李海蘭,范 琳,吳玉琴

南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院,江蘇225300

血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是指腦血管疾病發(fā)病后血管狹窄或閉塞導(dǎo)致腦血流不足所致的認(rèn)知功能衰退現(xiàn)象,為腦梗死病人常見并發(fā)癥,臨床以言語失調(diào)、認(rèn)知障礙、執(zhí)行力減弱伴抑郁、冷漠等精神癥狀為主要表現(xiàn)[1]。認(rèn)知康復(fù)是改善VCI病人認(rèn)知功能或表現(xiàn)的主要治療措施,但既往臨床采取的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練多缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性,且多數(shù)病人在居家期間出現(xiàn)護(hù)理斷層及依從性降低現(xiàn)象,導(dǎo)致康復(fù)療效難以保障[2]。三位一體護(hù)理是以病人為中心,通過醫(yī)院、社區(qū)及家庭三方相互合作、密切交流,為病人提供線上及線下無縫隙專業(yè)護(hù)理服務(wù),實(shí)現(xiàn)護(hù)理整體性、個(gè)體性及連續(xù)性的護(hù)理模式,在高血壓、糖尿病等慢性疾病居家康復(fù)領(lǐng)域具有明顯成效[3]。改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練是在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,結(jié)合個(gè)體差異和情況,并綜合多種與認(rèn)知訓(xùn)練相關(guān)的項(xiàng)目制定全方位訓(xùn)練計(jì)劃,以促進(jìn)病人整體康復(fù)進(jìn)程[4]。為保障腦梗死VCI病人康復(fù)的針對(duì)性和連續(xù)性,本研究將對(duì)其應(yīng)用三位一體護(hù)理聯(lián)合改良認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法選取本院2020年12月—2022年12月100例腦梗死VCI病人為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,各50例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡34～75歲;2)經(jīng)CT或核磁共振(MRI)確診為腦梗死,且蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale,MoCA)<26分;3)首次發(fā)病者;4)認(rèn)知功能損害與血管病有關(guān);5)病人知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)嚴(yán)重肝、腎損害等并發(fā)癥;2)合并惡性腫瘤者;3)無法配合治療或檢查者。對(duì)照組,男24例,女26例;年齡34～75(58.58±2.04)歲;文化程度:初中以下26例,高中及以上24例;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分:重度16例,中度20例,輕度14例。試驗(yàn)組,男22例,女28例;年齡38～78(59.19±1.96)歲;文化程度:初中以下28例,高中及以上22例;NIHSS評(píng)分:重度14例,中度22例,輕度14例。兩組病人基本資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),審批號(hào):23500801。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均接受常規(guī)藥物治療(如降壓藥、降血脂藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等)及物理治療(如日常生活訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制和學(xué)習(xí)等,每天1次,每次40 min,每周訓(xùn)練5 d)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理和傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練。常規(guī)護(hù)理包括入院健康教育、住院康復(fù)引導(dǎo)和心理護(hù)理,出院后通過電話隨訪掌握康復(fù)情況和訓(xùn)練情況,并告知病人定時(shí)復(fù)查。傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練包括:1)命名訓(xùn)練,識(shí)別生活用品卡片;2)倒數(shù)計(jì)數(shù),從10～0計(jì)數(shù);3)倒數(shù)星期,從星期日倒數(shù)至星期一;4)識(shí)別顏色數(shù)字卡片;5)計(jì)算100以內(nèi)隨機(jī)加減運(yùn)算。每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min,每天1次,每周6次,共8周。試驗(yàn)組實(shí)施三位一體護(hù)理及改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練模式,具體如下。

1.2.1 改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練

1.2.1.1 制定訓(xùn)練方案

該方案以現(xiàn)存認(rèn)知問題為導(dǎo)向,首先依據(jù)MoCA對(duì)病人認(rèn)知功能和缺損情況進(jìn)行現(xiàn)狀評(píng)定,并將病人認(rèn)知障礙維度劃分為視空間障礙、命名和執(zhí)行障礙、注意力和計(jì)算力障礙、語言障礙、抽象能力障礙、記憶力障礙、定向力障礙8個(gè)方面。最后在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]基礎(chǔ)上,分析各維度障礙的特點(diǎn)、表現(xiàn),參考既往學(xué)者[7]的研究,將傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)行改良,制定各維度認(rèn)知缺損病人相適宜的訓(xùn)練內(nèi)容,具體見表1。

