溫雅軒 柳紅芳 蔣 威 董昭熙

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是由糖尿病所導(dǎo)致的慢性腎臟病，是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，現(xiàn)已成為世界范圍終末期腎臟病的首要病因。DN 早期發(fā)病隱匿，糖尿病患者一旦發(fā)生腎臟損傷，病情常不可逆轉(zhuǎn)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以控制血糖及血壓、降低蛋白尿等對癥治療為主，尚無針對其的特異治療方案。因此，如何有效提高DN 的治療效果已成為亟待解決的問題。中醫(yī)藥能有效減輕DN 患者的臨床癥狀、延緩其腎功能進(jìn)展，藤類藥作為傳統(tǒng)中藥的重要組成部分，包括海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雷公藤、青風(fēng)藤、忍冬藤、穿山龍、鉤藤、首烏藤、雞血藤等，以其皆可通經(jīng)入絡(luò)的特點在DN 的治療中發(fā)揮著重要作用。本文以“絡(luò)病理論”為出發(fā)點，探討藤類藥在DN中的應(yīng)用，以期為臨床治療提供新的思路參考。

1 “絡(luò)病理論”概述

1.1 “絡(luò)病理論”的淵源

絡(luò)脈的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·調(diào)經(jīng)論》載：“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳之于絡(luò)脈?！薄鹅`樞·經(jīng)脈第十》曰：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也。”奠定了絡(luò)脈理論的基礎(chǔ)。張仲景創(chuàng)立了旋覆花湯、鱉甲煎丸、大黃蟲丸等名方，開創(chuàng)絡(luò)病證治先河。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，并據(jù)此提出了絡(luò)以通為用、大凡絡(luò)虛，通補最宜等觀點，制訂了辛潤通絡(luò)、蟲蟻通絡(luò)、補虛通絡(luò)等治法，使“絡(luò)病理論”取得重大發(fā)展。后世醫(yī)家對“絡(luò)病理論”多有發(fā)揮，以吳以嶺為代表的醫(yī)家將“絡(luò)病理論”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，不斷創(chuàng)新，其創(chuàng)制專著《絡(luò)病學(xué)》，提出三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立絡(luò)病證治體系，將“絡(luò)病理論”發(fā)展至日趨完善。

1.2 “絡(luò)病理論”的內(nèi)涵

絡(luò)者，絡(luò)脈也。絡(luò)脈有廣義、狹義之分。廣義絡(luò)脈，包括經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和脈絡(luò)之絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)是經(jīng)脈支橫旁出的分支部分，相較于經(jīng)脈形態(tài)細(xì)小，為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分[1]，即《靈樞·脈度》中所記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)。”脈絡(luò)之絡(luò)是血脈的分支部分，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也被稱作血絡(luò)[2]。狹義的絡(luò)脈，則僅指經(jīng)絡(luò)之絡(luò)這部分，不包括脈絡(luò)之絡(luò)。“絡(luò)病理論”之絡(luò)，多為廣義絡(luò)脈。絡(luò)脈根據(jù)空間結(jié)構(gòu)、功能作用的不同又有陰陽、氣血屬性之別。分布于體表部位者為陽絡(luò)，行于臟腑組織者為陰絡(luò)[3]，陰絡(luò)因其散布臟腑組織的不同又有腎絡(luò)、腦絡(luò)、肺絡(luò)等之別；運行經(jīng)氣者為氣絡(luò)，與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)相關(guān)，運行血液者為血絡(luò)，相當(dāng)于微循環(huán)系統(tǒng)[4]。絡(luò)脈縱橫交錯，遍布于周身，構(gòu)成層次多變、循環(huán)交替的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)揮滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣等功能[5]。

絡(luò)脈病變是由于絡(luò)脈氣血虧虛，邪入絡(luò)脈，某種病理因素或產(chǎn)物造成絡(luò)中營衛(wèi)氣血津液運行、輸布失常，致絡(luò)脈瘀滯不通的疾病[6]。絡(luò)脈是營衛(wèi)氣血津液輸布的樞紐，也是病邪侵入的通路。絡(luò)脈具有逐層細(xì)分、狹窄細(xì)小、如網(wǎng)如曲的結(jié)構(gòu)特征，當(dāng)氣血灌注到絡(luò)脈后，絡(luò)中氣血常環(huán)流緩慢，若有邪氣，則更易滯留匯聚，故絡(luò)脈常為邪氣稽留之處所。六淫、七情、久病等均可損傷絡(luò)脈，影響氣血津液運行，出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)息成積、絡(luò)虛不榮等病理變化[7]。邪既入絡(luò)，易入難出，易瘀易滯，易積成形，固結(jié)頑纏，此為絡(luò)病之疾病特點，與絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)及氣血循行相適應(yīng)。

