吳 華,皇甫小橋,邱華耀,區(qū)志堅,鄭富淇,繆杰佳

（佛山市第二人民醫(yī)院骨科中心，廣東 佛山 528000）

膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人常見的一種膝關(guān)節(jié)病。脛骨高位截骨術(shù)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典治療手段之一[1-2]，但對于合并髕股關(guān)節(jié)炎是否能行脛骨高位截骨術(shù)目前尚無定論。而此類患者在膝骨關(guān)節(jié)炎中占比較大，在保守治療效果不佳時，通常需要行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前公認的膝骨關(guān)節(jié)炎終極治療方法[3]。由于患者生存期的延長和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的瓶頸，術(shù)后假體的使用年限和殘留可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限等問題。許多骨科醫(yī)師開始關(guān)注保膝治療。關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解、髕周去神經(jīng)化手術(shù)等關(guān)節(jié)鏡手術(shù)日趨成熟，安全有效且微創(chuàng)，已經(jīng)得到了廣泛的認可[4]。髕股關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者數(shù)量增多，除了行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)外，是否還有其他的保膝手術(shù)選擇還需進一步探討。脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎可糾正力線，緩解癥狀，改善功能[1-2]，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎同樣療效顯著[4]，而二者聯(lián)合的療效還需進一步探討。為了明確此類患者保膝治療的效果，本研究首次將脛骨高位截骨術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解、髕周去神經(jīng)化手術(shù)聯(lián)合用于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并髕股關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年9 月至2021 年3 月于我院采用脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解、髕周去神經(jīng)化手術(shù)治療的膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并髕股關(guān)節(jié)炎患者15 例，均為單側(cè)手術(shù)，其中男4例，女11例；年齡43～86歲，平均（64.9±11.1）歲；左膝6例，右膝9 例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評分58～73分，平均（65.7±4.5）分。術(shù)前疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分5～8分，平均（6.5±0.9）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢站立位全長X射線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄、外側(cè)間隙正常，脛骨近端內(nèi)側(cè)角平均（82.5°±6.4°），股骨遠端外側(cè)角平均（88.1°±5.2°），脛股角(femorotibial angle,FTA)平均（183.8°±4.5°）；②膝關(guān)節(jié)核磁共振提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)炎，外側(cè)間室正常；③膝關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)側(cè)及髕股關(guān)節(jié)疼痛明顯且經(jīng)保守治療效果不佳；④關(guān)節(jié)鏡下見明顯膝內(nèi)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)炎，外側(cè)間室軟骨基本正常。

