甘家誠 姜 梅 廖紹宗 詹偉杰

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 (廣東 深圳 518000)

患者男性，39歲，4年余前因全身多發(fā)皮疹于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以甲氨蝶呤、阿維A、干擾素等治療，查骨髓涂片顯示：骨髓增生活躍，G/E=1.96，可見異型淋巴細(xì)胞。皮膚組織活檢：左下肢皮膚組織，非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合病史，符合蕈樣肉芽腫，軀干皮膚過度角化，表皮分化良好。后予以加用沙利度胺、西達(dá)苯胺治療，病情控制尚可。后全身皮疹再次加重，病情緩解不明顯，皮疹增多，患者為求進(jìn)一步治療，行活檢免疫組化提示CD7表達(dá)，有CAR-T細(xì)胞治療指征。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(括號(hào)內(nèi)為正常參考范圍)：白細(xì)胞3.91(3.5-9.0)G/L、紅細(xì)胞4.5(4.3-5.8)T/L、淋巴細(xì)胞0.73(1.1-3.2)G/L、淋巴細(xì)胞18.7%(20%-50%)、乳酸脫氫酶321(109-245)U/L、總T淋巴細(xì)胞(CD3+CD19-)94.73%(50%-84%)、抑制/細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD3+CD8+)47.24%(15%-44%)、白細(xì)胞介素-6 20.19(0-5.3)pg/mL。專科檢查全身可見多處花生至雞蛋大小斑塊，部分表面可見抓痕，表皮多處破損，部分融合成片狀改變，皮疹以四肢近端及背部為著，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸側(cè)可見兩處雞蛋大小斑塊，右側(cè)膝蓋外側(cè)可見大小約10×5cm潰瘍，有結(jié)痂及破潰，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。為進(jìn)一步明確病灶范圍及內(nèi)臟是否受累，行18F-脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG) PET/CT檢查示：雙上肢、頸部、胸腹壁、雙側(cè)臀部、雙側(cè)髂外及雙下肢可見局部皮膚增厚，大部分代謝異常增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)為1.1-6.5，考慮為惡性淋巴瘤浸潤；雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝可見多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，較大者大小約2.1cm×1.2cm，部分淋巴結(jié)代謝增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)為1.0-1.8，不除外淋巴瘤浸潤；雙側(cè)頸部、縱隔、腹膜后腹主動(dòng)脈旁多發(fā)小淋巴結(jié)，代謝不高，考慮非特異性改變；脾大，代謝無異常增高；(備注：縱隔降主動(dòng)脈血池SUVmax1.4，肝臟SUVmax3.6)，見圖1～2。后送檢病理免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞：CD2(-)、CD3(+)、CD4(+)、CD5(+)、CD7(+)、CD8(-)、CD56(-)，CD30(+,5%)、Gran B(-)、TLA(-)、ALK(-)；原位雜交檢測EBV示：EBER(-)；病理診斷：(左臀部)蕈樣霉菌病，見圖3。

圖1A-圖1D 全身皮膚多發(fā)蕈樣霉菌病患者(男性，39歲)18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET/CT顯像示意圖。圖1A 全身最大密度投影(MIP)圖像顯示雙上肢、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)腋窩、頸部、胸腹壁、雙側(cè)臀部及雙側(cè)腹股溝局部皮膚放射性攝取增高影；圖1B-圖1D.盆底PET及PET/CT橫斷層融合圖像示雙側(cè)臀部皮膚局限增厚(黃色小箭頭)，密度增高，呈放射性濃聚，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUVmax為2.3；圖2A-圖2D 該患者18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET/CT顯像雙下肢示意圖。圖2APET最大密度投影圖示雙下肢多處大小不一放射性攝取增高影；圖2B-圖2D.雙下肢PET及PET/CT橫斷層融合圖像示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍皮膚局限性增厚，密度增高，可見顯像劑異常濃聚，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUVmax為3.2-5.4。

圖3A-圖3B 蕈樣霉菌病患者(男性，39歲)左臀部組織(圖3A ×40，圖3B ×400)

