田 順,周 軍,韋 力,陳 偉

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院超聲科,湖北 宜昌 443008)

患者男,68歲,近2個(gè)月體質(zhì)量下降10 kg,右上腹隱痛伴乏力半個(gè)月;既往患乙型病毒性肝炎30余年,未接受抗病毒治療;5年前體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)包塊,未進(jìn)一步診治。查體:慢性肝病面容,皮膚、鞏膜無黃染,右上腹壓痛,無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.78×109/L,中性粒細(xì)胞百分比84.0%,谷丙轉(zhuǎn)氨酶62 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶60 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶78.3 U/L,堿性磷酸酶191 U/L,腫瘤標(biāo)志物及凝血功能未見明顯異常。腹部超聲:肝門區(qū)8.8 cm×7.4 cm不規(guī)則囊實(shí)性混合回聲團(tuán),邊界不清(圖1A),CDFI于其內(nèi)見少許彩色血流信號(hào);考慮為肝內(nèi)腫瘤性病變。行超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù),引出蛋花樣膿液;細(xì)胞學(xué)檢查見大量膿球及少許非典型細(xì)胞。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)動(dòng)脈期肝內(nèi)病灶實(shí)性部分呈快速高增強(qiáng)(圖1B),內(nèi)見不規(guī)則血管結(jié)構(gòu),門脈期呈不均勻稍低增強(qiáng)、延遲期呈低增強(qiáng)(圖1C);于實(shí)性部分行取材活檢,病理提示低級(jí)別膽管內(nèi)乳頭狀瘤。行肝內(nèi)腫物切除術(shù)。術(shù)后病理:8 cm×6 cm×3 cm灰紅色腫塊,質(zhì)地較脆易碎;光鏡下見大量乳頭狀結(jié)構(gòu),表面被覆柱狀腺上皮,胞漿紅染,細(xì)胞核輕-中度異型,伴少量核分裂象,乳頭間質(zhì)內(nèi)見散在炎細(xì)胞浸潤(圖1D);免疫組織化學(xué):MUC1(局灶+),MUC2(-),MUC5AC(+),MUC6(+),CDX-2(-)。病理診斷:嗜酸細(xì)胞型肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤伴輕-中度異型增生。臨床診斷:肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤合并肝膿腫。

圖1 肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤 A.腹部二維超聲聲像圖; B、C.腹部CEUS動(dòng)脈期(B)及延遲期圖像(C); D.術(shù)后病理圖(HE, ×100)

討論肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤是起源于肝內(nèi)、外膽管黏膜上皮細(xì)胞,沿膽管生長(zhǎng)的乳頭狀腫瘤,部分可分泌黏液;臨床罕見,患者多為中老年男性,表現(xiàn)多為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛,間斷出現(xiàn)黃疸與發(fā)熱,惡變率高且易復(fù)發(fā)。本病超聲多表現(xiàn)為肝內(nèi)、外實(shí)性占位,與膽管關(guān)系密切,常伴膽系擴(kuò)張;CEUS見導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)或腫塊動(dòng)脈期多呈高增強(qiáng)、門脈期及延遲期呈低增強(qiáng)。本例合并肝膿腫而呈囊實(shí)性混合回聲團(tuán),CEUS表現(xiàn)較典型。鑒別診斷:①單純肝膿腫,多為類圓形占位,增強(qiáng)后膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化;②膽管細(xì)胞癌,動(dòng)脈期多呈不規(guī)則強(qiáng)化,邊緣較內(nèi)部強(qiáng)化明顯。CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢有助于診斷。確診有賴于病理學(xué)檢查。