張雨靜,張嫣紅,鄭 美,趙慧慧,鐘 瑞,張 彬

山東省精神衛(wèi)生中心,山東250014

跌倒是指病人因突發(fā)、不自主、非故意的體位改變而倒在地面或比初始位置更低的平面上的狀態(tài)[1]。精神疾病病人由于受到相關(guān)精神癥狀的影響,導(dǎo)致病人自我防護(hù)能力減弱,同時(shí)病人在治療過程中大量服用抗精神病藥物,更易發(fā)生跌倒[2]。Rao等[3]對(duì)16篇研究進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示在世界范圍內(nèi)老年精神科病人跌倒的發(fā)生率高達(dá)17.25%。有研究顯示,我國(guó)精神科病人跌倒發(fā)生率為3.0%～7.3%[4],明顯高于普通住院病人跌倒發(fā)生率(3.0%)水平[5]。跌倒不僅會(huì)對(duì)病人軀體造成一定損害,更易加重精神癥狀,延長(zhǎng)平均住院日,增加醫(yī)療花費(fèi),造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[6-7]。因此,如何預(yù)防精神疾病病人跌倒和降低精神科病人跌倒發(fā)生率是需要引起重視并亟待解決的問題。目前,國(guó)內(nèi)外雖出現(xiàn)較多關(guān)于跌倒預(yù)防與管理的指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)等,但多是針對(duì)社區(qū)老年人[8]、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人[9]、普通住院病人[10]制定的,尚缺乏系統(tǒng)的基于證據(jù)總結(jié)的精神科病人跌倒預(yù)防策略。因此,本研究旨在通過系統(tǒng)檢索有關(guān)精神科病人預(yù)防跌倒的國(guó)內(nèi)外研究,并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行整體評(píng)價(jià)及對(duì)證據(jù)進(jìn)一步總結(jié)匯總,旨在完善精神科病人跌倒的預(yù)防措施,為精神科醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型,依次檢索蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、中國(guó)指南網(wǎng)、美國(guó)指南網(wǎng)、UpToDate、EMbase、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、國(guó)際指南圖書館、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、CINAHL、PubMed、the Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)及精神科學(xué)術(shù)醫(yī)療網(wǎng)站。英文檢索式為:“psychiatric patients/psychiatric/psychiatry department”“fall/falling/fall prevention”;中文檢索式為:“精神科/精神科病人”“跌倒/跌倒預(yù)防”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年7月31日。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象:年齡≥14歲,符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];2)研究類型:涉及精神科病人跌倒預(yù)防的指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究等;3)發(fā)表語(yǔ)種限定為中英文的研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象:以跌倒為特征的癔癥或被其他病人推打跌倒的病人;2)研究類型:為計(jì)劃書、報(bào)告書、草案、摘要;3)重復(fù)發(fā)表及通過各種途徑無法獲得全文的文獻(xiàn);4)文獻(xiàn)質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1)指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)[12]。主要包含6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目及2個(gè)整體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目1～7分(很不同意計(jì)1分,很同意計(jì)7分),每個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。2)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、橫斷面研究及病例對(duì)照研究采用相對(duì)應(yīng)JBI文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[13-14]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。JBI關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具包括11個(gè)條目。每個(gè)條目均采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進(jìn)行判定。橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具包括8個(gè)條目,每個(gè)條目均采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進(jìn)行判定。病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具包括10個(gè)條目。3)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版[15]對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),該工具包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、研究對(duì)象和實(shí)施者施盲、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚7個(gè)條目。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

由2名研究人員分別根據(jù)納入研究的類型相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)完成后交換建議,若無法達(dá)成一致時(shí),則由研究小組集體討論裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.5 證據(jù)提取與整合

根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)[16]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)劃分,包括Level 1～5,并根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、可靠性、嚴(yán)謹(jǐn)性及臨床意義將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。并邀請(qǐng)循證護(hù)理專家、精神科、心理科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)預(yù)納入的證據(jù)進(jìn)一步審核與完善。測(cè)評(píng)專家均具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱,工作年限≥10年。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

共納入文獻(xiàn)14篇[2,17-29],包括指南1篇[28]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[29]、病例對(duì)照研究5篇[17-21],橫斷面研究6篇[2,22-24,26-27],RCT 1篇[25]。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入5篇[17-21]病例對(duì)照研究。整體質(zhì)量較高,見表2。

表2 病例對(duì)照研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇[29]系統(tǒng)評(píng)價(jià),除條目9“是否對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估?”為“否”,其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,該研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入6篇[2,22-24,26-27]橫斷面研究,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。見表3。

2.2.4 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見表4)

表4 指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.5 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入1篇[25]RCT,該研究質(zhì)量等級(jí)為B級(jí),準(zhǔn)予納入,見表5。

表5 RCT方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 證據(jù)總結(jié)

