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【摘要】? 目的? ? 分析抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒開展血漿置換治療的作用。方法? ? 選擇泉州市兒童醫(yī)院收治的20例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒為研究主體，研究期限是2018年7月—2021年7月。采集全部患兒臨床資料，包含治療結果、實驗室指標、臨床指標以及一般資料，并實施回顧性分析，依據(jù)治療方式不同將患兒劃分成常規(guī)組（10例）和試驗組（10例），其中常規(guī)組患兒開展常規(guī)治療，試驗組患兒開展常規(guī)治療以及血漿置換治療。對比2組患兒腦脊液檢查指標水平、治療前后血清和腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體、治療前后格拉斯哥昏迷評分、治療前后康奈爾兒童譫妄評估量表（the Cornell assessment of pediatric deliriun，CAPD）得分。結果? ? 2組患兒白細胞、淋巴比例以及蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。常規(guī)組患兒治療前后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；試驗組治療后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平明顯低于治療前（P<0.05）。治療后試驗組患兒格拉斯哥昏迷評分高于常規(guī)組，并且同組治療后格拉斯哥昏迷評分均高于治療前（P<0.05）。治療后試驗組患兒CAPD評分低于常規(guī)組，并且同組治療后CAPD評分均低于治療前（P<0.05）。結論? ? 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒開展血漿置換治療，能夠緩解病情，減少抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平，發(fā)揮一定治療作用。

【關鍵詞】? 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎； 血漿置換； 腦脊液； 格拉斯哥昏迷評分； 驚厥

Clinical efficacy of plasma exchange in N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis childrenZhu Guangfu，Chen Zhixu，Lin Yihu.? The Quanzhou Women's and Children's Hospital，Quanzhou，F(xiàn)ujian? ?362000

【Abstract】? Objective? ? To analyze the clinical effects of plasma exchange in N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis children. Methods? ? 20 children with N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis treated from July 2018 to July 2021 in Quanzhou Women's and Children's Hospital were selected as research subjects. Treatment outcomes， laboratory indicators， clinical indicators and general data were retrospectively analyzed. According to different treatment modes， children were assigned to routine group（n=10， routine therapy） and experimental group（n=10， routine therapy and plasma exchange）. Cerebrospinal fluid examination indicators， serum and cerebrospinal fluid N-methyl-D-aspartate antibody， Glasgow coma scale and Cornell assessment of pediatric delirium （CAPD） scores were compared. Results? ? The white blood cell， lymph node ratio and protein levels between groups were not significantly different （P>0.05）. Before and after treatment， serum and cerebrospinal fluid N-methyl-D-aspartate antibody in the routine group were not significantly different（P>0.05）. In the experimental group， serum and cerebrospinal fluid N-methyl-D-aspartate antibody after treatment were significantly lower than before （P<0.05）. Glasgow coma scale scores in the experimental group were higher than routine group； Glasgow coma scale scores for two groups after treatment were higher than before（P<0.05）. After treatment， CAPD scores in the experimental group were lower than routine group. CAPD scores for two groups after treatment were lower than before （P<0.05）. Conclusion? ? Plasma exchange is proven to be effective， which can reduce the children's illness state and N-methyl-D-aspartate antibody.

【Key Words】 N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis； Plasma exchange； Cerebrospinal fluid； Glasgow coma scale； Convulsion

中圖分類號：R741? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）25-0041-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.013

