基于“補(bǔ)虛瀉實(shí)”法探討中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良

謝虹亭 段可欣 龍思丹 薛 鵬 朱世杰

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科，北京 100102；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東廣州 510000

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良是指腫瘤患者因腫瘤負(fù)荷、抗腫瘤治療或其他因素引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增加而攝入減少，從而誘發(fā)體重下降、肌肉減少、食欲食量下降等臨床表現(xiàn)的腫瘤并發(fā)癥[1]。中國(guó)一項(xiàng)基于22 個(gè)省市80 家三甲醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)不良調(diào)查研究顯示，我國(guó)住院腫瘤患者腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高達(dá)80.4%[2]。國(guó)外研究顯示，40%的惡性腫瘤患者死于腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良，而非腫瘤本身[3]，腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存周期。目前，營(yíng)養(yǎng)支持仍是西醫(yī)治療的主要方法，雖應(yīng)用廣泛，卻不能有效緩解消化道不適癥狀和改善消化吸收障礙，且無(wú)法糾正患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂這一根本原因，因此腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)常得不到較好改善。

近期研究顯示，中醫(yī)藥配合營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4]。中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良以納呆、消瘦、倦怠乏力等羸弱癥狀為主癥，呈現(xiàn)“瘠態(tài)”和“虛態(tài)”[5]，而上述狀態(tài)是因痰濕、瘀血和癌毒等實(shí)邪阻滯經(jīng)脈氣血周流，導(dǎo)致臟腑虧虛、形精不足，其病態(tài)演變可概括為“痰+瘀+毒→瘠→虛”。因此治療應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中西醫(yī)治療特色，通過“補(bǔ)虛瀉實(shí)”以調(diào)整患者“虛實(shí)夾雜”的病理狀態(tài)。本文將基于“正虛”及“邪實(shí)”探討腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，并介紹“補(bǔ)虛瀉實(shí)”法在腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良中的應(yīng)用。

1 腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未完全闡釋，但與能量攝入-消耗失衡、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂及腸道菌群紊亂關(guān)系密切。

1.1 能量攝入-消耗失衡

由于腫瘤負(fù)荷的代謝耗能，腫瘤患者較正常人群的平均能耗提高10%[6]，呈現(xiàn)高靜息態(tài)能量消耗。靜息能量消耗是造成體重丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，在腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及發(fā)展中起決定性作用?；颊吣芰肯脑龆啵珨z入量卻逐漸減少，這與患者出現(xiàn)厭食、消化道反應(yīng)及心理負(fù)擔(dān)關(guān)系密切。癌性厭食與多種激素、炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)激活下丘腦弓狀核內(nèi)食欲抑制中樞有關(guān)[8]，而抗腫瘤治療、細(xì)胞異常代謝及心理生理應(yīng)激都會(huì)誘發(fā)上述物質(zhì)產(chǎn)生。此外，當(dāng)患者出現(xiàn)口干口苦、吞咽困難、惡心嘔吐、腹脹早飽、味嗅覺異常等消化道癥狀時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致攝入減少。

1.2 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂

碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)是人體最重要的三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，為人體主要的供能原料。腫瘤細(xì)胞異常的糖酵解和糖異生代謝卻增加了葡萄糖和腺苷三磷酸消耗，并加重外周組織攝能障礙。當(dāng)糖類無(wú)法滿足機(jī)體代謝需求時(shí)，脂肪和蛋白質(zhì)就會(huì)分解供能，而腫瘤或宿主細(xì)胞釋放的炎癥因子和特異性代謝因子更加重了其消耗。炎癥因子中，腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 和γ 干擾素通過激活Janus 激酶/STAT 轉(zhuǎn)錄因子和核因子-κB 信號(hào)通路從而誘導(dǎo)肌肉和脂肪組織分解的相關(guān)研究較為普遍[9]。此外，脂肪動(dòng)員因子和蛋白水解誘導(dǎo)因子也是引發(fā)脂肪和蛋白質(zhì)分解的重要因素[10]。

1.3 腸道菌群紊亂

健康人群的腸道菌群猶如“腸道動(dòng)力”器官，參與人體消化、免疫功能和內(nèi)分泌等生理活動(dòng)。然而在腫瘤患者體內(nèi)，腸道菌群常呈現(xiàn)豐度和多樣性降低，抗腫瘤治療更會(huì)導(dǎo)致腸道益生菌減少、致病菌增加[11]，引起腸道菌群紊亂而直接損傷胃腸道黏膜屏障，使致病菌和毒素從腸道黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，刺激多器官組織釋放炎癥因子，影響機(jī)體免疫功能，促進(jìn)急慢性炎癥發(fā)生及腫瘤增殖侵襲，該過程伴隨著能量大量耗損，與此同時(shí)，腸道菌群失調(diào)還會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降、食量減少[12-13]。