通過對(duì)精神科病人跌倒預(yù)防的證據(jù)進(jìn)行提取并歸納分類,最終形成7個(gè)方面、18條證據(jù)總結(jié),見表6。

表6 精神科病人預(yù)防跌倒的證據(jù)匯總

3 討論

3.1 積極開展跌倒評(píng)估,識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素

一項(xiàng)對(duì)23 630例精神科住院病人跌倒發(fā)生情況的回顧性研究結(jié)果顯示,80%發(fā)生跌倒的病人年齡>65歲,年齡是跌倒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但跌倒傷害率在年齡上并無明顯差異[30]。因此,建議在精神病學(xué)背景下,所有年齡階段的病人在跌倒預(yù)防中都應(yīng)得到充分重視。有研究發(fā)現(xiàn),女性精神科病人跌倒發(fā)生率比男性稍高,但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31],性別在跌倒發(fā)生方面差異尚存在爭(zhēng)議,建議進(jìn)一步開展相關(guān)研究探討性別在精神科病人跌倒中的預(yù)測(cè)作用。Smet等[30]發(fā)現(xiàn),在精神科跌倒病人中,接近一半(47.3%)的病人會(huì)在1年內(nèi)再次發(fā)生跌倒,建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加關(guān)注有跌倒史的病人。此外,在精神癥狀發(fā)作期,病人往往出現(xiàn)幻覺、妄想、注意缺陷等,自我防護(hù)能力嚴(yán)重下降,加之抗精神類藥物應(yīng)用過程中會(huì)出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)、抗膽堿能作用、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓等相關(guān)的副反應(yīng),從而增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[32]。病房光線暗、地面濕滑、防跌倒基礎(chǔ)設(shè)施不完善等環(huán)境因素也是促進(jìn)跌倒發(fā)生的因素。綜上所述,精神科病人跌倒影響因素較為繁雜,建議臨床醫(yī)護(hù)人員結(jié)合科室實(shí)際情況,抓住可控因素,制定系統(tǒng)、全面、個(gè)體化的干預(yù)措施。

3.2 抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié),關(guān)注重點(diǎn)人群

3.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與鍛煉,提高身體素質(zhì)

營(yíng)養(yǎng)狀況是衰弱和肌肉力量下降的一個(gè)關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素,確保營(yíng)養(yǎng)充足可預(yù)防跌倒[33]。首先,應(yīng)對(duì)精神科病人定期開展?fàn)I養(yǎng)篩查和評(píng)估,尤其對(duì)老年精神科病人是否存在因牙齒脫落或佩戴義齒而造成咀嚼能力下降情況進(jìn)行篩查;其次,木僵或重度抑郁病人常不能經(jīng)口進(jìn)食,針對(duì)該類病人,應(yīng)做好鼻飼飲食護(hù)理,確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。在飲食種類方面,除保證基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)外,應(yīng)更加注重蛋白質(zhì)補(bǔ)充,以減緩肌肉質(zhì)量和力量的下降,降低摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。此外,老年精神科病人常嗅覺、味覺減退,可以通過增加食物色、香、味,以提高飲食水平;最后,還應(yīng)確保維生素B12和維生素D的攝入量,增加富含鈣的食物攝入,有效預(yù)防骨質(zhì)疏松,降低跌倒傷害率[34]。美國(guó)膳食指南中指出,平衡能力下降、下肢肌力減退是精神科病人跌倒的重要原因[35],下肢肌肉的力量可以通過運(yùn)動(dòng)鍛煉來增強(qiáng),同時(shí)可以提高身體的靈活性,從而起到預(yù)防跌倒的作用。太極、廣播體操、瑜伽等運(yùn)動(dòng)可以提高病人的靈活性和掌握平衡的能力,降低其跌倒風(fēng)險(xiǎn);推薦每周進(jìn)行至少150 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),同時(shí)伴隨每周2次的增強(qiáng)肌肉活動(dòng),建議臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施過程中應(yīng)結(jié)合病人身體狀況,個(gè)體化應(yīng)用運(yùn)動(dòng)方案[8]。

3.4 加強(qiáng)教育培訓(xùn)

對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的精神科病人及其陪護(hù)人員提供健康教育,鼓勵(lì)病人參與病人安全管理。建議在實(shí)施過程中采用多種宣教方式相結(jié)合,如:采用宣傳手冊(cè)、小組宣教、口頭宣教、視頻宣教等多種措施,對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人,還應(yīng)加強(qiáng)其陪侍人的宣教[29]。此外,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期接受跌倒相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),了解跌倒預(yù)防與管理的最新研究進(jìn)展,促進(jìn)研究證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化,降低跌倒發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了精神科病人跌倒預(yù)防的最佳證據(jù),為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了循證依據(jù)。在證據(jù)應(yīng)用過程中,需要結(jié)合管理者、決策者的意愿、本機(jī)構(gòu)現(xiàn)有條件(基礎(chǔ)設(shè)施、證據(jù)應(yīng)用的障礙因素和促進(jìn)因素等)和病人意愿等,確保每條證據(jù)具有可行性、有效性、可靠性及臨床意義后審慎地應(yīng)用于臨床,促進(jìn)證據(jù)的傳播和轉(zhuǎn)化,提升護(hù)理質(zhì)量。