吳艷琳 朱 強 張家紅 羅 云 鐘燕彪 王茂源

1.贛南醫(yī)學院康復學院，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院，江西贛州 341000；3.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西贛州 341000

腦卒中亦稱“中風”或“腦血管意外”，是一種突然起病的急性腦血管病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率和高經(jīng)濟負擔等特征[1]。中國每年約有200 萬新發(fā)腦卒中病例，70%～80%的腦卒中患者因殘疾不能獨立生活，給自身、家庭及社會帶來了沉重的負擔[2]?？祻椭委熓谴龠M腦卒中患者功能恢復、改善生活質(zhì)量的一大重要手段[3]。但受到經(jīng)濟條件、住院時間及醫(yī)保政策等因素的限制，許多患者還未實現(xiàn)最大限度康復時便要重返家庭或社區(qū)。因此，借助多種互聯(lián)網(wǎng)平臺以在線語音、視頻的形式向腦卒中患者提供家庭及社區(qū)的多種康復知識咨詢、病情診斷及訓練指導，從而讓腦卒中患者可以更方便、更具體、更精準地獲得適合其特點的遠程康復指導，對于腦卒中患者居家康復有著重要意義[4]。本文對腦卒中患者家庭遠程康復的研究進展進行綜述，旨在為我國家庭遠程康復的臨床應用及以后的研究方向提供參考。

1 家庭遠程康復的概念

遠程康復是遠程醫(yī)療的一個分支，包括使用跨距離或跨時間的信息和通信技術為遠程患者提供康復服務[5]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展和普及，家庭遠程康復逐漸成為一種全新的康復模式，并開始逐步走向社會。其定義是功能障礙和殘疾患者在家使用電腦、手機、電視、可穿戴傳感設備、虛擬現(xiàn)實等智能互聯(lián)設備，接受來自設備終端專業(yè)康復治療師的涵蓋認知、語言、運動等領域的康復指導，實現(xiàn)了以網(wǎng)絡為載體進行一對一康復訓練的目的[6]。

2 家庭遠程康復在腦卒中患者中的應用現(xiàn)狀

2.1 基于電話的康復指導

電話技術具有成本低廉、易用性強、通用性好等特點，在遠程康復方面取得了較早的應用，同時也是使用最廣泛的遠程康復技術之一[7]。通過經(jīng)常性的電話指導可以督促患者出院后繼續(xù)堅持康復鍛煉和服用藥物，患者也可以通過電話將信息及時反饋給醫(yī)務人員，以提高患者的生活自理能力和生活滿意度，減輕患者焦慮和緊張的情緒，改善腦卒中患者自我管理能力，提高服藥依從性[8]。盡管患者的日常生活能力能夠通過電話來評估[9]，但僅根據(jù)患者的日常生活能力及口頭描述制訂康復治療方案常常不夠精確，患者的康復鍛煉依從性也無法得到保證。

2.2 基于互聯(lián)網(wǎng)通信技術的康復指導

互聯(lián)網(wǎng)通信技術在國內(nèi)普遍采用騰訊QQ 和微信，在國外普遍采用Facebook 和Twitter 技術。近年來，互聯(lián)網(wǎng)通信技術在醫(yī)療領域得到了廣泛的應用，而微信因其具有較強的“交互性”“即時性”“廣域性”等特征，給家庭遠程康復帶來了無限可能[10]。相較于普通院外電話指導，微信平臺通過圖文、視頻等多種形式呈現(xiàn)康復指導內(nèi)容，成本更低，交互更強，更易于理解和記憶[11]。研究顯示，使用微信平臺可以改變傳統(tǒng)電話指導無法精準評估及面對面溝通指導等弊端問題，可以更全面、更精確、更系統(tǒng)地評估患者，同時不僅可以檢查患者家庭康復計劃實施情況，還可以針對患者在居家康復期間出現(xiàn)的問題進行糾正和指導[12]。

