)向具有焦慮、抑郁情緒的母親講述她們重癥監(jiān)護(hù)室患兒的情況,大大改善了母親的焦慮抑郁水平,加強(qiáng)了她們特殊時(shí)期與護(hù)士溝通的意愿與能力[26]。另一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào),護(hù)士治療過(guò)程中必須與患方建立合作關(guān)系,而不是試圖在護(hù)理環(huán)境中建立控制和支配地位,因?yàn)檫@種支配地位可能導(dǎo)致反應(yīng)性暴力或護(hù)理受損[27]。這些技巧都可以促使患方溝通意愿釋放,從而促進(jìn)有效的護(hù)患溝通,避免不必要的護(hù)患糾紛。

同時(shí)也要尋求語(yǔ)言溝通替代方式,比如對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時(shí),使用撫觸及溫和言語(yǔ)輕聲問(wèn)候患兒的感覺(jué),觸摸患兒的額頭及輕拍肩部,能給予患兒一定的心理支持,緩解其負(fù)性情緒,增加患兒的依從性,提高患兒及家屬的滿意、護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理效率,促進(jìn)護(hù)患之間的情感交流[28]。沉默是有效溝通的一種強(qiáng)有力的形式,可以增進(jìn)護(hù)患關(guān)系,它在某種程度上表明護(hù)士正在傾聽或注意,正在尋求合適的溝通方式或避免糾紛發(fā)生[29]。沉默不會(huì)抑制溝通意愿而致溝通行動(dòng)未發(fā)生。因此護(hù)士要學(xué)會(huì)合理利用沉默方式提高溝通技巧。

3.2 各種新型科學(xué)的護(hù)患溝通模式

南非的一項(xiàng)綜述主張將護(hù)患溝通模式化、程序化,并發(fā)展為一項(xiàng)護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容[30]。王蒂楠等[31]應(yīng)用CICARE溝通模式提高了一線護(hù)士的護(hù)患溝通能力,降低護(hù)患糾紛率。其研究中CICARE溝通模式包括6個(gè)步驟:聯(lián)系(connect)、介紹(introduce)、溝通(communicate)、詢問(wèn)(ask)、回答(respond)、離開(exit)。CICARE溝通模式是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的一種面向過(guò)程的溝通方式,能夠有序引導(dǎo)溝通意愿走出潛意識(shí),從而使護(hù)士及時(shí)獲得病人準(zhǔn)確信息避免發(fā)生護(hù)患糾紛。

2015年,Braverman等[32]對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)AIDET溝通模式改變其對(duì)居民護(hù)理的價(jià)值觀,強(qiáng)調(diào)溝通技能并使居民看到溝通重要性以此提高病人滿意度。此模式作為改善醫(yī)生與病人溝通的模板,現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于醫(yī)院和培訓(xùn)。AIDET溝通模式包括“稱呼房間里的每個(gè)人(acknowledge),介紹(introduce)自己、角色和專業(yè),設(shè)定對(duì)訪問(wèn)或程序的期望(duration),解釋(explain)和贊賞(thank you)[32]”。國(guó)內(nèi)從2013年開始引進(jìn)AIDET溝通模式,先后應(yīng)用于婦產(chǎn)科[33]、骨科術(shù)后[34]、肝硬化[35]及心肌梗死[36]等病人的護(hù)理中。AIDET溝通可使護(hù)患之間溝通更加合理,消除病人負(fù)性情緒,營(yíng)造平和、相互信任的關(guān)系氛圍,打開病人溝通意愿獲得病人信任,為下一步護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

SBAR溝通模式[37]是世界衛(wèi)生組織提出的應(yīng)用于醫(yī)療活動(dòng)中的一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化溝通模式。SBAR是4個(gè)英文單詞首字母的縮寫,分別指當(dāng)前發(fā)生了什么情況(situation),發(fā)生這種情況的背景和原因是什么(background),專業(yè)人員對(duì)這種情況的評(píng)估是怎樣的(assessment)以及對(duì)如何解決問(wèn)題的建議(recommendation)。SBAR溝通模式的目的是使接受診療活動(dòng)人員的信息得到有效傳遞,醫(yī)護(hù)人員能夠得到及時(shí)、完整和準(zhǔn)確的信息。文霞等[37]應(yīng)用SBAR溝通模式對(duì)護(hù)理人員臨床評(píng)判性思維、溝通能力及病人滿意度進(jìn)行研究,結(jié)果顯示實(shí)施SBAR溝通模式后護(hù)理人員的護(hù)患溝通評(píng)分高于實(shí)施前,也降低了護(hù)患糾紛率。國(guó)外研究將SBAR用于醫(yī)護(hù)人員交班中,減少漏診率及延誤診療情況[38-39]。

另外,基于人文關(guān)懷的溝通模式[40]以及HEART護(hù)理模式[41]等近年來(lái)在國(guó)內(nèi)被廣泛應(yīng)用,從培育護(hù)士人文素養(yǎng)內(nèi)化機(jī)制[42]角度打開患方被藏在潛意識(shí)里的溝通意愿,從而達(dá)到有效溝通,降低護(hù)患糾紛率。

4 小結(jié)

隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的發(fā)展以及日益緊張的護(hù)患關(guān)系,有效的護(hù)患溝通顯得越發(fā)重要,而國(guó)內(nèi)對(duì)溝通意愿潛抑的概念研究并沒(méi)有完善開展。護(hù)患溝通意愿潛抑是從源頭上導(dǎo)致溝通不暢的因素,是導(dǎo)致護(hù)患糾紛及工作場(chǎng)所暴力的重要原因所在。因此,加強(qiáng)對(duì)溝通意愿潛抑的深度剖析研究可以找到更具有針對(duì)性的干預(yù)性護(hù)患溝通模式,使護(hù)士權(quán)益得到相對(duì)保障,預(yù)防醫(yī)療場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生,創(chuàng)造一個(gè)和諧安全的護(hù)患環(huán)境。因護(hù)患溝通意愿潛抑的概念屬于近年來(lái)的新概念,也未發(fā)現(xiàn)專門針對(duì)此概念的分析、影響因素及干預(yù)的研究。因此,本研究查閱文獻(xiàn)時(shí)都是從側(cè)面進(jìn)行檢索分析的,還有待臨床進(jìn)一步以此概念實(shí)施影響因素分析及干預(yù)性研究以獲得數(shù)據(jù)支持。