2 “絡(luò)病理論”與DN

DN 是由消渴病日久不愈引起的腎系并發(fā)癥，根據(jù)其臨床表現(xiàn)其歸屬于“水腫”“腎消”“尿濁”等范疇。DN 是典型的絡(luò)病，其病位在腎絡(luò)，腎為絡(luò)脈聚集之所，腎絡(luò)是絡(luò)脈的重要組成部分。結(jié)構(gòu)特征層面，腎絡(luò)與腎動脈分出的腎小球微血管有較高的契合度。腎單位由腎小體及腎小管構(gòu)成，腎小球內(nèi)含有豐富的毛細(xì)血管叢，入球小動脈進(jìn)入腎小球后分為4～5 個分支，各分支再形成眾多吻合分支的毛細(xì)血管袢，這與絡(luò)脈逐層分支、支橫別出的特征相一致，符合“絡(luò)病理論”中絡(luò)脈的概念。生理功能層面，腎絡(luò)的功能除運行輸布血液、滲灌濡養(yǎng)外，更突出體現(xiàn)在津血互換、營養(yǎng)代謝上，而腎小球可選擇性濾過血中的水分和小分子物質(zhì)，阻止血中的有形成分與大分子濾出[8]，二者在功能上相符。病理改變層面，DN 是由消渴病陰虛燥熱，病久耗傷腎之氣陰而發(fā)，腎絡(luò)虧虛，痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物留滯腎絡(luò)，互相膠結(jié)，絡(luò)脈瘀塞日久則引發(fā)絡(luò)息成積的病理改變[9]，這與DN 腎臟出現(xiàn)的細(xì)胞外基質(zhì)積聚、基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬，彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化等病理改變相契合[10]。病程層面，DN 由消渴病久延不愈發(fā)展而來，其病程漫長，且以腎臟微血管病變?yōu)橹?，與“久病入絡(luò)”理論不謀而合。綜上DN當(dāng)屬典型的絡(luò)病范疇，其主要的病理機制如免疫炎癥反應(yīng)、脂代謝異常、血液循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激，可分別與“絡(luò)病理論”中的絡(luò)熱、絡(luò)痰、絡(luò)瘀、絡(luò)毒相應(yīng)[11]，故可以在“絡(luò)病理論”的指導(dǎo)下從不同角度論治。

3 “絡(luò)病理論”與藤類藥

取類比象是指以直觀、形象的事物作范例，通過邏輯推理，歸納為具有相同特征事物的認(rèn)知方式[12]，是中醫(yī)學(xué)獨特的思維方式。《本草便讀》言：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，無所不至，其形如絡(luò)脈。”藤類藥在生長過程中形似網(wǎng)絡(luò)，藤蔓之間縱橫交錯，蔓延舒展，取類比象，其與機體絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點、分布方式類似，如人之絡(luò)脈遍及周身，二者物從其類、同形相趨。絡(luò)病具有難治性與纏綿性的特點[13]，絡(luò)脈受損，濕濁、痰結(jié)、伏風(fēng)等邪氣留滯絡(luò)脈，非一般草木金石類藥物可療愈。藤類藥尤善深入絡(luò)脈，通其所滯，既可借助其藥性，驅(qū)逐絡(luò)脈間邪氣，又走行通利，可引諸藥達(dá)病所。因此，藤類藥與“絡(luò)病理論”息息相關(guān)。除通經(jīng)入絡(luò)之共性外，不同藤藥分別具有清熱解毒、祛風(fēng)勝濕、平肝熄風(fēng)、活血祛瘀、補虛榮絡(luò)的功效特性，臨證可根據(jù)不同證候選取用藥。

4 藤類藥在DN 中的應(yīng)用

4.1 清熱解毒通絡(luò)

