吳泳樺,姚力偀,蘇 維,劉 都

（1. 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，四川 綿陽 621000；2. 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，四川 綿陽 621000）

膿毒癥是由多種感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致的器官功能障礙綜合病癥，患者常表現(xiàn)為心慌、寒戰(zhàn)、精神狀態(tài)改變等。該病發(fā)病機制復(fù)雜，且病情兇險，嚴(yán)重時可造成多器官功能障礙，病死率較高[1]。心肌損傷是膿毒癥常見并發(fā)癥之一，可影響患者心臟功能，增加死亡風(fēng)險[2]。研究顯示，膿毒癥患者并發(fā)心肌損傷的發(fā)生率高達40%左右，而伴有心肌損傷的患者病死率遠高于無心肌損傷的患者[3]。因此，臨床需要尋找合適的指標(biāo)準(zhǔn)確評估膿毒癥患者的心肌損傷，進而指導(dǎo)臨床治療。目前常通過檢測血清肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB,CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin,MYO）及肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物對心肌損傷進行臨床評估和病情監(jiān)測[4]。既往研究報道，肌鈣蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）、CK-MB、MYO 均對急性心肌梗死有一定診斷價值，可為臨床早期病情診斷提供依據(jù)[5]。鑒于血清高敏肌鈣蛋白T（hypersensitive cardiac troponin T,hs-cTnT）較cTnT 靈敏度更高[6]，故本研究聯(lián)合檢測血清hs-cTnT、CK-MB、MYO 用于膿毒癥患者心肌損傷的診斷，并分析以上指標(biāo)與心肌損傷的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2019年11月至2021年11月收治的膿毒癥患者132 例，其中男73 例，女59 例；年齡46～78 歲，平均（65.84±10.12）歲；BMI 為（23.25±2.16）kg/m2；感染部位：肺部57例，腹腔31例，泌尿系統(tǒng)22例，皮膚軟組織14 例，其他8 例。膿毒癥診斷參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》（2018）[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫高于38.3 ℃或低于36.0 ℃，心率超過90 次/分或超過同齡人正常值的2 個標(biāo)準(zhǔn)差，收縮壓低于90 mmHg；精神狀態(tài)不佳，嚴(yán)重時有休克表現(xiàn)；血漿C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平升高，白細胞計數(shù)大于12×109/L；血液中乳酸水平大于1 mmol/L，毛細血管再灌注能力下降，皮膚表面有瘀斑形成等。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18 歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期、哺乳期；合并血液性系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；精神障礙；伴有急性心梗、心臟病等心臟器質(zhì)性病變；有心臟手術(shù)史；近期接受過激素、免疫抑制藥物治療；資料不全；肝、腎等重要器官功能不全。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批（201910-004），患者均對本研究知情同意。

1.2 方法

患者于入院24 h 內(nèi)采集外周靜脈血5 mL，離心分離出血清，使用全自動生化分析儀按照電化學(xué)發(fā)光法檢測血清CK-MB、MYO、hs-cTnT水平。血清CK-MB正常參考范圍：0～18 U/L；血清MYO 正常參考范圍：10～85 μg/L；血清hs-cTnT正常參考范圍：0～40 ng/L。

膿毒癥心肌損傷判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：①心電圖異常改變，ST 段異常抬高或有異常Q 波；②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示心臟結(jié)構(gòu)、功能改變或異常，左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%；③cTnT≥0.15 ng/mL。根據(jù)是否存在心肌損傷將患者分為心肌損傷組（50例）和非心肌損傷組（82例），比較2組患者CK-MB、MYO、hs-cTnT水平。

心肌損傷嚴(yán)重程度分級[9]：cTnT 升高水平低于5 倍參考值上限為輕度；cTnT 升高水平在5 倍參考值上限及以上為重度。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)將膿毒癥心肌損傷患者分為輕度組（33 例）和重度組（17 例），比較2 組患者CK-MB、MYO、hs-cTnT水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 26.0 軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，行Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線分析血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 聯(lián)合檢測對膿毒癥患者心肌損傷的診斷價值，記錄靈敏度、特異度、曲線下面積（area under the curve，AUC）及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 心肌損傷組和非心肌損傷組患者血清CK-MB、MYO、hs-cTnT水平比較

心肌損傷組血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 水平均高于非心肌損傷組（P＜0.05），見表1。

表1 心肌損傷組和非心肌損傷組血清CK-MB、MYO、hs-cTnT水平[M（Q1，Q3）]

2.2 輕度組和重度組患者血清CK-MB、MYO、hs-cTnT水平比較

重度組血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 水平均高于輕度組（P＜0.05），見表2。

表2 輕度組和重度組血清CK-MB、MYO、hs-cTnT水平[M（Q1，Q3）]

2.3 血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 單獨及聯(lián)合檢測對膿毒癥患者心肌損傷的診斷價值

血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 聯(lián)合檢測診斷膿毒癥患者心肌損傷的靈敏度均高于單獨診斷（χ2=4.000，P=0.046；χ2=6.061，P=0.014；χ2=10.714，P=0.001），AUC均高于單獨檢測（Z=2.031，P=0.042；Z=2.524，P=0.012；Z=2.022，P=0.043)，其特異度與單獨檢測比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3、圖1。