表1 改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練方案

1.2.1.2 具體實(shí)施

干預(yù)前根據(jù)MoCA評(píng)估結(jié)果明確病人當(dāng)前存在的認(rèn)知障礙維度和表現(xiàn),開展相應(yīng)的訓(xùn)練項(xiàng)目,訓(xùn)練于每天午飯后30 min進(jìn)行,持續(xù)8周。具體干預(yù)方法:1)視覺追蹤,將1～20在紙上隨意書寫,讓病人將數(shù)字按大到小的順序連線;2)迷宮游戲,出示多條雜亂的道路,讓病人找出正確起點(diǎn)到終點(diǎn)的道路;3)拼圖游戲,出示1張由12張小卡片組成的拼圖,拼圖圖案包括景物、人物、動(dòng)物,打亂后讓病人復(fù)原拼圖,完成畫面;4)看圖識(shí)物,出示相應(yīng)圖片,內(nèi)容可涵蓋動(dòng)物、食物、風(fēng)景、物品等,讓病人說出圖片中實(shí)物的名字;5)短文復(fù)述,給病人讀1個(gè)100字左右的故事后,讓病人回想故事并復(fù)述內(nèi)容;6)畫鐘訓(xùn)練,引導(dǎo)病人將訓(xùn)練者告知的時(shí)間用鐘表形式畫出來;7)模擬超市購(gòu)物,引導(dǎo)病人說出附近的超市地點(diǎn),并描述路線圖,告知所購(gòu)買物品價(jià)格,讓病人想象去購(gòu)買物品、付錢、計(jì)算花費(fèi)和找零的場(chǎng)景。8)識(shí)物分類,出示涵蓋生活用品、食物、衣物、動(dòng)物、人物等的圖片,打亂圖片順序,讓病人說出圖片名字并按照類別進(jìn)行分類。

1.2.2 三位一體護(hù)理模式

在查閱文獻(xiàn)[8]的基礎(chǔ)上對(duì)腦梗死VCI病人居家康復(fù)護(hù)理、認(rèn)知訓(xùn)練依從性相關(guān)因素進(jìn)行歸納分析,最后結(jié)合現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果,貫穿三位一體護(hù)理核心要點(diǎn),制定涵蓋醫(yī)院-社區(qū)-家庭等層面的一體化護(hù)理內(nèi)容,具體如下。

1.2.2.1 醫(yī)院

1)健康教育:在醫(yī)院多媒體大廳通過集體講座形式進(jìn)行,時(shí)間為30 min,其中音樂放松5 min,知識(shí)教學(xué)20 min,體驗(yàn)分享5 min。2)音樂放松:將生活風(fēng)景、運(yùn)動(dòng)鍛煉、活動(dòng)娛樂等圖片制定成多媒體片段,并配以文字“生命在于運(yùn)動(dòng)”“笑一笑十年少,一天三笑容顏俏”,結(jié)合愉悅風(fēng)格的背景音樂,采用感受式音樂介入法,現(xiàn)場(chǎng)播放并指導(dǎo)病人欣賞。3)知識(shí)教學(xué):通過圖文結(jié)合形式為病人講解疾病知識(shí),包括腦梗死發(fā)病原因、腦梗死后VCI表現(xiàn)、治療和預(yù)防、認(rèn)知功能訓(xùn)練的項(xiàng)目、流程和作用、堅(jiān)持訓(xùn)練的重要性和注意事項(xiàng)、血壓與血糖控制的重要性、隨訪項(xiàng)目和意義。4)體驗(yàn)分享:挑選10例病人進(jìn)行1 min課程感想、體會(huì)的分享,并引導(dǎo)病人提出相關(guān)建議,由護(hù)士總結(jié)。5)出院準(zhǔn)備:制作院外康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè),該手冊(cè)內(nèi)容包含認(rèn)知訓(xùn)練的所有項(xiàng)目、訓(xùn)練工具準(zhǔn)備的介紹(物品、圖片、文字)、飲食、環(huán)境安全指導(dǎo)、用藥等方面,于出院時(shí)發(fā)放,并提供相應(yīng)知識(shí)講解和指導(dǎo)。隨后與社區(qū)服務(wù)中心建立聯(lián)系,將病人病情資料詳細(xì)傳輸,讓社區(qū)服務(wù)中心與醫(yī)院進(jìn)行無縫銜接,與社區(qū)護(hù)理人員完成病人檔案、信息、康復(fù)情況和病情、認(rèn)知功能訓(xùn)練進(jìn)度的對(duì)接。