視頻會議技術作為一種成熟的遠程通信技術在家庭遠程康復中取得了一定成效[13]。通過網(wǎng)絡視頻對患者的運動功能及生活自理能力進行實時評估，利用該評估結果制訂出一套系統(tǒng)而標準的家庭康復訓練方案，更為重要的是對于康復訓練各階段動作要領及標準，能夠通過實時視頻互動的方式與患者溝通，督促患者完成設定的康復訓練項目，并且能夠及時糾正錯誤運動模式[14]。但是互聯(lián)網(wǎng)平臺的運用對于一些老年人來說仍需照顧者的支持和幫助，并且對于自身經(jīng)濟與文化程度也有較高要求。

2.3 基于移動應用程序的康復指導

隨著遠程醫(yī)療技術的發(fā)展，智能手機應用程序（application program，APP）在腦卒中患者居家健康管理方面被廣泛應用且成效顯著[15]。Salgueiro 等[16]研發(fā)的“Farmalarm”移動APP 可以為居家腦卒中患者提供個性化的遠程康復指導方案，治療師還可以通過患者拍攝的錄像及時掌握患者功能恢復情況和家庭康復鍛煉依從性，這一康復指導模式能讓患者在住院期間取得的康復效果得到更好的延續(xù)。

在國內(nèi)，荊瑤等[17]研究設計的康復助手APP，內(nèi)含健康教育、康復指導和提示定期復診等功能，康復助手管理者定期將宣教信息推送至APP 平臺，并針對患者功能障礙情況制訂個性化指導方案并發(fā)送部分康復訓練視頻教程，患者可以通過患者端進行提問，醫(yī)務人員根據(jù)患者提出的問題及時給出相應解決措施，并提醒患者定期復診。移動APP 不僅可以實現(xiàn)家庭遠程康復指導，也可以對患者實施遠程康復評估[18]。但受地域和文化程度制約，部分貧困偏遠地區(qū)難以實現(xiàn)通過智能手機進行遠程醫(yī)療[19]。患者年齡、肢體功能障礙等因素都會影響患者通過移動APP 來實現(xiàn)家庭遠程康復指導[20]。

2.4 基于虛擬現(xiàn)實技術的康復指導

虛擬現(xiàn)實技術是利用計算機模擬真實環(huán)境，并借助傳感設備產(chǎn)生和操縱視覺、聽覺、觸覺，甚至嗅覺等多種感覺，為用戶提供接觸類似于真實世界的物體和事件的機會[21]。虛擬現(xiàn)實技術能為腦卒中患者提供多樣化、個體化、沉浸式的康復訓練方案，能大大提高腦卒中患者居家康復鍛煉的依從性[22]。因此，虛擬現(xiàn)實技術作為一種新型的康復技術能夠很好地發(fā)揮遠程康復技術的優(yōu)勢。雖然虛擬現(xiàn)實技術能為家庭遠程康復帶來不少益處，但由于執(zhí)行成本高，目前國內(nèi)虛擬現(xiàn)實技術主要是應用于臨床，很少用于家庭和社區(qū)康復。

3 家庭遠程康復在腦卒中患者康復中的療效評價

3.1 改善患者家庭康復鍛煉依從性

腦卒中患者出院回歸家庭后，因缺乏醫(yī)務人員的監(jiān)督和專業(yè)的康復指導及因身體功能恢復速度逐漸變慢使其自信心受挫，從而導致腦卒中患者的康復鍛煉依從性呈下降趨勢[23]。認知因素、心理因素、自我效能因素、社會支持因素等均會影響腦卒中患者出院后的康復鍛煉依從性，導致其住院治療過程中的康復效果得不到很好的延續(xù)[24]。利用遠程康復設備為腦卒中患者制訂相應的康復處方，并結合監(jiān)督及健康教育等手段促進腦卒中患者完成家庭康復，從而改善腦卒中患者家庭康復鍛煉的依從性，提高康復治療效果[25]。

3.2 改善醫(yī)患關系，提高患者滿意度

目前，我國腦卒中患者的平均住院時間約為13 d，另外醫(yī)務人員與患者之間的溝通隨著住院時間減少而降低，這就會降低患者對于醫(yī)療服務的滿意度[26]。因此，醫(yī)務人員可以通過遠程康復設備的使用，與腦卒中患者建立密切的聯(lián)系，使康復治療過程能夠無間斷連續(xù)進行，從而顯著提升患者對康復醫(yī)療服務的滿意度[27]。