2 腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良與正虛邪實(shí)關(guān)系

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良以納呆、消瘦、倦怠乏力為主癥，在中醫(yī)癥積類疾病的中后期階段均可見，屬癥積病的并發(fā)癥，又可屬中醫(yī)虛勞病范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的核心病機(jī)是內(nèi)外之邪耗傷人體正氣，正虛無(wú)力約束癥積中的痰濕、瘀血和癌毒，反竄流血脈經(jīng)絡(luò)，引起陰陽(yáng)氣血壅塞，導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)，形精不足，屬因?qū)嵵绿摗?/p>

2.1 能量消耗、代謝紊亂多因?qū)嵭?/h3>

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良患者的靜息能量消耗升高與腫瘤負(fù)荷、抗腫瘤治療和心理刺激相關(guān)?；煂俸局?，易傷人體陽(yáng)氣；放療屬熱毒之邪，喜煎灼人體陰津[14]；而悲恐思怒耗氣動(dòng)氣；三者均造成正氣耗損故引起能量的耗散。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂則與癌腫本身關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)屬水谷精氣，而癌腫乃痰瘀毒久聚而成[15]，當(dāng)痰、瘀、癌毒流動(dòng)播散，便隨著血脈經(jīng)絡(luò)流傳臟腑，導(dǎo)致五臟六腑精氣閉塞，功能失調(diào)，無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)吸收水谷精氣，反被癌腫吸收利用，從而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)損耗。中醫(yī)治療應(yīng)以祛邪瀉實(shí)之法，采用抗癌解毒和化痰祛瘀之藥。

2.2 攝入減少、菌群紊亂責(zé)之中焦

中醫(yī)認(rèn)為，攝入減少和菌群紊亂均與脾胃虛弱、中焦失運(yùn)有關(guān)。脾胃受納運(yùn)化功能影響食物攝入量的多少，而作為“腸道動(dòng)力器官”的腸道菌群與中醫(yī)大小腸傳導(dǎo)化物功能相關(guān)。脾胃、大小腸同屬于中醫(yī)中焦范疇：中焦正氣不足，脾失運(yùn)化則納呆食欲不振；中焦氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆則出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆等不適，胃氣停滯則出現(xiàn)腹脹、腹痛、早飽等癥狀，而食欲不振及胃腸道反應(yīng)均會(huì)引起攝入減少。大小腸氣虛推動(dòng)無(wú)力則便秘致使毒素堆積，清濁不分則腹瀉引發(fā)電解質(zhì)紊亂、腸黏膜受損，從而造成益生菌的減少、致病菌的增加，導(dǎo)致腸道菌群穩(wěn)態(tài)破壞。中醫(yī)治療應(yīng)采用健脾益氣，養(yǎng)胃助運(yùn)之藥。

脾胃虛弱導(dǎo)致納呆食少則飲食乏源，中焦失運(yùn)則水谷精微不化生、不布散，而痰瘀毒則壅塞經(jīng)脈阻滯精微物質(zhì)傳播、吸收。因此，中焦之虛及內(nèi)外之邪阻礙了精微（三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）的生成、布散和吸收，從而造成形精不足。

3 “補(bǔ)虛瀉實(shí)法”在腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良中的治療運(yùn)用

3.1 補(bǔ)精建中治其虛

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良患者“正虛”體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏和功能性消化不良，即形精不足和中焦虛弱，故以“補(bǔ)精”和“建中”為治療大法?！把a(bǔ)精”指運(yùn)用西醫(yī)的營(yíng)養(yǎng)支持療法，通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)等直接補(bǔ)充人體所需糖類、蛋白質(zhì)、脂肪及膳食纖維。然而，腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良患者常出現(xiàn)食欲不振、腹脹腹痛、惡心嘔吐等功能性消化不良相關(guān)癥狀，阻礙了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收。西醫(yī)治療常束手無(wú)策，中醫(yī)則能運(yùn)用湯劑、針灸、推拿等多種治療手段來(lái)強(qiáng)健脾胃以促進(jìn)“精微”攝入、消化和吸收，因此“補(bǔ)精”還需“建中”，具體應(yīng)補(bǔ)中焦之氣、促中焦運(yùn)化并開胃增欲，常用中藥有黨參、白術(shù)等補(bǔ)脾藥，砂仁、蒼術(shù)等健脾藥，枳殼、厚樸等運(yùn)脾藥，還可進(jìn)行針刺脾、胃、大腸經(jīng)及任脈穴位。近期研究也證實(shí)，“建中”中藥及針灸可修復(fù)胃腸黏膜損傷，改善胃動(dòng)力和腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道菌群，還能直接治療癌性厭食。