圖1 血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 檢測對膿毒癥患者心肌損傷的診斷ROC曲線

表3 血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 單獨及聯(lián)合檢測對膿毒癥患者心肌損傷的診斷價值

3 討論

膿毒癥是由細菌等病原微生物侵入機體后引起的全身炎癥反應(yīng)，涉及多個器官，隨著病情的進展可引起器官功能障礙及組織灌注不足，嚴(yán)重影響患者的健康[10]。膿毒癥患者并發(fā)心肌損傷可加重疾病進展，增加死亡風(fēng)險。因此，對膿毒癥患者心肌損傷情況進行評估，并采取及時有效的干預(yù)措施對改善預(yù)后意義重大。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心肌損傷組患者血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 水平均高于非心肌損傷組，且心肌損傷患者重度組以上指標(biāo)均高于輕度組，說明血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 水平在心肌損傷后升高，且其水平升高可能與心肌損傷嚴(yán)重程度有關(guān)。膿毒癥患者心臟收縮能力下降，泵血能力降低，左心房壓力升高，肺靜脈回流阻力增大，易誘發(fā)心肌損傷。從發(fā)病機制上分析，膿毒癥患者并發(fā)心肌損傷后，機體內(nèi)毒素、自由基釋放增多，細胞膜通透性增加，肌鈣蛋白部分裂解產(chǎn)物進入外周循環(huán)，加重炎癥反應(yīng)。因此，膿毒癥不僅可引起患者心臟組織損傷，對全身血流動力學(xué)都有一定影響，且心肌受損程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)[11]。近年來，心肌損傷標(biāo)志物的檢測在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，可為病情診斷提供重要依據(jù)。CK-MB廣泛存在于心肌的外漿層，是心臟中肌酸激酶的一種特殊成分，正常人血液中檢測不到或只有微量存在；當(dāng)心肌損傷后，心肌細胞破裂，釋放肌酸激酶到血液中，CK-MB 水平升高，且其升高水平與損傷程度成正比，檢測其水平變化有助于判斷患者心肌損傷的發(fā)生及病情進展程度[12]。唐曉芳等[13]研究報道，CK-MB 在輪狀病毒腸炎并發(fā)心肌損傷患者中水平升高，對心肌損傷有一定的診斷價值，本研究結(jié)果與之相符，說明CK-MB 對膿毒癥患者心肌損傷具有一定評估價值。MYO 是一種小分子色素蛋白，在心肌細胞中有儲存、轉(zhuǎn)運氧的功能，心肌受損時即從心肌細胞中彌散進入血液循環(huán)，在心肌梗死后0.5～2 h 即可檢測到其水平明顯升高[14]。Asl等[15]研究中指出，MYO是心肌損傷后最早進入血液的指標(biāo)，可能是檢測心臟損傷的生物標(biāo)志物。Pilut 等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，MYO、肌鈣蛋白等水平在評估入住ICU 和急性心臟事件方面有一定價值，定期評估這些生物標(biāo)志物有助于對因COVID-19 住院的心力衰竭患者進行疾病診斷和風(fēng)險分層。hs-cTnT 是原肌球蛋白結(jié)合亞基，是推動肌肉收縮的一種蛋白，僅存在于心肌中，具有良好的心肌特異性。Cheung等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在兒童白血病患者誘導(dǎo)治療階段完成蒽環(huán)類藥物治療后，血漿hs-cTnT、循環(huán)miR-1 水平顯著升高，其中hs-cTnT 水平與心肌的變化有關(guān)，可作為白血病兒童化療期間心肌損傷的重要標(biāo)志物，對評估患兒預(yù)后有一定指導(dǎo)意義，本研究結(jié)果與之基本一致，進一步說明hs-cTnT 可用于膿毒癥患者心肌損傷的診斷，并與患者心肌損傷程度相關(guān)。當(dāng)心肌細胞損傷時，MYO 是最早進入血液的生物標(biāo)志物，擴散入血的速度比CK-MB、hs-cTnT快，但MYO在骨骼肌中也有表達，當(dāng)骨骼肌損傷時也會出現(xiàn)其水平升高的情況，不具有心肌損傷特異性[18]。但hs-cTnT特異度高，心肌細胞損傷時，hs-cTnT 進入血液的時間窗較長，不利于6 h 內(nèi)心肌損傷的診斷。鑒于這3 個指標(biāo)特異度和靈敏度不同，本研究將以上三者聯(lián)合檢測，結(jié)果顯示三者聯(lián)合診斷的靈敏度和AUC均高于單獨診斷，在不降低特異度的情況下提高了診斷靈敏度，顯著提高了膿毒癥患者心肌損傷的臨床診斷價值。

綜上所述，血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 水平均是診斷膿毒癥患者心肌損傷的有效指標(biāo)，且三者聯(lián)合檢測對診斷心肌損傷的價值更高。但本研究樣本量較小，血清CK-MB、MYO、hs-cTnT 在膿毒癥心肌損傷中的臨床應(yīng)用有待進一步研究。