任磊，張靜，瞿凡，何曉梁，賴芋州，田超

610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科（任磊、賴芋州、田超） ；646099 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科（張靜、瞿凡、何曉梁）

乳腺肌纖維母細(xì)胞瘤（myofibroblastoma of breast，MFB）是一種來源于間質(zhì)的少見良性腫瘤。臨床表現(xiàn)為可移動(dòng)、界限清楚、質(zhì)韌的腫塊。組織學(xué)特點(diǎn)在于腫瘤主要由肌成纖維細(xì)胞構(gòu)成，鏡下可見大量梭形細(xì)胞增生，易與其他梭形細(xì)胞病變相混淆。本病發(fā)病率較低，且臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)無特異度，最終診斷主要依賴于術(shù)后病理及其免疫表型，在臨床上易造成漏診與誤診［1］。本研究擬對2 例MFB 臨床資料進(jìn)行分析并總結(jié)其特點(diǎn)，以提高對該疾病的認(rèn)識與診療水平。

1 病例資料

病例1：患者，女，42 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)雙乳結(jié)節(jié)6 年，右乳結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大6+月”入院。否認(rèn)家族史及遺傳病史。?？撇轶w可捫及右乳9 點(diǎn)方向距乳頭1.5 cm 處一結(jié)節(jié)，大小約3.0 cm×1.4 cm×2.5 cm，質(zhì)韌，邊界清晰，易推動(dòng)，無按壓痛。未見乳房乳頭皮膚病變。術(shù)前乳房彩超檢查：右乳9～10 點(diǎn)方向距乳頭約15 mm 處腺體層內(nèi)可見約34 mm×15 mm×31 mm 不均質(zhì)實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界較清，形態(tài)較規(guī)則，BI-RADS 3 類，彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）：周邊可見少許血流信號。術(shù)前檢驗(yàn)報(bào)告：腫瘤標(biāo)志物 （CA125、CA153、CEA、熱休克蛋白90a、TK1） 水平均在參考范圍內(nèi)。術(shù)前未行乳房結(jié)節(jié)組織學(xué)穿刺，行乳腺腫物局部切除術(shù)。術(shù)后病理查見，大體觀：（右乳腫塊）灰白不整形組織2 塊，總體積3 cm×2.6 cm×1.4 cm，較小者全送病理檢查，較大者多切面切開，切面灰白灰黃實(shí)性質(zhì)中。初步病理診斷：腺病，灶性區(qū)域見淺染細(xì)胞浸潤（圖1），需除外腫瘤性病變，建議試做免疫組化協(xié)助診斷。免疫組化：Ckpan（AE1/AE3）（-）、Calponin（弱+）、P63（-）、P40（-）、SOX-10（-）、SMA（+）、ER（+）、PR（+）、C-erbB-2（0）、Ki67（-）、P53（-）、AR（+）、CK5/6（-）、GATA-3（-）、E-C（-）、TRIM29（弱+）、CD34（少量+）、RB（弱+）、CD10*（-）、Desmin（+）。術(shù)后病理診斷：上皮樣MFB。

圖1 病例1 患者切除標(biāo)本HE 染色（×100）Figure 1.HE Stain of Excised Sample from Case 1 （×100）

病例2：患者，女，24 歲，因體檢發(fā)現(xiàn)“左乳包塊3+月”入院。否認(rèn)家族史及遺傳病史。?？撇轶w可捫及左乳2 點(diǎn)方向大小約2.0 cm×1.5 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，邊界清晰，易推動(dòng)，按之輕壓痛。未見乳頭及乳房皮膚病變。術(shù)前乳房彩超：左側(cè)乳腺1～2 點(diǎn)鐘距乳頭約28 mm 處一大小約18 mm×16 mm×21 mm 低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，CDFI:結(jié)節(jié)內(nèi)探及較豐富血流信號。術(shù)前檢驗(yàn)報(bào)告：腫瘤標(biāo)志物 （CA125、CA153、CEA、熱休克蛋白90a、TK1） 水平均在參考范圍內(nèi)。術(shù)前左乳包塊組織學(xué)穿刺結(jié)果：纖維上皮性腫瘤，間質(zhì)較豐富，建議完整切除病變送檢明確診斷及性質(zhì)。行乳腺腫物局部切除術(shù)。術(shù)后病理大體觀：（左乳腫塊）灰白不整形組織一塊，體積3.5 cm×1.7 cm×1.8 cm，切面灰白灰黃實(shí)性質(zhì)中。查見梭形細(xì)胞病變（圖2），傾向于纖維上皮性腫瘤，待免疫組化協(xié)助明確診斷。免疫組化：Vimentin（+）、Desmin（+）、SMA（+）、CD34（灶+），S100（-），Ki67（+，約3%～5%）、Ckpan（AE1/AE3）（-）、EMA（-）、ER（-）、PR（-）、AR（-）、Actin（-）、β-catenin（核漿+）。術(shù)后病理診斷：交界性分葉狀腫瘤伴灶性區(qū)間質(zhì)平滑肌樣分化或纖維腺瘤合并纖維/肌纖維母細(xì)胞性病變。

圖2 病例2 患者切除標(biāo)本HE 染色（×100）Figure 2.HE Stain of Excised Sample from Case 2 （×100）