DN 患者多素體腎精虧虛，腎氣陰陽化生乏源，臟腑氣化代謝功能下降，消渴病遷延漸致痰、濕、熱、瘀等邪產(chǎn)生與停蓄，諸種病理產(chǎn)物積聚日久醞釀成毒[14]，即《金匱要略心典》言：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂也。”絡(luò)脈是機體重要的運毒、排毒通道載體，由于其具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點[15]，熱毒、痰毒、瘀毒、糖毒、脂毒等毒邪循經(jīng)入絡(luò)，更易滯留于腎絡(luò)間伏藏不去，使腎之氣絡(luò)郁滯、血絡(luò)腫脹，腎用失職，腎體受損。臨床上發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)積聚、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素等在腎組織內(nèi)過度表達(dá)的炎癥因子的浸潤，都與DN 內(nèi)生之毒中的熱毒類似，是毒損腎絡(luò)的微觀體現(xiàn)。因此，清熱解毒通絡(luò)是針對毒損腎絡(luò)病機的重要治法，藤類藥中的絡(luò)石藤、穿山龍、大血藤、忍冬藤、雷公藤等味苦，性寒涼，具清熱解毒之效，加之藤藥通絡(luò)之性，能入腎絡(luò)直達(dá)病所，解DN 腎絡(luò)之熱毒，使邪去絡(luò)安。其中絡(luò)石藤可祛風(fēng)活絡(luò)，涼血退熱，又稟少陽之令，何澤教授常用其治療早期DN，調(diào)節(jié)陽樞以疏散腎絡(luò)毒邪，除郁通絡(luò)[16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，絡(luò)石藤、忍冬藤、穿山龍等具有抗感染、抗氧化、抗菌等作用[17-19]。路琪等[20]研究發(fā)現(xiàn)，穿山龍的有效成分薯蕷皂苷可抑制DN 大鼠炎癥反應(yīng)，減輕腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞的浸潤。董元正等[21]研究證實，雷公藤多苷可降低早期DN 患者血清超敏C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 等炎癥因子水平，改善其微炎癥狀態(tài)。

4.2 祛風(fēng)勝濕通絡(luò)

DN 具有蛋白尿乍現(xiàn)乍無、疾病進(jìn)展迅速、常伴發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變及高血壓等特點，這與風(fēng)邪的風(fēng)性疏泄、善行數(shù)變等致病特征相合[22]。“人之生也，感風(fēng)氣以生；其為病也，因風(fēng)氣為病，是以風(fēng)為百病之長”。風(fēng)性疏泄，與腎主閉藏之性相悖，DN 患者腎氣虧虛而失于固攝精微，正虛不固，致風(fēng)邪易入少陰，擾動腎關(guān)[23]。腎絡(luò)雖細(xì)小狹窄，然風(fēng)邪無孔不入，腎絡(luò)亦受風(fēng)邪鼓動，致精微物質(zhì)外泄加重，產(chǎn)生大量蛋白尿，出現(xiàn)小便中多泡沫、乍有乍無的癥狀。藤藥中如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、穿山龍、雷公藤等具祛風(fēng)勝濕之功，“風(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克為功”。相較于一般藥物，藤藥可深入腎絡(luò)經(jīng)隧，深搜細(xì)剔滯留其間的風(fēng)邪，使風(fēng)邪得祛，邪去絡(luò)安，精微得藏，蛋白消減。臨床上常以多種藤藥聯(lián)合運用，合力增強藥效，如應(yīng)用五藤飲、四藤一仙湯等。由于DN 腎絡(luò)虧虛，風(fēng)邪易入，常在補虛藥基礎(chǔ)上配伍雷公藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤等，既祛風(fēng)散結(jié)通絡(luò)，又使補而不滯。劉偉敬認(rèn)為DN中期出現(xiàn)大量蛋白尿是存在風(fēng)邪內(nèi)擾之標(biāo)實，故在固澀同時加以青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等疏風(fēng)通絡(luò)[24]。曾凡學(xué)等[25]研究發(fā)現(xiàn)，青藤堿可有效減少早期DN 患者的尿蛋白排泄，保護其腎功能。徐光標(biāo)等[26]研究證實，雷公藤多苷可治療DN 患者大量尿蛋白，升高其肌酐清除率，延緩腎功能惡化。但需注意的是，DN 病程長，易反復(fù)發(fā)作，雷公藤可引起肝腎功能及造血功能損害、生殖系統(tǒng)毒性等毒副作用[27]，需謹(jǐn)慎把握其使用療程及劑量。