3.3 減少醫(yī)療費用，降低再入院率

雖然部分腦卒中患者在康復治療期間短時間內(nèi)會選擇回歸家庭，但是患者及其家屬因缺乏專業(yè)指導及支持措施，大多數(shù)患者只能被動地接受一些康復鍛煉，所以不少患者都會選擇再入院接受系統(tǒng)、規(guī)范的康復治療[28]，院內(nèi)長期康復治療無疑會給許多家庭增添負擔。通過建立因人而異的康復治療計劃并通過遠程康復設備發(fā)送到患者手中，實現(xiàn)家庭康復，降低再入院率，不僅能為家庭減負，也提升了重要醫(yī)療服務的利用率[29]。

4 影響家庭遠程康復服務的因素

4.1 患者接受度及依從性

當前許多研究顯示，家庭遠程康復在腦卒中患者中具有良好的效果，而且大部分患者對于遠程康復指導持開放態(tài)度，患者對于遠程康復指導服務也具有較高的滿意度[30]。但是受到文化程度、功能狀況和家庭支持等因素的限制，部分患者認為家庭康復達不到院內(nèi)康復的效果，所以選擇繼續(xù)返院接受治療[31]。另外，部分患者可能因信息泄露等安全問題而拒絕接受遠程康復指導[32]。所以，醫(yī)務工作者要做好宣教工作，增強患者對于家庭遠程康復的意識，提高患者對遠程康復服務的接受度和依從性。

4.2 技術要求

家庭遠程康復指導對技術要求較高，電話信號、互聯(lián)網(wǎng)連接、APP 功能設計等都會對家庭遠程康復服務產(chǎn)生影響。所以在某些偏遠地區(qū)特別是互聯(lián)網(wǎng)技術還不普及的地方則很難實現(xiàn)遠程醫(yī)療。對于移動APP，一些系統(tǒng)設計得太過復雜，造成患者因使用困難而對家庭遠程康復指導干預依從性低[20]。因此，相關研究人員應完善必要的硬件設備及互聯(lián)網(wǎng)連接接入方式，簡化使用界面并研發(fā)出功能完善、科學實用的APP 來解決數(shù)字文化水平低下群體的特殊需求。

4.3 平臺選擇

家庭遠程康復指導方式各有優(yōu)勢，比如電話指導時效性好，互聯(lián)網(wǎng)技術互動性高，移動APP 技術在實現(xiàn)遠程康復指導的同時能夠保障患者的隱私及安全，虛擬現(xiàn)實技術具有高度的趣味性及交互性?；ヂ?lián)網(wǎng)技術和移動APP 比電話技術有更多的優(yōu)越性，但對于數(shù)字文化水平偏低的患者，非但沒有改善其功能狀況，反而增加了患者的心理負擔[33]。所以，醫(yī)務工作者有必要針對患者的具體情況和需求，選擇合適的指導方式。對使用智能手機存在困難且受互聯(lián)網(wǎng)制約的患者，可以采用最為簡便的電話指導；而對于那些文化程度較高且擁有相關設備的患者，則可以采用更為先進、要求更高、功能更豐富的技術對患者實施家庭遠程康復指導。

5 展望

家庭遠程康復在腦卒中患者康復中取得了一定成效，并且隨著信息技術的發(fā)展，遠程康復指導技術更加多樣化，同時能夠更大程度地滿足其家庭康復需求。目前我國大部分社區(qū)都已經(jīng)建立起專門針對于腦卒中患者家庭遠程康復訓練的系統(tǒng)，該系統(tǒng)對提高患者居家自護能力及降低致殘率起到積極的作用。但是，其運用過程中仍有很多不足之處，如患者接受度及依從性低、遠程康復設備技術要求高等。且相比于國外，國內(nèi)家庭遠程康復的發(fā)展仍處于起步階段，要提高遠程康復指導服務的質(zhì)量，仍需長期探索。因此，探討適合我國遠程康復指導的新方式將是未來研究的一個關鍵領域。