李志偉 王 霞 呂佳洋 黎公科 高麗珊 林翠瑩

三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)放射科 (海南 三亞 572000)

人工流產(chǎn)術后合并子宮動靜脈瘺(uterine arteriovenous fistula，UAVF)是臨床上罕見病例，O'Brien等[1]報道，UAVF發(fā)病率約為4.5%。子宮動靜脈瘺在臨床上容易和妊娠相關的疾病混淆，使得臨床處理相對棘手，也是妊娠的不良結局之一，現(xiàn)報告一例人工流產(chǎn)術后合并子宮動靜脈瘺的診治過程，旨在加強臨床醫(yī)生對該病診斷和治療的認知。

1 臨床資料

患者，女性，27歲。因宮內妊娠6+周行人流術，術前檢查未見異常，術中術后出血不多，無腹痛，無畏寒發(fā)熱，但術后一直有陰道不規(guī)則流血，時多時少，呈暗紅色。個人孕產(chǎn)史：G1P0，月經(jīng)史：14歲5-6/28天，末次月經(jīng)：2021年5月10日。既往體健，否認慢性病、傳染性疾病及手術外傷史，術后彩超提示子宮體：大小約53mm×34mm×48mm，不大，呈前位，形態(tài)正常，包膜光滑。肌層：回聲均勻。宮腔：其內未見節(jié)育器回聲。宮腔內見一大小約21mm×8mm×20mm不均質回聲區(qū)，邊界欠清，內回聲不均，CDFI可見血流信號。PW測及動脈頻譜：Vs 29.12cm/s，Vd 19.36cm/s，RI 0.34。宮頸：上下徑28mm，前后徑24mm，左右徑33mm，大小形態(tài)正常，其內未見異?；芈?。左卵巢：大小約32mm×19mm,大小形態(tài)正常，其內結構清晰。右卵巢：大小約29mm×16mm,大小形態(tài)正常，其內結構清晰。盆腔：內未見明顯無回聲區(qū)。宮腔內不均質回聲，考慮胎物殘留可能，請結合臨床及血HCG。(圖1)，雙附件未見異常。實驗室檢查絨毛膜促性腺激素17.86IU/L。利用X線計算機體層血管成像(CTA)對盆腔血管進行檢查，并掃描動脈期、靜脈期兩個期相，經(jīng)過厚層MPR重建及VR重建顯示：子宮右前壁局部見血管團，邊界不清，大小約范圍2.4cm×2.1cm，靜脈早期顯影，病灶由右側子宮動脈供血，右側子宮動脈明顯增粗迂曲改變，影像診斷考慮子宮右前壁動靜脈瘺(圖2)。行子宮動脈造影右側子宮動靜脈瘺明確(圖3)，給予右側子宮動靜脈瘺栓塞治療，用PVA顆粒及明膠海綿粒適量栓塞右側子宮動靜脈瘺；次日行宮腔鏡檢查，見宮腔后壁見一大小約1.5cm×1.5cm胎物樣組織，表面血供豐富，可見裸露血管，呈蚯蚓狀，成團(圖4)，對病灶行宮腔鏡下電切術，將子宮腔內殘留胚物切除術，宮腔內表面裸露血管及創(chuàng)面電凝止血，術中出血不多，術后檢查宮腔形態(tài)正常，胎物樣組織已去除，刮出宮內組織送病檢。術后病理回報退變絨毛組織、血塊及少許宮內膜組織。

