詹興秀 牛紅萍 彭強(qiáng)麗 徐瑩 胡紅娟 姜麗娟

摘要：目的 探究名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療不明原因所致腎虛血瘀型月經(jīng)量少的臨床療效。方法 將80例不明原因月經(jīng)量少患者隨機(jī)分為治療組40例，對(duì)照組40例。治療組予補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯口服，對(duì)照組予益坤寧顆粒口服，分析其臨床效果。結(jié)果 治療組總有效率 87.50%顯著高于對(duì)照組72.50%（P<0.05）；2組中醫(yī)證候積分、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜血流灌注情況治療前后自身比較及治療后與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯可以顯著改善不明原因所致腎虛血瘀型月經(jīng)量少患者的臨床癥狀，增加月經(jīng)量，改善子宮內(nèi)膜血流灌注情況，臨床療效顯著，本研究為后期研發(fā)新型藥物治療月經(jīng)量少提供臨床依據(jù)。

關(guān)鍵詞：中藥；腎虛血瘀；月經(jīng)量少；子宮內(nèi)膜

中圖分類號(hào)：R271 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2023）09-0001-03

月經(jīng)過(guò)少是指月經(jīng)周期正常，經(jīng)量明顯減少，少于平時(shí)月經(jīng)量的一半，或月經(jīng)量少于20 mL，或經(jīng)期不足2 d，甚或點(diǎn)滴即凈者，臨床診斷為月經(jīng)過(guò)少［1］。近些年由于人們飲食結(jié)構(gòu)變化、生活壓力加大、屏幕時(shí)間太久、環(huán)境污染嚴(yán)重、人流手術(shù)頻繁、生活方式改變及戶外活動(dòng)減少等原因，越來(lái)越多的女性出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少［2］。排除已知因素如宮腔粘連、卵巢功能減退、性激素異常等，仍有部分患者病因不明確，臨床上經(jīng)B超檢查無(wú)異常，性激素水平及卵巢功能評(píng)定也無(wú)異常，但臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量明顯減少。這類患者若不及時(shí)治療，可逐漸發(fā)展成停經(jīng)、閉經(jīng)或者不孕，以及伴隨著肥胖、抑郁、煩躁、焦慮、等癥狀的出現(xiàn)。且隨著患者年齡的增長(zhǎng)，治療難度日益加大，故早期用藥及精準(zhǔn)辯證治療月經(jīng)量少顯得尤為重要。本研究采用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療不明原因月經(jīng)量少患者40例，臨床取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年5月于云南省中醫(yī)院婦科門診及名醫(yī)館就診的腎虛血瘀型不明原因月經(jīng)量少證患者80例，按照隨機(jī)法將其分為治療組和對(duì)照組，各40例每組。治療組的平均年齡為（29.26±5.17）歲，平均病程為（6.37±3.13）個(gè)月；對(duì)照組平均年齡（29.28±5.19）歲，平均病程（6.32±3.19）個(gè)月。2組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）參照全國(guó)高等中醫(yī)院校十三五規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》［1］。（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定不明原因所致腎虛血瘀證月經(jīng)量少辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)量明顯減少，少于平時(shí)一半或少于20mL，或經(jīng)期不足2 d，經(jīng)色淡黯或夾有血塊，腰膝酸軟。次癥：經(jīng)行小腹脹痛或墜脹不適，頭暈，健忘失眠，耳鳴，倦怠乏力，性欲淡漠，面色淡黯或有黯斑。舌脈像：舌質(zhì)淡紅或淡黯，或舌邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌底靜脈迂曲增粗，苔薄白，脈沉細(xì)或沉澀。上述主癥必須具備，伴次癥任意1 項(xiàng)，結(jié)合舌脈像即可明確辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)辨證論治屬于腎虛血瘀證型，符合月經(jīng)量少的中醫(yī)診斷。（2）年齡24～34歲，病程3個(gè)月經(jīng)周期及以上。（3）月經(jīng)周期基本規(guī)律者（28±7）d。（4）近3個(gè)月經(jīng)周期未接受過(guò)任何激素治療以及其他與疾病相關(guān)的特殊治療。（5）治療期間無(wú)生育要求，可嚴(yán)格避孕者。（6）自愿參加治療和隨訪并簽署本研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）性激素異常、卵巢功能減退者。（2）檢查有宮腔粘連、子宮頸粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等器質(zhì)性病變或具有宮內(nèi)避孕裝置。（3）有心、腦、腎等重要臟器病變、癌變，或血液系統(tǒng)疾病，或其他內(nèi)分泌功能異常疾病。（4）有精神類疾病的患者。（5）異常子宮出血患者。（6）對(duì)本研究所用中藥任意一種成分過(guò)敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，潞黨參15 g，懷地黃15 g，山萸肉12 g，肉蓯蓉15 g，知母8 g，莪術(shù)8 g，淫羊藿15 g，丹參15 g，文三七粉10 g（兌服）、甘草10 g。以上藥物由云南省中醫(yī)院提供，水煎服，自月經(jīng)來(lái)潮的第5 d開(kāi)始口服，200mL/次，2次/日，1劑/日，連服14 d后停藥，以3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共治療3個(gè)月，即1個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 給予中成藥益坤寧顆?？诜Ｒ胬庮w粒（上海海虹實(shí)業(yè)（集團(tuán)）巢湖今辰藥業(yè)有限公司產(chǎn)品。批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050641，規(guī)格：每袋3 g，12袋/盒），主要成分為當(dāng)歸、香附、桂皮、熟地黃、白芍、川芎、益母草、延胡索、三棱、陳皮。月經(jīng)來(lái)潮的第5 d開(kāi)始口服，1袋/次，3次/日，連服14 d后停藥，以3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共治療3個(gè)月，即1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 觀察治療前后中醫(yī)證候積分的變化 參照全國(guó)高等中醫(yī)院校十三五規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）擬定并評(píng)分。

