劉 利,陳志峰,朱小朝,祝玉祥,王雪瑩

（1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800；2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院普外科，江蘇 揚(yáng)州 225003）

甲狀腺疾病是臨床常見病，其中以甲狀腺良性腫瘤最為常見，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且女性發(fā)病率高于男性[1]。隨著疾病進(jìn)展，甲狀腺良性腫瘤體積增大，可在一定程度上壓迫氣管，使患者出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2-3]。目前臨床治療甲狀腺良性腫瘤最有效的方法是外科手術(shù)，但傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)在患者頸部留下60 mm左右的手術(shù)瘢痕，影響患者日常生活[4-5]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)可將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移到隱蔽部位，以達(dá)到頸部無(wú)瘢痕的效果。該術(shù)式自提出以來(lái)發(fā)展迅速，且備受青睞[6-7]。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)常用的入路方式較多，經(jīng)腋窩入路和經(jīng)胸乳入路是臨床常用的兩種入路方式，但目前這兩種入路方式孰優(yōu)孰劣尚不明確。基于此，本研究以收治的甲狀腺腫瘤患者作為研究對(duì)象，分析經(jīng)以上兩種入路方式行腔鏡甲狀腺手術(shù)的近期效果，以期為臨床手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年2月至2022年4月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院和江蘇省蘇北人民醫(yī)院就診的83例甲狀腺良性腫瘤行單側(cè)腔鏡甲狀腺手術(shù)患者，根據(jù)不同入路方式分為經(jīng)腋窩入路組（43 例）和經(jīng)胸乳入路組（40 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 檢查或病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺良性腫瘤；②腫瘤最大直徑＜5 cm；③符合甲狀腺腫瘤臨床癥狀，無(wú)呼吸困難、吞咽困難或嘶啞等臨床癥狀；④頸部和胸前部位皮膚組織完好，無(wú)下頜、頸部手術(shù)史或放射治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤、多發(fā)性腫瘤或既往癌癥；②免疫性疾病或凝血障礙；③嚴(yán)重肝、腎、心功能不全；④存在認(rèn)知功能障礙；⑤病理學(xué)檢查顯示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥合并嚴(yán)重甲狀腺炎性疾病。2 組患者年齡、性別、腫瘤直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（GSAM2020027S）和江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（2023ky025）批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)腋窩入路組：患者取仰臥平躺位，經(jīng)口氣管插管全身麻醉。外展患側(cè)上臂90°，充分暴露腋窩，在腋窩第1 或第2 自然皺褶處取3～4 cm 切口，自切口經(jīng)皮下向患側(cè)甲狀腺游離皮下組織，形成皮下隧道。在切口下方腋前線位置取0.5 cm 左右切口，置入腔鏡，直視下松解疏松結(jié)締組織。經(jīng)胸鎖乳突肌間入路顯露頸前肌群，切開頸前肌，顯露甲狀腺和腫塊。將甲狀腺向上提起，切斷甲狀腺中靜脈，游離腺體上下極。注意識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺組織和喉返神經(jīng)。腔鏡下觀察，切斷甲狀腺上下動(dòng)脈，切開腺體和峽部，將腫塊和患側(cè)甲狀腺切除，將標(biāo)本放置在標(biāo)本袋并取出。頸前肌無(wú)需縫合，徹底止血后，清洗術(shù)區(qū)，放置引流管。

經(jīng)胸乳入路組：患者取仰臥頸部過(guò)伸位，經(jīng)口氣管插管全身麻醉。在兩乳頭連線中點(diǎn)作1 cm 左右切口，分離前胸部皮下組織并游離胸骨前皮下結(jié)構(gòu)。CO2低壓注入維持手術(shù)空間，將CO2壓力維持在6 mmHg 左右，置入10 mm 腔鏡，在兩側(cè)乳暈上緣位置取0.5 cm 切口，游離皮下組織，打開頸白線，適當(dāng)暴露患側(cè)甲狀腺，游離腺體上下極，采用中央入路的方式切除甲狀腺和腫塊，注意識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺組織和喉返神經(jīng)。將標(biāo)本放置在標(biāo)本袋中并取出，若取出困難可適當(dāng)擴(kuò)張觀察孔。徹底止血后，清洗術(shù)區(qū)，放置引流管并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后24 h 視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分。比較2 組患者術(shù)前、術(shù)后24 h 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count,WBC）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）水平。比較2 組患者術(shù)后3 個(gè)月美容滿意度、瘢痕自我關(guān)注度。采用自制調(diào)查量表評(píng)估患者美容滿意度，分為不滿意、一般、滿意、非常滿意四級(jí)，其中滿意度=（一般例數(shù)+滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%，該量表Cronbach'α 系數(shù)為0.897；自制的瘢痕自我關(guān)注度量表分為不在意、輕度在意、中度在意、非常在意四級(jí)，自我關(guān)注度=（輕度在意例數(shù)+中度在意例數(shù)+非常在意例數(shù)）/總例數(shù)×100%，該量表Cronbach'α 系數(shù)為0.912。比較2 組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月生活質(zhì)量，應(yīng)用EORTCQO-QLQ 調(diào)查量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括心理、健康、環(huán)境、家庭和親密度5 個(gè)方面，分值為0～30 分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。比較2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，其中同時(shí)滿足以下兩點(diǎn)即為有癥狀甲狀旁腺損傷：①患者術(shù)后自覺面部及手足麻木感，甚至手足抽搐，且術(shù)前無(wú)此癥狀；②術(shù)后血鈣低于2.0 mmo/L 或甲狀旁腺激素水平低于正常值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

經(jīng)腋窩入路組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)胸乳入路組（P＜0.05），術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于經(jīng)胸乳入路組（P＜0.05），2 組患者住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分和暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后血清指標(biāo)比較

2 組患者術(shù)前WBC、CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者術(shù)后24 h 的WBC 和CRP 水平較術(shù)前均上升（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后血清指標(biāo)比較()

表2 手術(shù)前后血清指標(biāo)比較()

*：與術(shù)前比較，P＜0.05

?