圖1 宮腔內不均勻強回聲，考慮宮腔內胎膜組織及血凝塊形成。圖2 CTA動脈期示子宮右前壁局部見血管團，靜脈早期顯影，病灶由右側子宮動脈供血。

2 討論

2.1 子宮動靜脈瘺的定義和病理機制子宮動靜脈瘺(uterine arteriovenous fistula，UAVF)既往文獻報道的不多，常見的病理形態(tài)是子宮單條動靜脈脈或雙側多條動靜脈發(fā)生交通，從發(fā)病機制上一般可以分為兩種類型：(1)先天性UAVM，是胎兒在發(fā)育過程中胎兒的子宮動脈、靜脈發(fā)育畸形、形成瘺管，這種病例報道極少，也較難以在篩查中發(fā)現(xiàn)；(2)獲得性UAVM，是由于各種原因導致子宮肌層動脈、靜脈損傷，二者之間形成瘺道、交通，并形成粗大、扭曲的血管團。臨床上常見的原因包括手術創(chuàng)傷(人工流產(chǎn)術、多次清宮操作、多次自然分娩、剖宮產(chǎn)術、診斷性刮宮術、子宮手術)、感染、子宮惡性腫瘤(子宮內膜癌、宮頸癌和滋養(yǎng)細胞腫瘤)侵犯等[2]。子宮動靜脈瘺發(fā)生后通常沒有即時的癥狀，較為隱匿，然而一旦再次進行子宮宮腔或者子宮肌層的有創(chuàng)操作觸及畸形血管團時，則有可能引起大量出血，甚至危及生命，因此提前對子宮動靜脈瘺進行識別、診斷十分重要。

2.2 子宮動靜脈瘺的臨床、影像表現(xiàn)分析子宮動靜脈瘺診斷標準目前沒有明確指南，但大部分患者臨床表現(xiàn)為無痛性陰道出血。臨床上針對子宮動靜脈瘺的檢查手段包括盆腔彩超、CT血管造影(CTA，CT angiography)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)[3-4]。盆腔彩超實施方便、無需注入造影劑、較為便捷，在臨床上作為子宮動靜脈瘺檢查的首選檢查工具。盆腔彩超圖像上子宮動靜脈瘺的典型特點是在子宮肌壁內可見團樣混雜血流，多普勒示色彩豐富，并向宮外延伸，CDFI見高速低阻的動靜脈頻譜，但超聲一方面和宮壁、宮腔內占位病變的鑒別存在一定困難，另一方面往往難以顯示供血血管和引流靜脈的全貌。CTA、MRA可見病變血管增粗，走行迂曲，病變區(qū)血管增多，可見血管呈管狀或囊狀擴張，尤以CTA應用較為廣泛，進行多平面重建(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)后可以清晰顯示髂動脈、子宮動脈及其分支及引流靜脈[5]，但是CT檢查的輻射對于育齡期婦女盆腔掃描，存在一定的潛在輻射風險；MRA安全無輻射，但是技術難度較高，在基層醫(yī)院的開展還需要一定時間的推廣；DSA能夠清晰顯示供血動脈、引流靜脈和畸形血管團，在檢查確診的同時還可以進行選擇性動脈栓塞術[7]，目前是診斷UAVM的金標準。

2.3 子宮動靜脈瘺的診療體會本病例根據(jù)患者人工流產(chǎn)術后病史以及術后持續(xù)出血的臨床表現(xiàn)，行彩超檢查，雖然彩超圖像不甚不典型，但CTA及DSA支持診斷。本病例采用選擇性動脈栓塞術+宮腔鏡電切術治療，先栓塞病灶的供血動脈，而后將殘余病灶切除，以防止術中操作引發(fā)子宮大出血，切除病灶的同時最大程度保留患者生育功能，是一種有效的治療方法。

綜上所述，近年來我國人工流產(chǎn)率較高，同時國家生育政策調整，放開二胎、三胎生育，多次懷孕、多次剖宮產(chǎn)術的孕婦逐年增多，子宮動靜脈瘺也逐漸在臨床上多見。子宮動靜脈瘺的臨床表現(xiàn)程度不一、治療方法、指征和臨床結局存在差異，嚴重者可危及生命。因此提高對子宮動靜脈瘺認識及處理能力，及早確診、評估血管畸形情況、供血動脈及引流靜脈情況，對防止不良預后及保留患者生育能力具有重要意義。