研究發(fā)現(xiàn)，黨參[16-17]可刺激大鼠釋放表皮生長(zhǎng)因子，從而預(yù)防藥物引起的胃黏膜損傷；還能促進(jìn)雙歧桿菌和短鏈脂肪酸相關(guān)益生菌增長(zhǎng)，并抑制有害菌增殖。白術(shù)[18]能提高腸道收縮活性，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，還能調(diào)節(jié)腸道菌群產(chǎn)生短鏈脂肪酸，增強(qiáng)菌群對(duì)食物營(yíng)養(yǎng)的消化能力。蒼術(shù)[19]能促進(jìn)興奮食欲的神經(jīng)肽Y 釋放從而改善厭食癥狀。砂仁[20]可促進(jìn)體內(nèi)胃動(dòng)素、P 物質(zhì)分泌，促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)。厚樸[21]能促進(jìn)胃泌素和胃動(dòng)素分泌，增強(qiáng)胃腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)。枳殼[22]能減少乙酰膽堿分泌從而促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。此外，針灸[23]也能增強(qiáng)胃收縮，加速胃排空并調(diào)節(jié)腸道菌群改善胃腸功能，同時(shí)[24]對(duì)癌性厭食也有很好的治療作用。

3.2 化痰、祛瘀、解毒瀉其實(shí)

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良患者實(shí)邪主要來(lái)源于惡性腫瘤本身，故西醫(yī)運(yùn)用抗腫瘤治療進(jìn)行瀉實(shí)，然而上述治療易引發(fā)胃腸道不良反應(yīng)，還會(huì)殺傷人體大量正常細(xì)胞，對(duì)正氣造成巨大損傷，無(wú)疑雪上加霜。中醫(yī)則認(rèn)為癌腫因痰瘀毒膠結(jié)而成，故瀉實(shí)從化痰、祛瘀和解毒入手，根據(jù)腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的輕重程度及相關(guān)舌脈癥狀，以判斷實(shí)邪的性質(zhì)成分，據(jù)此選用不同功效的中藥。筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者多考慮實(shí)邪以痰為主而瘀毒尚輕，宜化痰；中度營(yíng)養(yǎng)不良患者則痰瘀夾雜，應(yīng)化痰、祛瘀共施；重度營(yíng)養(yǎng)不良患者常痰、瘀、毒痼結(jié)，需化痰、祛瘀、解毒同用。常用化痰、祛瘀、解毒中藥有旋覆花、陳皮、全蝎、丹參、白花蛇舌草、夏枯草等?！盀a實(shí)”旨在清除體內(nèi)病理產(chǎn)物，宜中病即止、不可傷及正氣，忌用大寒、大熱、大毒之藥。上述中藥不僅能清除中醫(yī)所言的痰瘀毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)活血、化痰和解毒藥有直接的抗腫瘤功效。

研究發(fā)現(xiàn)，旋覆花[25]可誘導(dǎo)癌細(xì)胞G0/G1期細(xì)胞周期阻滯而抗腫瘤，并對(duì)食管、胃、結(jié)腸癌等均有抑制作用。陳皮[26]可誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡、抗腫瘤血管生成；而丹參[27]則通過抑制上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化從而抑制癌細(xì)胞遷徙和侵襲，全蝎[28]可通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞增殖和血管新生等多個(gè)途徑發(fā)揮抗癌作用。白花蛇舌草、夏枯草等清熱解毒中藥具有突出的抗腫瘤作用，兩藥可調(diào)節(jié)Toll 樣受體、Janus 激酶/STAT 轉(zhuǎn)錄因子、腫瘤壞死因子信號(hào)等多通路，抑制腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移等多環(huán)節(jié)，對(duì)胃癌、肺癌、肝癌等多個(gè)癌種均有明顯的抑制作用[29-31]。

4 小結(jié)與展望

從《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[32]到《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030）》[33]，營(yíng)養(yǎng)健康已上升為國(guó)家戰(zhàn)略，而腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良是惡性腫瘤最為常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存周期，石漢平教授也指出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)成為抗腫瘤的一線治療。當(dāng)前，腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)支持以“五階梯治療”為基本方法，具有良好的臨床實(shí)用性及指導(dǎo)性，而中醫(yī)治療雖具有巨大優(yōu)勢(shì)，至今仍未形成系統(tǒng)的專家共識(shí)及臨床指南，難以被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)可及推廣。本文以“補(bǔ)虛瀉實(shí)”法為切入點(diǎn)，提出了腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良中西醫(yī)結(jié)合治療的可能性，但未來(lái)還需形成系統(tǒng)詳細(xì)的治療方案，以期規(guī)范臨床使用并普及推廣。