DN 患者后期病久失治誤治，脾虛失健，腎氣虧虛，津液代謝失常，水濕停聚，與風(fēng)邪相合，內(nèi)擾于脾腎，易出現(xiàn)肢體浮腫，臨證顧護脾腎的同時，加用具有祛風(fēng)勝濕通絡(luò)作用的藤藥，可顯著減輕患者肢體浮腫的癥狀。尤其是青風(fēng)藤，藥性平和，歸肝、脾經(jīng)，除祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)外，還具通利小便之效，《中國藥植志》載其“除濕，祛風(fēng)，行氣，利水”，《浙江天目山藥植志》謂其：“行水利尿，瀉下焦血分濕熱。”用于DN 患者出現(xiàn)的下肢水腫可收獲良效。

4.3 平肝熄風(fēng)通絡(luò)

腎精虧虛為DN 之本[28]，肝腎乙癸同源，腎水涵養(yǎng)肝木，腎陰精充足則肝木得養(yǎng)，腎陰精不足，相火妄動，肝風(fēng)內(nèi)動上亢，可見頭暈?zāi)垦?、急躁易怒、面紅目赤等表現(xiàn)，此多出現(xiàn)于DN 繼發(fā)高血壓病當(dāng)中。肝屬木，為厥陰之臟，內(nèi)寄相火，肝陽化風(fēng)，厥陰風(fēng)木妄動，又可下汲腎水，內(nèi)擾腎絡(luò)，腎絡(luò)風(fēng)動，干擾腎封藏之職，出現(xiàn)蛋白精微物質(zhì)外泄。針對此病機，臨證當(dāng)加用平肝熄風(fēng)之品。藤藥中的鉤藤、夜交藤通絡(luò)、除腎絡(luò)風(fēng)邪又可平肝陽、熄肝風(fēng)，對DN 肝風(fēng)內(nèi)動，腎絡(luò)風(fēng)動者有較好療效。尤其鉤藤乃息風(fēng)通絡(luò)之要藥，常作為首選，味甘性涼，入肝、心包經(jīng)，功善柔肝清熱、平肝熄風(fēng)，《本草新編》載其：“祛風(fēng)甚速，有風(fēng)證者必宜用之。”對DN 合并高血壓的患者在基礎(chǔ)方中加入鉤藤，可有效控制血壓水平。趙進(jìn)喜對DN 癥見舌紅少苔，頭暈頭痛者，多選用鉤藤、僵蠶平肝陽、息肝風(fēng)[29]。呂仁和教授在DN 患者出現(xiàn)頭暈、高血壓時，常選用鉤藤、生石決明、川牛膝三味[30]。

4.4 活血祛瘀通絡(luò)

“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。DN 由糖尿病日久發(fā)展而來，病久入血絡(luò)，這與本病典型的病理改變彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化相符。國醫(yī)大師呂仁和在絡(luò)病學(xué)說基礎(chǔ)上提出腎絡(luò)微型癥瘕理論，認(rèn)為DN 實質(zhì)是消渴病久病入絡(luò)，傷陰耗氣，熱結(jié)、氣滯、痰濕、瘀血攀援，膠結(jié)于絡(luò)脈，阻礙氣血運行，形成微型癥瘕的過程[31]。以微型癥瘕理論指導(dǎo)臨床，當(dāng)重視活血祛瘀、散結(jié)通絡(luò)治法的應(yīng)用，腎絡(luò)結(jié)構(gòu)細(xì)小致密，蜿蜒迂曲，較一般絡(luò)脈更狹窄繁復(fù)，單純使用一般活血化瘀藥如桃仁、紅花等無法將藥力送至病所，難以奏效，而藤類藥質(zhì)地厚重，盤根錯節(jié)，擅深入絡(luò)隧，驅(qū)逐部位較深的腎絡(luò)間瘀血，與一般活血化瘀藥合用又可引諸藥達(dá)病所。李偉林教授常用藤類藥通散腎絡(luò)癥積，以雞血藤同桃仁、川芎相配活血化瘀、破血消癥[32]。藤藥中青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、天仙藤、雞矢藤活血化瘀兼行氣通絡(luò)，雞血藤、首烏藤活血通絡(luò)兼養(yǎng)血，忍冬藤、大血藤、絡(luò)石藤、穿山龍化瘀通絡(luò)兼清熱，金剛藤、大血藤活血通絡(luò)兼散結(jié)，臨床遵循有是證用是藥的原則，可廣泛用于腎絡(luò)瘀阻兼有它證者。針對DN 腎絡(luò)瘀阻、微型癥瘕形成的病機，藤藥?？膳c水蛭、地龍、全蝎等蟲藥同用?！胺蚕x蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血”。蟲類藥乃血肉有情之品，性善攻逐走竄，搜剔腎絡(luò)間瘀血，推陳致新。蟲藤合用，一疾一緩，相得益彰。