自身免疫性腦炎是因自身免疫反應引起的一種腦部炎癥性疾病，機體內(nèi)形成“攻擊”自身腦組織的特異性抗體，在臨床上最常見的為抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎。該疾病是兒童患病的主要類型[1]，可導致認知功能障礙、急性或亞急性起病的癲癇發(fā)作以及精神行為異常等癥狀。當前，臨床對自身免疫性腦炎多采用腦脊液抗體檢查、血清抗體檢查、腦電圖監(jiān)測以及臨床表現(xiàn)等方式診斷。在明確疾病后，一般開展免疫治療。靜脈丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素以及治療性血漿置換是干預自身免疫性疾病的重要方式[2]。血漿置換是利用單膜血漿分離置換形式，將患者異常血漿分離和摒棄，補充健康血漿，清除血漿內(nèi)各種異?？贵w以及代謝毒物等，在自身免疫性疾病治療方面發(fā)揮重要作用[3]。但是當前臨床對血漿置換應用于自身免疫性腦炎患兒治療方面的研究較少，仍需開展深入分析。為此，本研究對10例開展血漿置換治療的患兒臨床資料實施回顧性分析，現(xiàn)將相關研究內(nèi)容報告以下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 對泉州市兒童醫(yī)院接收的20例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒開展回顧性分析，研究期限是2018年7月—2021年7月。依據(jù)治療方式不同將患兒劃分成常規(guī)組（10例）和試驗組（10例）。常規(guī)組中，女性患兒7例，男性患兒3例；年齡5～10歲，平均年齡（7.34±1.22）歲；前驅(qū)表現(xiàn)類型有發(fā)熱5例，嘔吐6例；神經(jīng)癥狀類型有驚厥8例，共濟失調(diào)1例，運動障礙8例，幻覺5例，語言障礙6例，性格改變6例。試驗組中，女性患兒8例，男性患兒2例；年齡5～10歲，平均年齡（7.38±1.26）歲；前驅(qū)表現(xiàn)類型有發(fā)熱6例，嘔吐5例；神經(jīng)癥狀類型有驚厥7例，共濟失調(diào)2例，運動障礙7例，幻覺4例，語言障礙5例，性格改變4例。2組一般數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可行性。

納入標準：（1）在開展臨床檢查后，全部患兒均被確診為自身免疫性腦炎，并屬于重型抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎，診斷依據(jù)為中樞性低通氣或自主神經(jīng)功能異常、出現(xiàn)意識障礙、出現(xiàn)不自主運動或是運動異常、有癲癇發(fā)作、出現(xiàn)語言功能異常、存在認知異?；蚴蔷裥袨楫惓4]；（2）開展腦脊液細胞底物檢查提示抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體呈陽性。

排除標準：（1）出現(xiàn)中樞呼吸系統(tǒng)異常；（2）機體血流動力學極其不穩(wěn)定者；（3）格拉斯哥昏迷評分不足7分者[5]；（4）每日癲癇發(fā)作次數(shù)在5次以上者；（5）癲癇每次發(fā)作時間>5～10 min，處于癲癇持續(xù)狀態(tài)者。

本研究項目已經(jīng)泉州市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理管理委員會批準，研究內(nèi)容符合醫(yī)學倫理要求。

1.2? ? 研究方法? ? 所有患兒在進入醫(yī)院后，均完善有關檢查項目。

常規(guī)組患兒開展常規(guī)治療措施，使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，國藥準字HJ2017019，40 mg/瓶）以及注射用丙種球蛋白（廣東雙林生物制藥有限公司，國藥準字S20003024，2.5 g/瓶）治療，其中采用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的沖擊療法，藥物使用劑量是每次10 mg/kg，q12 h×3 d，序貫每次2 mg/kg，qd×4 d；視病情情況決定是否進行第2療程沖擊。注射用丙種球蛋白藥物總量為2 g/kg，分2～4 d用完。

試驗組患兒予以常規(guī)治療以及血漿置換治療，常規(guī)治療同對照組。血漿置換治療使用單針雙腔管，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈開展置管，使用GAMBRO PrismafleX血液凈化系統(tǒng)（采購自瑞典金寶），使用TPE1000型膜型血漿分離器（采購自瑞典金寶）。在實施血漿置換治療前，使用肝素鹽水對管道進行全面預沖，再使用人血白蛋白或懸浮紅細胞進行2次預沖，設定每分鐘血流速度3～5 mL/kg。使用肝素進行抗凝，初次使用劑量是20～50 U/kg，經(jīng)靜脈推注方式用藥，在置換期間，肝素以每小時10～20 U/kg的劑量維持。每次置換血漿容量在50～70 mL/kg。設定置換泵速在300～800 mL/h，置換時間2.5～3.5 h，每個病例均進行3次血漿置換，間隔時間為（48±6） h。在治療期間，需對患兒各項生命體征指標進行嚴密關注。使用10%葡萄糖酸鈣注射液，藥物使用劑量是0.5 mg/kg，避免患兒在治療期間出現(xiàn)低血鈣。完成治療時，依據(jù)患兒實際病情使用呋塞米預防水腫，藥物使用劑量1～2 mg/kg。

