丁 琪,范 波,朱海亮,范志江,李 鋒,屠文健,金曉華

(蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院,常熟市第一人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇常熟 215500)

復(fù)雜性腎結(jié)石指結(jié)石直徑>2.5 cm,包括多發(fā)性腎結(jié)石、鑄形結(jié)石或合并腎臟解剖異常,如孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石等[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy,PCNL) 是處理復(fù)雜性腎結(jié)石的常用術(shù)式,但常需建立2個(gè)及以上操作通道以提高結(jié)石清除率。超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石(super-mini-percutaneous nephrolithotomy,SMP)較標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道PCNL,術(shù)中創(chuàng)傷更小、安全性更佳。當(dāng)通道數(shù)為2～6個(gè)時(shí),結(jié)石清除率為78.1%～95.0%、輸血比例為0～30.8%[2]。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步,輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy,FURL)已成為治療腎結(jié)石的常用方法,但其在腎下盞結(jié)石中取石效率明顯下降[3]。近年來有學(xué)者采取雙鏡聯(lián)合(PCNL聯(lián)合FURL)的方式處理復(fù)雜性腎結(jié)石,提高了結(jié)石清除率[4]。對于腎盂漏斗部夾角(infundibulopelvic angle,IPA)≤30°的結(jié)石,雙鏡聯(lián)合亦具有較高的結(jié)石清除率[5]。本研究回顧性分析了2018年1月—2021年5月常熟市第一人民醫(yī)院收治的55例2.0～3.0 cm腎結(jié)石患者的資料,23例應(yīng)用雙鏡聯(lián)合(SMP聯(lián)合FURL)治療,并與同期行單純FURL治療的32例患者比較,評估雙鏡聯(lián)合治療2.0～3.0 cm腎結(jié)石的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2018年1月—2021年5月常熟市第一人民醫(yī)院收治的55例2.0～3.0 cm腎結(jié)石患者臨床資料,其中復(fù)雜性腎結(jié)石47例。所有患者中,IPA≤30°的腎下盞結(jié)石14例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為FURL組32例,雙鏡聯(lián)合組(SMP聯(lián)合FURL)23例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)泌尿系彩超、腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)等影像檢查明確診斷為單側(cè)復(fù)雜性腎結(jié)石;②結(jié)石直徑2.0～3.0 cm;③年齡 20～70 歲;④雙鏡聯(lián)合組患者可在斜仰臥截石位下完成手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并難以控制的嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染;②孤立腎或血清肌酐>177 μmol/L者;③體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)≥35;④嚴(yán)重凝血功能異常;⑤嚴(yán)重脊柱畸形或左腎結(jié)石伴脾腫大影響經(jīng)皮腎穿刺者。

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、BMI、結(jié)石CT值、結(jié)石大小、腎下盞結(jié)石比例、IPA≤30°的腎下盞結(jié)石比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 斜仰臥截石位下雙鏡聯(lián)合組與FURL組2.0～3.0 cm腎結(jié)石患者的一般資料比較

1.2 方法術(shù)前泌尿道存在感染者,根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果予以抗感染治療。所有患者由同一組醫(yī)師施行手術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間等圍術(shù)期資料。

1.2.1FURL組 全身麻醉后取截石位,Storz輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管全程至腎盂。沿導(dǎo)絲放置內(nèi)徑為F12的COOK輸尿管引導(dǎo)鞘,置入Storz電子輸尿管軟鏡。進(jìn)入腎盂后檢視各盞,尋及腎結(jié)石,置入200 μm鈥激光光纖碎石,能量為0.8 J,頻率為30 Hz,功率為24 W。碎石結(jié)束后置入取石套籃套住較大碎石塊,取出體外。檢視各腎盞確認(rèn)無較大結(jié)石殘留,患側(cè)輸尿管常規(guī)留置F6/7雙J管。

1.2.2雙鏡聯(lián)合組 全身麻醉后,將患者先取健側(cè)臥位,再向后仰45°成斜仰臥位,肩部及臀部與手術(shù)床固定,腰部穿刺區(qū)懸空。患側(cè)腿外展屈膝擱于腳架,健側(cè)腿屈膝外展置于水平板,使患者呈斜仰臥—截石位。