4.5 補虛養(yǎng)血榮絡(luò)

絡(luò)脈有氣絡(luò)、血絡(luò)之別。腎之氣絡(luò)運行真氣、營氣、衛(wèi)氣等經(jīng)氣，布散于腎之內(nèi)外，溝通氣血津液，而DN 以腎氣虧虛為本，腎氣虛，腎之氣絡(luò)即虛[33]。氣絡(luò)又賴于血絡(luò)濡養(yǎng)以正常發(fā)揮溫煦充養(yǎng)、防御護衛(wèi)等作用[34]。DN 病至中期，多種病理產(chǎn)物痹阻腎絡(luò)，久病脾腎雙虛，耗傷氣血，經(jīng)中氣血本就不足，加之腎絡(luò)具有細(xì)小迂曲，管徑狹窄的特點，腎絡(luò)氣血虧耗則更為明顯，因此其易出現(xiàn)絡(luò)虛失榮之證?！按蠓步j(luò)虛，通補最宜”。藤類藥中的雞血藤、首烏藤、雞矢藤既補益氣血，又可達(dá)絡(luò)道而榮養(yǎng)腎絡(luò)，通補絡(luò)虛，充氣絡(luò)、養(yǎng)血絡(luò)，恢復(fù)絡(luò)道正常的作用。雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，起活血養(yǎng)血、通絡(luò)生新之效，補通兼?zhèn)?。《飲片新參》載其：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈。”《順寧府志》云其：“為血分之圣藥?！泵t(yī)郭士魁擅用雞血藤養(yǎng)血活血，認(rèn)為其“活血而不傷血、化瘀而不傷正”[35]。有研究表明，雞血藤可改善DN，降低晚期糖基化終末產(chǎn)物在腎臟的累積[36]。首烏藤，味甘，性平，歸心、肝經(jīng)，具養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)之功?！侗静輳男隆份d其：“補中氣，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，治勞傷?！贝硕叱Ｅ湮槭褂茫沧囵B(yǎng)血活血、滋榮腎絡(luò)之效，對于絡(luò)血虧虛有較好的通補作用。而雞矢藤功擅溫補絡(luò)氣，補氣通絡(luò)，可針對腎絡(luò)氣虧損起效。

5 藤類藥用藥注意事項

臨證使用藤類藥治療DN 時，當(dāng)注意遵循以下原則：①合理配伍，顧護胃氣。長期使用藤藥有損傷脾胃之弊，可注意與陳皮、麥芽、大棗等健運脾胃之品相伍。②把握用量。雷公藤、丁公藤等有毒藤藥，使用當(dāng)在炮制的基礎(chǔ)上，從小劑量開始，密切關(guān)注有無毒副作用，中病即止。對于無明顯毒副作用的藤藥，由于DN 病程綿長，邪深入絡(luò)，病邪難除，而藤藥作用和緩而力專，使用時須遵循量重時長的原則，加大用量，增加使用時間，方能攻克腎絡(luò)頑疾。如雞血藤、首烏藤用量可達(dá)30～45 g。

6 結(jié)語

基于“絡(luò)病理論”的指導(dǎo)，藤類藥在DN 的治療中發(fā)揮著不容忽視的作用，其作用主要體現(xiàn)在清熱解毒通絡(luò)、祛風(fēng)勝濕通絡(luò)、平肝熄風(fēng)通絡(luò)、活血祛瘀通絡(luò)、補虛養(yǎng)血榮絡(luò)5 個方面。但目前藤類藥治療DN 的研究尚不充分，有待于進(jìn)一步開展臨床及實驗研究，更深入地探索藤類藥的作用機制、減毒方法，以期為藤類藥在DN 中的應(yīng)用提供更多客觀依據(jù)。