1.3? ? 觀察項目? ? （1）對比2組患兒腦脊液檢查指標水平。主要檢測指標為白細胞、淋巴比例以及蛋白。（2）對比2組患兒治療前以及治療后血清抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體、腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平。（3）對比治療前后2組患兒格拉斯哥昏迷評分。該評分總分為15分，15分是正常，最低3分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷[6]。（4）對比治療前后2組患兒精神癥狀得分情況。選擇康奈爾兒童譫妄評估量表（CAPD）開展判斷，每個條目為0～4分，5個級別，得分0～32分，當?shù)梅譃?～9分時需注意潛在的譫妄并且進行復評；當?shù)梅帧?0分時，則可判定為發(fā)生譫妄。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗，有序分類變量采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患兒腦脊液檢查指標水平對比? ? 2組患兒白細胞、淋巴細胞比例以及蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患兒治療前后血清和腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平對比? ? 常規(guī)組患兒治療前后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；試驗組治療后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平明顯低于治療前（P<0.05），見表2。

2.3? ? 治療前后2組患兒格拉斯哥昏迷評分對比? ? 治療后常規(guī)組患兒格拉斯哥昏迷評分低于試驗組，并且同組治療前格拉斯哥昏迷評分均低于治療后（P<0.05），見表3。

2.4? ? 治療前后2組患兒CAPD得分情況對比? ? 治療后常規(guī)組患兒CAPD得分高于試驗組，并且同組治療前CAPD得分均高于治療后（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

自身免疫性腦炎在全部腦炎疾病中占10%～20%，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥疾病，主要同自身免疫反應相關[7]。其中重癥抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎是患兒常見的自身免疫性腦炎類型，病死率為2.9%～9.5%[8]。發(fā)病后患兒可在短時間內(nèi)發(fā)生妄想、性格改變、記憶力降低、癡呆以及頻繁抽搐等癥狀，部分患兒還可在發(fā)病前出現(xiàn)頭痛以及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。由于疾病會對患兒機體健康以及生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響，故在確診疾病后需及時開展有效措施治療?？筃-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎屬于一類同抗神經(jīng)元細胞表面抗體有關的自身免疫性疾病，其靶抗原處于神經(jīng)元細胞表面，主要經(jīng)體液免疫機制導致相對可逆的神經(jīng)元功能障礙。兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎通常無顯著臨床表現(xiàn)，但是當患兒有躁動、精神失常以及運動障礙等情況出現(xiàn)時，需要及時開展自身抗體檢測[9]。注射丙種球蛋白以及使用糖皮質(zhì)激素是臨床治療自身免疫性腦炎的傳統(tǒng)方式，大部分患兒在開展治療1～2周后臨床表現(xiàn)得到顯著改善，但是仍有部分患兒治療效果不佳，需要在藥物治療的基礎上，聯(lián)合其他方式進行干預。本次研究結果發(fā)現(xiàn)，試驗組治療后血清以及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平明顯低于治療前（P<0.05）；治療后試驗組患兒格拉斯哥昏迷評分高于常規(guī)組，并且同組治療后格拉斯哥昏迷評分均高于治療前（P<0.05）；治療后試驗組患兒CAPD得分低于常規(guī)組（P<0.05）。

血漿置換是將全血引出體外分離成血漿以及細胞成分，將患兒的血漿舍棄，之后以同等速度將平衡液、白蛋白溶液、新鮮血漿等血漿代用品代替分離出的血漿回輸進機體內(nèi)的過程，發(fā)揮減輕病理損害以及清除致病物質(zhì)的作用。血漿置換是一種常見的體外循環(huán)血液凈化治療方式。對研究結果實施進一步分析后發(fā)現(xiàn)，開展血漿置換治療，能夠?qū)⒀h(huán)免疫復合物以及自身抗體等致病物質(zhì)有效清除[10]，降低血清和腦脊液內(nèi)抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平，維持機體正常免疫狀態(tài)，改善臨床表現(xiàn)，促進患兒機體恢復。

綜上所述，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患兒開展血漿置換治療，可降低抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平，對緩解患兒臨床癥狀發(fā)揮重要作用。

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（收稿日期：2023-06-13）