2 討論

蕈樣霉菌病也稱蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides，MF)，是原發(fā)于皮膚的一種成熟T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。診斷蕈樣肉芽腫并不容易，尤其是早期臨床表現(xiàn)不典型[1]。蕈樣霉菌病原發(fā)于皮膚淋巴網(wǎng)狀組織，臨床雖以皮損為主要表現(xiàn)，但已被證實(shí)是起源于T細(xì)胞的低度惡性淋巴瘤，約占全部皮膚淋巴瘤的54%。本病屬于罕見病，臨床報(bào)道發(fā)病率為0.36/10萬，患者可見于任何年齡段，平均發(fā)病年齡為55～60歲，以男性多發(fā)，發(fā)病率約是女性的1.6～2.0倍[2]。本病呈慢性進(jìn)展性，蕈樣霉菌病的分期基于皮膚病的程度、皮膚病的類型和皮外受累情況，這對患者管理和預(yù)后具有重要意義。依據(jù)臨床與病理表現(xiàn)不同可分為紅斑期、斑塊期、腫瘤期三期，初期以皮膚多種形態(tài)的紅斑和浸潤性損害為主要癥狀，表現(xiàn)為扁平的斑片狀皮疹，常有鱗屑附著，部分患者皮疹萎縮，斑片表面光亮，呈血管萎縮性皮膚異色癥，以后紅斑會(huì)進(jìn)展為暗紅色的不規(guī)則性斑塊，或相容呈廣泛性，或自行消退反復(fù)全身，引起疼痛性表淺潰瘍，晚期皮損形成卵圓形潰瘍，淋巴結(jié)腫大并受累內(nèi)臟，嚴(yán)重可引起死亡[3]。Fujita等[4]報(bào)道了1例34歲女性MF患者經(jīng)過反復(fù)冷凍治療，疣體在6個(gè)月內(nèi)消失，隨訪18F-FDG PET/CT顯示未見異常攝取。Daniel J.Lewis[5]等報(bào)道了1例14歲男性青少年MF患者，18F-FDG PET/CT掃描顯示左大腿肌肉、左腓腸肌、右脛骨前肌及雙足肌肉的皮下軟組織增厚和代謝增高，兒科腫瘤小組考慮使用R-CHOP(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和強(qiáng)的松)治療，隨后PET/CT復(fù)查掃描顯示下肢所有受影響區(qū)域的皮下組織和肌肉組織的疾病有明顯改善。本病在臨床并不多見，患者前期缺乏典型臨床癥狀，皮疹表現(xiàn)同濕疹、銀屑病、多形紅斑等相似，易發(fā)生誤診，準(zhǔn)確鑒別診斷對臨床及時(shí)有效治療具有重要意義[6]。目前，臨床尚不明確本病病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制，研究認(rèn)為可能與細(xì)胞遺傳、免疫、環(huán)境因素等有關(guān)。臨床診斷蕈樣霉菌病，主要依靠臨床表現(xiàn)結(jié)合病理學(xué)表現(xiàn)，特別是早期蕈樣霉菌病，組織病理中僅有約60%可以獲得明確診斷，懷疑和提示者占比高，存在一定漏誤診率。劉昕[7]等分析了14例皮膚淋巴瘤患者PET/CT顯像檢查資料，所有皮膚病灶均表現(xiàn)為不同程度的FDG代謝增高，并未出現(xiàn)FDG代謝不高的皮損，考慮可能與皮膚病變的嚴(yán)重程度、皮損深度及范圍、淋巴瘤的病理類型相關(guān)。而臨床表現(xiàn)方面，鑒于本病皮損泛發(fā)全身，而且累及淋巴結(jié)和內(nèi)臟，因此有必要進(jìn)行系統(tǒng)的全身檢查，以更好的為臨床診斷提供依據(jù)和參考。

目前，18F-FDG在PET/CT中的應(yīng)用90%用來診斷腫瘤[8]。殷艷海[9]等通過對73例淋巴瘤患者治療前、治療6個(gè)療程后PET/CT檢查對比，得出基于PET/CT的分子影像技術(shù)對淋巴瘤診斷價(jià)值優(yōu)良，能有效評估患者治療效果及近期生存率，對淋巴瘤個(gè)體化治療具有較好指導(dǎo)作用。本例中，患者即行全身PET/CT檢查，在早期發(fā)現(xiàn)皮膚和內(nèi)臟病變方面收效理想。由此可見，以PET/CT診斷蕈樣霉菌病，可以幫助臨床明確患者全身損害情況，明確皮膚和內(nèi)臟的病損位置及程度，顯示出診斷蕈樣霉菌病等罕見疾病的技術(shù)優(yōu)勢，從而為臨床診斷及個(gè)體化治療提供影像學(xué)依據(jù)和參考，具有重要應(yīng)用價(jià)值。