2.3 美容滿意度、瘢痕自我關(guān)注度比較

經(jīng)腋窩入路組美容滿意度高于經(jīng)胸乳入路組（P＜0.05）；2 組患者瘢痕自我關(guān)注度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 美容滿意度、瘢痕自我關(guān)注度比較[例（%）]

2.4 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

2 組患者術(shù)前心理、健康、環(huán)境、家庭和親密度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者術(shù)后3 個(gè)月心理、健康、環(huán)境、家庭和親密度評(píng)分較術(shù)前均明顯升高（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較(,分)

表4 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較(,分)

*：與術(shù)前比較，P＜0.05

?

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)是治療甲狀腺良性腫瘤的有效方法，但常規(guī)手術(shù)多經(jīng)頸部入路，會(huì)造成頸部嚴(yán)重瘢痕，影響患者心理健康[8-9]。近年來(lái)，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率呈升高和年輕化趨勢(shì)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)難以滿足患者的美容需求[10]。因此，安全可靠、瘢痕小、美觀度高的手術(shù)方法成為甲狀腺腫瘤外科手術(shù)的發(fā)展方向[11]。腔鏡手術(shù)可在有效切除病灶的同時(shí)避免在患者體表留下明顯瘢痕[12-13]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺腫瘤手術(shù)出現(xiàn)多種入路，其中經(jīng)腋窩入路和經(jīng)胸乳入路是臨床常見的入路方式。經(jīng)腋窩入路不會(huì)在頸部留下瘢痕，腋窩處的手術(shù)瘢痕可被腋窩自然皺褶掩蓋，對(duì)于有較高美觀要求的患者較為適用[14-15]。經(jīng)胸乳入路切口較小，瘢痕可被衣物遮蓋，不會(huì)在頸部等明顯可視區(qū)域留下瘢痕，術(shù)中視野清晰，能徹底有效地清除病灶[16-17]。但經(jīng)兩種手術(shù)入路治療效果的優(yōu)劣尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腋窩入路組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)胸乳入路組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于經(jīng)胸乳入路組，表明經(jīng)腋窩入路具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較少的特點(diǎn)，因此我們建議對(duì)峽部或單側(cè)腺葉腫瘤者可優(yōu)先考慮該種術(shù)式。經(jīng)胸乳入路手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血和術(shù)后引流量較多可能是因?yàn)樵撊肼分饕噪p側(cè)乳暈和乳房連線為主，與頸部距離較遠(yuǎn)，需要進(jìn)行較大范圍的皮瓣游離以獲得手術(shù)通道和空間，手術(shù)難度較大且操作空間有限，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這與既往研究結(jié)果基本一致[18]；而經(jīng)腋窩入路皮下隧道相對(duì)較短，皮下脂肪和肌肉游離時(shí)易于操作，需要游離的皮下面積較少[19-20]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腋窩入路組和經(jīng)胸乳入路組住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分和暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)入路的安全性相當(dāng)；2 組患者術(shù)后24 h的WBC 和CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種入路引起的炎癥反應(yīng)相當(dāng)，兩種術(shù)式均為腔鏡手術(shù)，對(duì)患者喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷小，且創(chuàng)口小、愈合快、出血量少，因此對(duì)機(jī)體造成的刺激較小，引起的應(yīng)激炎癥反應(yīng)相對(duì)可控；經(jīng)腋窩入路組美容滿意度高于經(jīng)胸乳入路組，2 組瘢痕自我關(guān)注度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因?yàn)榻?jīng)胸乳入路切口處皮下脂肪較少，分離難度較大，操作不當(dāng)易穿透皮膚，而經(jīng)腋窩入路皮下脂肪和肌肉組織豐富，到達(dá)甲狀腺路徑短，且游離面積范圍較小，切口隱蔽，效果相對(duì)更好。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月2 組患者心理、健康、環(huán)境、家庭和親密度評(píng)分較術(shù)前明顯升高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種入路術(shù)后均可取得良好的生活質(zhì)量。分析原因可能為這兩種入路均采用腔鏡技術(shù)，可從甲狀腺正上方觀察手術(shù)區(qū)域，放大圖像可充分顯示甲狀腺周圍組織和腺體，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化操作，減少對(duì)周圍組織的損傷，患者術(shù)后恢復(fù)較快，頸部無(wú)瘢痕，對(duì)患者日常生活的影響較小。在術(shù)后并發(fā)癥方面，2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種入路安全性均較高。但兩種入路均存在一定的局限性，經(jīng)腋窩入路由于操作空間距離較近，對(duì)于頸部肌肉發(fā)達(dá)和脂肪豐富的患者，操作空間暴露難度較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較高[21]。而經(jīng)胸乳入路需剝離皮下組織面積較大，部分患者可能出現(xiàn)皮膚瘀斑、切口疼痛等并發(fā)癥；對(duì)于有生育需求的患者，應(yīng)盡可能避免經(jīng)胸乳入路，保留哺乳功能。

綜上所述，經(jīng)腋窩入路和經(jīng)胸乳入路腔鏡單側(cè)甲狀腺葉切除均能有效治療甲狀腺良性腫瘤，取得良好的美觀度，提高患者生活質(zhì)量，其中經(jīng)腋窩入路手術(shù)時(shí)間較短，美觀度更高，對(duì)于美容需求較高的患者可選擇經(jīng)腋窩入路。