1.6.2 觀察治療前與治療后的月經(jīng)量、顏色、質(zhì)地、行經(jīng)時(shí)間 月經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖［4］進(jìn)行估算。并發(fā)放月經(jīng)記錄卡和月經(jīng)失血量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D片。每次更換衛(wèi)生巾時(shí)患者將衛(wèi)生巾的血染面積與圖片面積比較，記錄最相近的血染面積，最后根據(jù)月經(jīng)血染面積與月經(jīng)量按比例計(jì)算，填出每片衛(wèi)生巾所對(duì)應(yīng)的月經(jīng)量，依次相加，得出每一次月經(jīng)周期的經(jīng)量。（本研究統(tǒng)一使用規(guī)格為 230mm“蘇菲”日用衛(wèi)生巾記錄）。遺失的血塊大?。海?）血塊<1元硬幣的統(tǒng)為小血塊，統(tǒng)計(jì)為1分。（2）血塊≥1元硬幣的統(tǒng)為大血塊，統(tǒng)計(jì)為5分。遺失血量無(wú)法用血塊統(tǒng)計(jì)的，估算其為記錄量的幾分之幾進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。由研究者統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)。

1.6.3 觀察治療前后子宮內(nèi)膜血流灌注情況 于排卵后７～９ d（著床窗口期）行B超檢查，采用型號(hào)：ACUSON1000超聲儀，由同一名醫(yī)師于上午9：00 ～ 12： 00經(jīng)陰道檢查。宮內(nèi)膜血流情況觀察采用ApPlebaum法分型［5］，一共分為Ⅲ型。Ⅰ型影像：血管穿過(guò)內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外邊緣；Ⅱ型影像：血管穿過(guò)內(nèi)膜高回聲外邊緣，但未達(dá)到內(nèi)膜低回聲區(qū)；Ⅲ型影像：血管進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)。

1.6.4用藥后不良反應(yīng) 認(rèn)真記錄用藥后出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)事件。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］ 痊愈：月經(jīng)量恢復(fù)正常，其它癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥ 95%；顯效：月經(jīng)量比治療前増加1/３以上，不適癥狀明顯減輕，證候積分較治療前減少70%及以上；有效：月經(jīng)量較前有所增多，伴隨癥狀減輕，證候積分較治療前減少30%及以上，并小于70%；無(wú)效：月經(jīng)量無(wú)改善，不適癥狀無(wú)減輕甚至加重，證候積分減少小于30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件應(yīng)用 SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P<0.05 表示。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率為87.50%，對(duì)照組為72.50%，治療組顯著高于對(duì)照組，2組比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后月經(jīng)量比較 見(jiàn)表3。

2.4 2組治療前后子宮內(nèi)膜血流灌注情況比較 見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng) 2組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

月經(jīng)量少在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中只作為一項(xiàng)臨床表現(xiàn)散見(jiàn)于多種疾病中，如宮腔粘連、卵巢功能減退、多囊卵巢綜合征、內(nèi)分泌紊亂、器質(zhì)性病變等［6］。西醫(yī)在治療上對(duì)已明確病因的月經(jīng)量少治療方法較多，療效確切，但對(duì)排除以上因素所致，不明原因的月經(jīng)量少治療方法較少且療效較差，多采用激素治療，或期待療法，定期隨訪。常常忽略了患者的伴隨癥以及疾病早期治療的重要性，導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步發(fā)展加重，失去最佳逆轉(zhuǎn)時(shí)期。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用“治未病”思想，旨在“未病先防”、“既病防變”的原則，對(duì)月經(jīng)量少患者早診斷、早治療防止疾病進(jìn)一步轉(zhuǎn)化與發(fā)展，保護(hù)女性生殖軸的健康。