1.2.2.2 社區(qū)

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員收到病人檔案后,制定詳細(xì)社區(qū)隨訪計(jì)劃,內(nèi)容為:每周進(jìn)行家庭訪視,按照諾丁斯關(guān)懷理論[9]核心內(nèi)容(榜樣對(duì)話-實(shí)踐過程-認(rèn)可)對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一交談,掌握病人居家訓(xùn)練期間現(xiàn)存問題,共同探討對(duì)策,保障病人居家康復(fù)持續(xù)性和有效性,談話內(nèi)容見表2。

表2 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與病人居家康復(fù)談話內(nèi)容

1.2.2.3 家庭

選取1名家庭協(xié)管員(與病人關(guān)系親近且配合力和理解力良好),出院時(shí)對(duì)病人家庭協(xié)管員進(jìn)行同步教育,培訓(xùn)并考核固定照顧者,并發(fā)放認(rèn)知功能訓(xùn)練項(xiàng)目記錄單,分別記錄病人每周訓(xùn)練項(xiàng)目、時(shí)間、病人主觀感受和情緒反饋,督促其完成相應(yīng)居家護(hù)理項(xiàng)目和訓(xùn)練事項(xiàng),內(nèi)容有:1)定期(每周3次)引導(dǎo)病人回憶既往印象深刻的事情并引導(dǎo)其記錄于日記本上。2)在病人手機(jī)設(shè)定服藥、訓(xùn)練等事件鬧鐘,并于2周后逐漸減少鬧鐘頻率,提高病人記憶任務(wù)的難度。3)每日引導(dǎo)病人完成手工操作訓(xùn)練,如拼圖、撿玻璃球等,由易到難。4)病情允許下,鼓勵(lì)病人做些日常家務(wù)勞動(dòng),如掃地、擦桌子、曬衣服等,提高生活自理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1)采用NIHSS[10]與生活能力量表(Barthel)[11]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前、干預(yù)8周后神經(jīng)功能與生活功能缺損程度。NIHSS包括7個(gè)維度,總分0～42分,分值越高代表病人神經(jīng)功能受損情況越重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.74。Barthel由10個(gè)條目組成,滿分100分,分值越高表明生活能力越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.76。2)干預(yù)前、干預(yù)8周后采用MoCA[12]和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定,MoCA包括視空間能力、執(zhí)行能力、命名能力、注意力和計(jì)算力、語言能力、抽象能力、記憶力、定向力8個(gè)維度,總分30分,得分越高表明認(rèn)知功能越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。MMSE由記憶力、回憶能力、注意力和計(jì)算力、定向力、語言能力組成,總分0～30分,得分越高表明認(rèn)知功能越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80。3)采用腦卒中病人生活質(zhì)量評(píng)定表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)[14]評(píng)定兩組干預(yù)8周后生活質(zhì)量,該量表包括5個(gè)維度,共24個(gè)條目,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能和生活能力比較(見表3)

表3 兩組神經(jīng)功能與生活能力比較 單位:分

2.2 兩組認(rèn)知功能比較(見表4)

表4 兩組認(rèn)知功能比較 單位:分

2.3 兩組SS-QOL評(píng)分比較(見表5)

表5 兩組SS-QOL評(píng)分比較 單位:分

3 討論

3.1 三位一體護(hù)理結(jié)合改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦梗死VCI病人認(rèn)知功能的影響