1.2 方法

患者采用腰硬聯(lián)合或者腰麻，選擇平臥位，于患肢大腿根部上止血帶，壓力50 kPa，90 min后自動松止血帶，至少間隔20 min 后再使用。常規(guī)消毒鋪單。先行關(guān)節(jié)鏡下清理、關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解及髕周去神經(jīng)化手術(shù)。取常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡入路進行關(guān)節(jié)鏡下清理，清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的骨贅、滑膜、游離體等，修整不同程度損傷的半月板，刨刀清理軟骨缺損區(qū)，根據(jù)軟骨損傷程度行微骨折手術(shù)，用打磨頭磨去髕骨增生骨贅、髕骨成形，汽化射頻電刀在關(guān)節(jié)鏡直視下行髕骨外側(cè)支持帶松解及髕周去神經(jīng)化，縫合關(guān)節(jié)鏡切口。脛骨高位截骨術(shù)：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用Miniaci法進行截骨設(shè)計，根據(jù)膝關(guān)節(jié)退變程度及內(nèi)翻角度設(shè)計力線外移點，明確截骨合頁位置、內(nèi)側(cè)撐開截骨端距離和撐開角度。切口自鵝足止點斜向后上方至脛骨平臺后內(nèi)側(cè)角，長6～8 cm，注意保護隱神經(jīng)髕下支。顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)，根據(jù)情況松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，充分保護脛骨后方神經(jīng)血管，按照術(shù)前計劃于鵝足近端鉆入定位針2 枚至合頁點確定截骨線，透視確認后使用擺鋸充分截骨，保留約1 cm 寬的合頁。用疊刀法撐開截骨端，將撐開器插入截骨線間隙，根據(jù)術(shù)前計算的矯正角度并換算為脛骨截骨撐開高度，注意適當(dāng)調(diào)整膝關(guān)節(jié)外翻角與脛骨平臺后傾角。通過皮下隧道在骨膜外放置TomoFix 鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，鎖定螺釘固定脛骨截骨兩端。再次透視確認下肢力線、鋼板螺釘內(nèi)固定位置良好后，沖洗傷口，留置負壓球或引流條，縫合切口，蓋敷料、彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后48 h 內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后即可開始進行膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。術(shù)后第1天扶拐下地進行患肢部分負重行走，開始進行直腿抬高練習(xí)、踝泵運動及內(nèi)推髕骨鍛煉，2～3 次/天，每次10 min左右。術(shù)后2 周，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度達到90°以上時，可允許去拐逐漸完全負重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)相關(guān)情況。術(shù)后所有患者均隨訪6 個月以上，術(shù)前、術(shù)后6 個月進行膝關(guān)節(jié)HSS 評分和VAS 評分，其中HSS 評分總分100 分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好；VAS 評分總分10 分，得分越低提示膝關(guān)節(jié)疼痛越輕。測量術(shù)前及術(shù)后1 d的FTA，根據(jù)其糾正情況評估臨床療效。FTA為股骨解剖軸與脛骨解剖軸的外側(cè)夾角，其正常值為165°～175°，175°以上提示膝內(nèi)翻畸形，165°以下提示膝外翻畸形，其角度越大，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形越嚴重，同時膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力也會越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間（90±26）min，切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后2周左右拆線，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)骨折、感染、骨筋膜室綜合征、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后12 周左右，復(fù)查雙下肢全長負重位X 射線片，截骨面均基本愈合。術(shù)后FTA 矯正了9°～25°，糾正至165°～175°，平均（166.6°±2.5°），臨床療效顯著，與術(shù)前比較顯著改善（t=12.557，P＜0.001）。與術(shù)前對比，術(shù)后6個月VAS評分顯著降低，膝關(guān)節(jié)HSS評分明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個月HSS評分、VAS評分(，分)

表1 術(shù)前及術(shù)后6個月HSS評分、VAS評分(，分)

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2.2 典型病例

患者女，68 歲，右膝關(guān)節(jié)反復(fù)負重疼痛5 年余，經(jīng)保守治療1 年效果不佳。術(shù)前FTA 為184.9°，HSS評分為69分。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)前膝關(guān)節(jié)X 射線片及MRI 提示膝內(nèi)側(cè)間室合并髕股關(guān)節(jié)炎（圖1）。先行關(guān)節(jié)鏡下清理、髕骨成形、外側(cè)支持帶松解、髕周去神經(jīng)化手術(shù)，術(shù)中見脛骨內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎和髕股關(guān)節(jié)炎（圖2）。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)完成后行脛骨高位截骨術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后3～5 d 出院，傷口愈合良好。術(shù)后FTA 為174.1°，矯正了10.8°；下肢力線內(nèi)翻畸形完全糾正；術(shù)后HSS 評分為87 分，較術(shù)前提升18 分；術(shù)后12 周截骨面完全愈合，膝關(guān)節(jié)功能良好（圖3）。