中醫(yī)學(xué)早在王叔和的《脈經(jīng)》中便有“經(jīng)水少”的記載，認(rèn)為“亡其津液”為其主要病機(jī)［7］，《傅青主女科》中言：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”。故而腎精足則氣血生化有源，血海充盈，月經(jīng)才能正常來(lái)潮；若腎精不足、匱乏，則引發(fā)月經(jīng)量少?！夺t(yī)學(xué)正傳》婦人科中記載：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而閉塞不通?！庇纱丝梢?jiàn)腎是月經(jīng)生成的源頭，在月經(jīng)的生理過(guò)程中，腎起到關(guān)鍵主導(dǎo)作用，且“腎-天癸-沖任-胞宮”也表明腎是天癸及沖任、胞宮的基石。然而氣血的運(yùn)行是否通暢也是月經(jīng)生成的關(guān)鍵因素，“血主濡之”，血在脈中運(yùn)行，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外濡肢節(jié)，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)行不息，持續(xù)滋養(yǎng)全身五臟六腑，包括子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)。若腎氣推動(dòng)無(wú)力，沖任瘀阻，血海雖滿仍無(wú)法自溢，或溢而不暢也會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)量少。再有《女科經(jīng)綸》曰：“婦人以血為海，凡事不得專性，每多憂思，忿怒，郁氣居多……憂思過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)則血亦結(jié)……而經(jīng)于是乎不調(diào)矣。”由此可見(jiàn)腎氣充足與氣血的通暢運(yùn)行與婦女的月經(jīng)密切相關(guān)。臨床上對(duì)月經(jīng)量少的患者辨證論治中，也可發(fā)現(xiàn)腎虛血瘀證居多［8］。

名老中醫(yī)易氏巧妙應(yīng)用中藥配伍規(guī)律，精準(zhǔn)辨證，經(jīng)多年臨床實(shí)踐結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)調(diào)配出月經(jīng)量少經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯，方藥有黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，潞黨參15 g，懷地黃15 g，山萸肉12 g，肉蓯蓉15 g，知母8 g，莪術(shù)8 g，淫羊藿15 g，丹參15 g，文三七粉10 g（兌服）、甘草10 g。全方以補(bǔ)腎活血，化瘀通絡(luò)為治則。方中黃芪為豆科植物蒙古黃芪及膜莢黃芪的根莖，味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)，作用為補(bǔ)氣升陽(yáng)、生津養(yǎng)血、固表止汗、行滯通痹、利水消腫、托毒排膿、斂瘡生肌。有形之血難補(bǔ)，無(wú)形之氣易生，方中重用黃芪，取補(bǔ)氣以生血，氣行則血行之意［9］。當(dāng)歸為傘形科植物當(dāng)歸的干燥根，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，功效為補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便。當(dāng)歸氣輕而味重，可升可降，陰中有陽(yáng)［10］。其味甘而重，故專能補(bǔ)有形之血，其氣輕而辛，故又能行血，故稱為血中之圣藥。黃芪-當(dāng)歸作為氣血雙補(bǔ)的經(jīng)典藥對(duì)，在中醫(yī)方劑中應(yīng)用極為廣泛，療效顯著。

黨參為桔梗科黨參、素花黨參或川黨參的干燥根。其性味甘，平，歸脾、肺經(jīng)，具有健脾益肺、養(yǎng)血生津之功效。以山西潞黨參、甘肅紋黨參、四川晶黨參最著名，為道地藥材?！侗窘?jīng)逢原》記錄：“上黨人參，雖無(wú)甘溫峻補(bǔ)之功，卻有甘平清肺之力。”可見(jiàn)黨參除補(bǔ)氣補(bǔ)血外另有補(bǔ)肺的功能，本經(jīng)驗(yàn)方選用黨參，即可補(bǔ)其不足，又可佐金平木。肺主氣，朝百脈，血液的運(yùn)行有賴于肺氣的推動(dòng)，黨參亦能補(bǔ)血又能調(diào)暢氣機(jī)，臨床廣泛應(yīng)用于各種月經(jīng)?。?1］。