使用Storz輸尿管硬鏡行患側(cè)輸尿管全程檢查,沿導(dǎo)絲置入內(nèi)徑為F12的COOK輸尿管引導(dǎo)鞘,置入Storz電子輸尿管軟鏡。B超觀察結(jié)石、腎臟及腎周結(jié)構(gòu),超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)及輸尿管軟鏡直視下,選擇第11或12肋緣下對目標(biāo)腎盞穹窿部最高點(diǎn)行垂直穿刺,逐級擴(kuò)張通道至F14號。插入超微經(jīng)皮腎鏡,配合550 μm鈥激光光纖,能量設(shè)置為1.5～2.0 J,頻率20～30 Hz,功率30～60 W,清除視野可見的結(jié)石。逆行插入輸尿管軟鏡,進(jìn)入經(jīng)皮腎通道不能到達(dá)的腎盞內(nèi),較大結(jié)石經(jīng)套石籃移位至腎盂內(nèi)予經(jīng)皮腎鏡碎石去除,較小結(jié)石以200 μm光纖鈥激光將結(jié)石擊碎,碎石能量為0.8 J,頻率為30 Hz,功率為24 W。加大沖洗水壓將結(jié)石沖出腎盞,沿經(jīng)皮腎通道取出結(jié)石。確定各盞結(jié)石均清除后,留置F6/7輸尿管支架管,不留置腎造瘺管,結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)主要研究指標(biāo):結(jié)石清除率(術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT,顯示無殘石或殘石<4 mm)。次要研究指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、再治療比例。不良反應(yīng)指標(biāo):按照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)進(jìn)行分級。ClavienⅠ級:發(fā)熱、疼痛(需要或不需要藥物治療);ClavienⅡ級:嚴(yán)重感染需要升級抗生素、輸血;Clavien Ⅲ級:嚴(yán)重出血需要介入栓塞治療或開放手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

雙鏡聯(lián)合組術(shù)后1月結(jié)石清除率顯著高于FURL組(91.30%vs.65.63%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。雙鏡聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間、平均血紅蛋白下降值、住院費(fèi)用均高于FURL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),雙鏡聯(lián)合組接受再治療1例,FURL組為5例,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 斜仰臥截石位下雙鏡聯(lián)合組與軟鏡組2.0～3.0 cm腎結(jié)石患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

雙鏡聯(lián)合組與FURL組相比,Clavien Ⅰ級并發(fā)癥血尿(13.04%vs.6.25%),ClavienⅡ級并發(fā)癥發(fā)熱(8.70%vs.15.63%)、總并發(fā)癥發(fā)生率(21.74%vs.21.88%)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石根據(jù)結(jié)石在腎內(nèi)的分布、形態(tài)及患腎功能、腎臟解剖等因素可采取不同的治療方法,應(yīng)結(jié)合具體情況選擇個(gè)性化治療方案[6]。PCNL是臨床上處理復(fù)雜性腎結(jié)石的首選術(shù)式[7],但因無法處理平行盞結(jié)石或穿刺盞對側(cè)腎盞結(jié)石,故結(jié)石清除率較低[8]。對于復(fù)雜性腎結(jié)石施行PCNL往往需采用2個(gè)以上通道[9],但多通道 PCNL會增加出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。隨著FURL技術(shù)的提高和設(shè)備的發(fā)展,FURL聯(lián)合PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石受到泌尿外科醫(yī)生的重視,研究表明PCNL聯(lián)合FURL治療復(fù)雜性腎結(jié)石尤其是鹿角形結(jié)石具有一定的優(yōu)勢[11-12]。

對于雙鏡聯(lián)合手術(shù),有學(xué)者Ⅰ期行PCNL術(shù),Ⅱ期再由成熟的經(jīng)皮腎造瘺通道行FURL術(shù),手術(shù)視野清晰[13]。有學(xué)者采用Ⅰ期PCNL術(shù)聯(lián)合FURL術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石,也取得了良好的效果[14]。但Ⅰ期手術(shù)要求術(shù)者具備成熟的手術(shù)技巧。本研究中,術(shù)者在FURL及PCNL術(shù)中均積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn),故采用Ⅰ期雙鏡聯(lián)合手術(shù),一定程度上減少了患者入院、手術(shù)麻醉次數(shù),減少患者就診時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本,較分期手術(shù)優(yōu)勢明顯。

SMP穿刺通道則僅為 F12～14,比標(biāo)準(zhǔn)(F20～24)或微通道PCNL(F16～18)更小,有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[15]。但SMP需要穿刺和擴(kuò)位點(diǎn)更為精準(zhǔn),且工作通道更纖細(xì),不可避免地影響到碎石和取石效率,常用于處理2 cm以下腎結(jié)石。

FURL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢,但存在如下問題:①IPA與FURL的碎石成功率密切相關(guān)。當(dāng)IPA為30°～90°時(shí),碎石成功率為82.1%,而IPA<30°時(shí),碎石成功率降至26.7%[16]。②在集合系統(tǒng)無擴(kuò)張或腎盂較小時(shí),有時(shí)軟鏡無法充分彎曲不能進(jìn)入腎下盞進(jìn)行操作。③術(shù)中如出血較多,會影響操作視野。④術(shù)后碎石的排出過程較為緩慢。

雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石,做到了優(yōu)勢互補(bǔ),對于一些SMP難以到達(dá)部位的腎結(jié)石予FURL下使用套石籃移位后行SMP碎石或直接進(jìn)行FURL下碎石術(shù),降低了建立多通道或腎鏡大幅度擺動所導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn),提高了結(jié)石清除率,減少了出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示FURL組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為65.63%,顯著低于雙鏡聯(lián)合組(91.30%),這可能與復(fù)雜性腎結(jié)石結(jié)石負(fù)荷較大、IPA≤30°的腎下盞結(jié)石軟鏡無法到達(dá)滿意位置、術(shù)后碎石排出過程較長有關(guān)。而雙鏡聯(lián)合組在術(shù)中便可將部分結(jié)石通過經(jīng)皮腎通道取出,提高了一期清石率。雙鏡聯(lián)合的血紅蛋白下降值明顯高于FURL組,且術(shù)后血尿發(fā)生率亦高于FURL,這可能與SMP手術(shù)方式有關(guān),因?yàn)槟I臟穿刺后出血不可避免。雙鏡聯(lián)合組無1例術(shù)后輸血,說明了雙鏡聯(lián)合術(shù)中、術(shù)后的出血是可控的。

本研究結(jié)果顯示雙鏡聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間略高于FURL組,住院總費(fèi)用也高于FURL組,這可能與雙鏡聯(lián)合對應(yīng)的手術(shù)耗材費(fèi)用較高有關(guān),但雙鏡聯(lián)合組顯著提高了結(jié)石清除率。雙鏡聯(lián)合組1例患者接受ESWL術(shù)處理殘石,FURL組接受再治療處理殘石者5例,其中1例接受了二次軟鏡手術(shù)治療、4例接受了ESWL術(shù)治療。FURL手術(shù)費(fèi)用約為14 442元,ESWL術(shù)平均費(fèi)用為(978±26)元。雙鏡聯(lián)合組再治療比例(4.3%)低于軟鏡組(15.6%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后續(xù)將增大樣本量以得出更全面的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示雙鏡聯(lián)合術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低于FURL組,雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但其可能與雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜腎結(jié)石過程中腎盂內(nèi)壓力相對較低有關(guān)。腎盂內(nèi)壓力升高導(dǎo)致的腎盂內(nèi)液體吸收是SMP或FURL術(shù)中感染的關(guān)鍵因素之一,細(xì)菌或內(nèi)毒素吸收入血后將引起全身感染,術(shù)前積極控制感染和控制手術(shù)時(shí)長是減少感染并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施[17]。雙鏡聯(lián)合組在行SMP或FURL時(shí),可撤出另一鏡體,灌注液經(jīng)輸尿管軟鏡鞘或經(jīng)皮腎鏡通道流出,降低了術(shù)中腎盂內(nèi)壓力及感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),減少了灌注液的吸收。雙鏡聯(lián)合組與FURL組相比,并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明雙鏡聯(lián)合具有良好的安全性。

對于雙鏡聯(lián)合手術(shù)的體位,文獻(xiàn)報(bào)道可采用斜仰臥截石位或俯臥分腿位[5]。本單位于十余年前施行第1例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)采取俯臥位體位,因患者體型較胖,術(shù)中出現(xiàn)血壓下降的休克征象,后經(jīng)積極搶救好轉(zhuǎn)。為了避免俯臥位體位對呼吸循環(huán)的不利影響,此后本單位一直采用斜仰臥位行PCNL術(shù)[18]。本研究中,我們也習(xí)慣性采用斜仰臥截石位施行雙鏡聯(lián)合手術(shù)。采用斜仰臥截石位具備以下優(yōu)點(diǎn):①與俯臥位相比,該體位對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無影響,便于全身麻醉中的氣道管理;②術(shù)中無需變換體位,節(jié)約了手術(shù)時(shí)間;③經(jīng)皮腎通道平行于水平面,便于灌洗液流出和碎石沖出,可降低腎盂內(nèi)壓力,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在如下不足之處:首先,本文為回顧性研究,可能存在選擇偏倚。雙鏡聯(lián)合組結(jié)石CT值要高于軟鏡組,雙鏡聯(lián)合組IPA≤30°的比例高于軟鏡組(30.4%vs.21.9%),盡管差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但這提示手術(shù)方案的選擇與術(shù)者的偏好、患者的自主選擇可能存在一定的關(guān)聯(lián)。其次,本研究納入樣本量較小,且為單中心研究,統(tǒng)計(jì)效能欠佳,后續(xù)將繼續(xù)增大樣本量來得出更加真實(shí)可靠的結(jié)果。

綜上所述,斜仰臥截石位下雙鏡聯(lián)合技術(shù)處理2.0～3.0 cm腎結(jié)石,結(jié)石一期清除率高,與FURL相比不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全有效。希望后續(xù)納入更多病例的多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證此結(jié)果。