圖1 術(shù)前X射線片及MRI

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下所見

3 討論

隨著我國老齡化的加重，膝骨關(guān)節(jié)炎已成為老年人常見的致殘性骨關(guān)節(jié)病。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率會隨年齡增加而升高[1]，60 歲以上老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為50%，75 歲以上則上升至80%[4]。據(jù)文獻報道，膝骨關(guān)節(jié)炎已成為導(dǎo)致肢體殘疾的第四大原因。膝骨關(guān)節(jié)炎最初常以髕股關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)[5]，又以膝內(nèi)翻內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎最多見。膝骨關(guān)節(jié)炎一般認為是從髕股關(guān)節(jié)炎開始，然后逐漸累及內(nèi)側(cè)間室，繼而發(fā)展為全膝骨關(guān)節(jié)炎。故膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎在發(fā)展為三間室骨性關(guān)節(jié)炎前，常同時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)炎。目前常用治療手段包括口服及關(guān)節(jié)腔注射藥物、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、軟骨移植術(shù)、髕骨切除術(shù)、腓骨截骨術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、單髁置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)融合術(shù)[5]。膝骨關(guān)節(jié)炎的保膝治療以關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨術(shù)和單髁置換術(shù)較多見。而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝骨關(guān)節(jié)炎的終極治療手段[6-7]。隨著患者生存期的延長和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)瓶頸的出現(xiàn)，保膝技術(shù)及截骨術(shù)近年來引起了骨外科醫(yī)師的關(guān)注[8]。探討合適的保膝治療方式對膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎合并髕股關(guān)節(jié)炎的患者具有重要意義。

目前關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)已逐漸成為保膝治療的經(jīng)典術(shù)式之一[9-10]。關(guān)節(jié)鏡的檢查作用：脛骨高位截骨術(shù)成功的關(guān)鍵是矯正不良力線，減輕內(nèi)側(cè)間室的關(guān)節(jié)面壓力，從而將壓力轉(zhuǎn)移至相對完好的外側(cè)間室。故手術(shù)的前提是內(nèi)側(cè)間室磨損，但外側(cè)間室相對完好。關(guān)節(jié)鏡下可直觀精準(zhǔn)地判斷膝關(guān)節(jié)各間室磨損程度，有助于臨床判斷患者是否適合截骨，同時為術(shù)中力線糾正的程度提供參考，進一步確保脛骨高位截骨術(shù)在老年患者中的手術(shù)療效。關(guān)節(jié)鏡的治療作用：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，關(guān)節(jié)鏡下可進行半月板修整、髁間窩成形、游離體取出、滑膜皺襞清除、微骨折術(shù)等，還可通過清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥組織，修整內(nèi)部病變結(jié)構(gòu)，從而改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境。單純脛骨高位截骨術(shù)可以矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，糾正下肢力線偏移，但無法直接治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病變；關(guān)節(jié)鏡能夠檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病變，幫助術(shù)者更為精準(zhǔn)地判斷骨性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度，從而選擇合適的手術(shù)方式；同時還可清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病變，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，確保臨床療效。劉勁松等[11]對脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療的患者進行5～7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡可進行關(guān)節(jié)內(nèi)病變的清理和下肢力線的糾正，以保證術(shù)后良好的臨床療效，總體效果滿意。有研究回顧性分析了60 歲以上經(jīng)脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療的老年膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，結(jié)果顯示，術(shù)后1年下肢力線與FTA 均得到顯著改善，表明手術(shù)有效調(diào)整了下肢力線；VAS評分顯著降低，HSS 評分顯著升高[12]，本研究結(jié)果與之基本一致，說明關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能障礙，具有良好的療效。

有研究報道，脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效滿意[11-13]，而且關(guān)節(jié)鏡治療髕股關(guān)節(jié)炎的臨床效果也較為滿意[4]，但關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室合并髕股關(guān)節(jié)炎的臨床療效尚未明確。膝前痛和髕股關(guān)節(jié)退變對脛骨高位截骨術(shù)療效的影響，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)對膝內(nèi)側(cè)間室合并髕股關(guān)節(jié)炎療效的影響尚未明確，基于此，本研究初次將關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解、髕周去神經(jīng)化手術(shù)等關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)結(jié)合治療膝內(nèi)側(cè)間室合并髕骨關(guān)節(jié)炎，患者術(shù)后VAS評分顯著降低，HSS評分顯著升高，下肢力線與FTA均得到顯著改善，獲得了良好的臨床療效。該方法手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠，為早期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室合并髕股關(guān)節(jié)炎的治療提供了新的選擇。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，其遠期療效還需進一步研究。