VCI病理機(jī)制主要為腦梗死導(dǎo)致的腦損傷和神經(jīng)元缺失,是病人介于輕度認(rèn)知障礙和癡呆發(fā)展的過程,屬于腦梗死病人中普遍且可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥類型[15]。既往研究發(fā)現(xiàn),VCI具有很高的致癡呆率,在康復(fù)早期注重并發(fā)癥的預(yù)防和早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)延緩疾病進(jìn)展,改善認(rèn)知功能具有較高可行性[16]。本研究對(duì)兩組病人分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理、傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練和三位一體護(hù)理結(jié)合改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組MoCA、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),表明三位一體護(hù)理結(jié)合改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)?傳統(tǒng)認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容形式單一且針對(duì)性差,常因病人個(gè)體需求和認(rèn)知差異而影響康復(fù)效果,同時(shí)出院后的康復(fù)依從性難以追蹤,對(duì)病人長(zhǎng)期認(rèn)知康復(fù)存在阻礙。而本研究中改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練是以病人個(gè)體情況、認(rèn)知受損程度及維度為依據(jù),針對(duì)病人具體損害的認(rèn)知區(qū)域和特征制定更具有針對(duì)性的個(gè)體化訓(xùn)練內(nèi)容,使病人認(rèn)知功能各維度得到精準(zhǔn)性康復(fù)。此外,腦梗死病人因腦功能受損,其信息處理能力和注意力也較弱,學(xué)習(xí)接受能力較差。因此,本研究干預(yù)方案針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)根源問題進(jìn)行直接干預(yù)還能增加康復(fù)效率,使病人在反復(fù)訓(xùn)練中逐漸恢復(fù)功能并重點(diǎn)改善該項(xiàng)功能。而三位一體護(hù)理通過將醫(yī)院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)及家庭,對(duì)病人護(hù)理進(jìn)行一體化管理,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、家庭照護(hù)者及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性,對(duì)保障病人康復(fù)有效性和持續(xù)性具有重要作用[17]。

3.2 三位一體護(hù)理結(jié)合改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦梗死VCI病人神經(jīng)功能、生活能力和生活質(zhì)量的影響

腦梗死神經(jīng)功能缺損是腦缺血后神經(jīng)元損傷的體現(xiàn),重塑神經(jīng)功能,改善肢體功能,提升其生活質(zhì)量作為臨床病人康復(fù)期基本目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,Barthel評(píng)分及SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因?yàn)?本研究改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練根據(jù)病人各功能障礙特點(diǎn)制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃,能增強(qiáng)大腦皮層的細(xì)胞活性,增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,加快受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù),促進(jìn)皮質(zhì)功能重建,有效阻止損傷后功能障礙區(qū)的擴(kuò)大并提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和靈敏性[18]。同時(shí)認(rèn)知訓(xùn)練中還涉及日常生活環(huán)節(jié),通過不斷訓(xùn)練能有效提升其日常生活的適應(yīng)性與獨(dú)立能力。此外三位一體護(hù)理的具體實(shí)施中,醫(yī)院內(nèi)健康教育能有效幫助病人掌握認(rèn)知訓(xùn)練知識(shí),激發(fā)居家康復(fù)訓(xùn)練的信心,有效提升病人自我管理能力,增強(qiáng)病人康復(fù)積極性。社區(qū)護(hù)理側(cè)重于在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上,組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人完成出院后生理、心理干預(yù),以促進(jìn)病人良好心理狀態(tài)和自我效能的維持。而家庭護(hù)理是借助病人親屬力量將醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)延伸至日常生活,實(shí)現(xiàn)無間斷、無縫隙護(hù)理,進(jìn)而改善病人整體生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腦梗死VCI病人發(fā)病后中樞神經(jīng)系統(tǒng)和認(rèn)知狀態(tài)仍具有重塑與恢復(fù)的可能,抓住康復(fù)時(shí)機(jī)經(jīng)合理訓(xùn)練與精心調(diào)護(hù)可有效促進(jìn)改善療效。本研究改良引導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練能有效修復(fù)或重組受損的大腦回路,進(jìn)而恢復(fù)認(rèn)知技能,促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)和生活能力的改善,且融合三位一體護(hù)理模式后,能使康復(fù)訓(xùn)練的有效性和連貫性得到保障,進(jìn)而提升康復(fù)效果,可作為病人延續(xù)性康復(fù)與構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。然而本研究因資源有限,干預(yù)時(shí)間和周期較短,缺乏對(duì)病人遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)和追蹤,未來還將延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間并納入更多樣本量進(jìn)行研究,為本研究結(jié)果提供更多依據(jù)。