熟地黃為生地黃的炮制加工品，其味甘，性微溫，河南省沁陽(yáng)縣、博愛(ài)縣及溫縣所產(chǎn)的熟地黃被稱為懷地黃，是道地藥材。熟地黃作為補(bǔ)藥主要用于血虛萎黃、心悸怔忡、肝腎陰虛等癥。被記錄在 “神農(nóng)本草經(jīng)”中，本質(zhì)具有儲(chǔ)存作用，可支配生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的功能，并可調(diào)節(jié)精液代謝的功能，現(xiàn)代藥理研究與人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)［12］。熟地黃善滋諸經(jīng)之陰，此方中黨參與熟地黃一陰一陽(yáng)，相為表里，一形一氣，互根互用，在諸多補(bǔ)藥中與知母協(xié)同防陽(yáng)化火，使藥性中正，從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡［13］。山茱萸是山茱萸科植物的成熟的果肉，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味酸、澀，性微溫，歸肝腎經(jīng)。具有補(bǔ)益肝腎，收斂固澀的功效，常用于中藥方劑中，山茱萸亦常與地黃、當(dāng)歸合用，使具有益氣生血的作用。且山茱萸歸肝腎經(jīng)，乙癸同源，肝藏血，腎藏精。通過(guò)方劑配伍規(guī)律協(xié)同諸藥滋養(yǎng)肝腎調(diào)整月經(jīng)量。淫羊藿又稱為淫羊藿素、三枝九葉草、羊合葉等，性溫，味辛、甘，歸肝、腎經(jīng)，主要功效為補(bǔ)腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)除濕，屬于補(bǔ)益類中藥?，F(xiàn)代藥理已研究表明淫羊藿苷對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸、性激素、性器官、性功能等方面具有較好的保護(hù)作用［14］。肉蓯蓉是一種列當(dāng)科植物的干燥帶鱗葉的肉質(zhì)莖，味甘、咸，性溫，歸腎和大腸經(jīng)，有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益精生血、潤(rùn)腸通便的作用，肉蓯蓉產(chǎn)于內(nèi)蒙古、甘肅、新疆等地區(qū)，有著“沙漠人參”的美譽(yù)。有研究表明［15］肉蓯蓉具有類性激素樣的作用，能調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，改善人體內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)盆腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng)，恢復(fù)子宮內(nèi)膜的功能。此方淫羊藿與肉蓯蓉配伍滋補(bǔ)腎陽(yáng)，益精填髓。知母是指知母的干燥根莖，屬百合科知母屬植物，百合科知母屬植物性味苦、甘，寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，功效清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥［16］，即可瀉腎火、滋腎陰，也可用來(lái)治陰虛內(nèi)熱之諸證，此方配伍后還可防陽(yáng)化火，調(diào)和藥性。莪術(shù)為姜科姜黃屬多年生草本植物，主產(chǎn)于廣西、云南、廣東等地，栽培或野生于山坡草地及灌木叢中。廣西莪術(shù)為大宗道地藥材。莪術(shù)其味辛、苦，性溫，歸肝、脾經(jīng)，功效是行氣破血、消積止痛，此方配伍后功效是行氣活血，逐瘀通經(jīng)，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究［17］具有抗血栓作用。丹參為唇形科植物丹參的干燥根，味苦，性微寒，入心、肝經(jīng)，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛、清心除煩等功效。婦科臨床常用于月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痛經(jīng)等?，F(xiàn)代研究表明［18］，丹參與黃芪不同比例配伍時(shí)丹參素含量增高，臨床療效加強(qiáng)，能產(chǎn)生獨(dú)特的療效比如可以降低高脂血癥模型的大鼠體內(nèi)的血脂含量。三七為五加科植物人參三七的根，又稱參三七、田三七、山漆等，三七性溫，味甘微苦，是我國(guó)的名貴中藥，以云南文山的“文三七”為道地藥材。李時(shí)珍稱它為“金不換”，具有化瘀止血、活血定痛的功效?！侗静菥V目》中記載三七“止血、散血、定痛”，民間也有“生消熟補(bǔ)”之說(shuō)，三七即可活血也可補(bǔ)血，在婦科疾病中應(yīng)用廣泛［19］。鄭茵紅［20］證明三七總皂苷可通過(guò)對(duì)基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控而促進(jìn)血細(xì)胞的生成，魯璨［21］實(shí)驗(yàn)證明補(bǔ)腎化瘀方（方中三七劑量為3 g）可以改善多囊卵巢綜合征患者的血脂代謝異常情況，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育，使月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明［22］三七總皂苷可以上調(diào)流產(chǎn)后大鼠VEGF表達(dá)，促進(jìn)子宮血管重塑，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。

中藥配伍規(guī)律具有悠久的歷史和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，是中醫(yī)藥理論的精華之一，通過(guò)配伍中藥可以治療錯(cuò)綜復(fù)發(fā)的疾病，還能增強(qiáng)藥物原有的療效，降低藥物的毒副作用，從而實(shí)現(xiàn) 1+1>2 的療效。本研究應(yīng)用易老經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯口服，治療不明原因所致腎虛血瘀型月經(jīng)量少患者40例，總有效率達(dá)87.50%，明顯高于對(duì)照組72.50%（P<0.05），補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯在改善月經(jīng)量少患者中醫(yī)證候積分、月經(jīng)量、宮內(nèi)膜血流灌注情況均優(yōu)于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），臨床療效顯著。本研究為臨床治療不明原因月經(jīng)量少患者提供了更好的方法，為后期研發(fā)新藥提供臨床依據(jù)。

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