2 討 論

MFB 是一種間質(zhì)來源的良性腫瘤，起源于乳腺外部位則稱為乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤。該疾病最初由Wargotz 等［2］于1987 年描述。臨床表現(xiàn)為可移動(dòng)、界限清楚、質(zhì)韌的腫塊，影像學(xué)檢查通常無法區(qū)分MFB 與其他乳腺良性腫瘤。該疾病好發(fā)于老年男性及絕經(jīng)后婦女［3］，且男性MFB 病例往往與女性乳房發(fā)育癥相關(guān)。有研究者對7 例乳房MFB 的石蠟切片（5 名男性，2 名女性）進(jìn)行了免疫組織化學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)所有MFB 病例均表現(xiàn)出彌漫性（70%～90%的腫瘤細(xì)胞）的雄激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progestogen receptor，PR）的核強(qiáng)陽性；而（androgen recptor，AR）僅表達(dá)在3 例患者（2 名男性和1 名女性）約60%～70%的細(xì)胞中，表明類固醇激素及其受體與乳腺 MFB 的發(fā)病機(jī)制有關(guān)［4］。

大體上，MFB 多表現(xiàn)為黃色或灰白色的實(shí)性結(jié)節(jié)，有著良好的邊界，無包膜。組織學(xué)上，MFB 主要由淡染的梭形細(xì)胞組成，此外還包括部分脂肪細(xì)胞以及肥大細(xì)胞，間質(zhì)特征表現(xiàn)為束狀排列的玻璃樣變性膠原并穿插于細(xì)胞間［5-10］。根據(jù)鏡下細(xì)胞成分、生長模式、細(xì)胞外基質(zhì)的不同，MFB 包括多種亞型，有研究者發(fā)現(xiàn)，MFB 可進(jìn)一步劃分為經(jīng)典型、細(xì)胞型、浸潤型、上皮樣型、蛻膜樣型、膠原化型/纖維型、脂肪瘤型、粘液樣變異型以及混合變異型［11］。免疫表型上，多數(shù)的腫瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)CD34 、vimentin 以及Desmin；大多數(shù)情況下存在激素受體（ER/PR/AR）、SMA 以及bcl-2 蛋白的部分表達(dá)； CK、S-100、CDK4、MDM2、EMA、以及Ki-67 幾乎表現(xiàn)為低表達(dá)或不表達(dá)［5，12-15］。在所有MFB 的亞型中上皮樣亞型較為罕見。Magro 等［16］統(tǒng)計(jì)了4 例上皮樣亞型的MFB，發(fā)現(xiàn)其中有3 例鏡下特點(diǎn)表現(xiàn)為存在散在分布的上皮樣細(xì)胞組成的細(xì)胞巢，與其他研究者報(bào)道的上皮樣MFB 的鏡下特點(diǎn)［17］以及病例1 患者術(shù)后病理鏡下特點(diǎn)是相符的（圖1）。且Magro 的研究中統(tǒng)計(jì)病例中的免疫組化表達(dá)結(jié)果與患者1 的免疫組化結(jié)果是幾乎完全相符合的，因此不難得出病例1 患者上皮樣MFB 的診斷。但是在本研究中，病例2 患者術(shù)后病理鏡下雖可見梭形細(xì)胞增生（圖2），免疫組化結(jié)果CD34 僅為灶狀陽性，與大多數(shù)MFB的表達(dá)結(jié)果存在差異。此前已有文獻(xiàn)報(bào)道并描述了肌纖維母細(xì)胞瘤伴平滑肌分化這一概念［18］，案例中腫瘤細(xì)胞vimentin 和desmin 彌漫陽性， SMA、actin 和h-caldesmon 陽性，但CD34、雌激素和孕激素受體局灶性陽性。結(jié)合組織學(xué)及免疫組化特點(diǎn)，病例2 的診斷可能存在爭議。

在遺傳學(xué)上，MFB 與13q14 區(qū)域缺失相關(guān)的染色體異常密切相關(guān)。研究表明［19］，MFB 與梭形細(xì)胞脂肪瘤、富于細(xì)胞的血管纖維瘤均具有染色體13q的部分區(qū)域缺失，最終導(dǎo)致Rb 基因的表達(dá)缺失，這可能為疾病的發(fā)生與發(fā)展揭示了來源。

由于MFB 的確診主要依靠術(shù)后病理診斷，且其臨床病理特點(diǎn)和組織形態(tài)表現(xiàn)存在較大的異質(zhì)性，除需與常見乳腺良性腫瘤相鑒別之外，還需要與以下梭形細(xì)胞病變鑒別，包括：（1）細(xì)胞性血管纖維瘤。腫瘤大多數(shù)發(fā)生于外陰以及腹股溝區(qū)，大體上多表現(xiàn)為白色或淡黃色實(shí)性結(jié)節(jié)。其鏡下特點(diǎn)是廣泛分布淡染的梭形細(xì)胞，腫瘤內(nèi)膠原纖維較稀疏和纖細(xì)，內(nèi)含大量圓形的中小血管，常伴血管壁玻璃樣變性。免疫組化上瘤細(xì)胞多數(shù)時(shí)候表達(dá) CD34，但幾乎不表達(dá) Desmin 以及S-100［20］；（2）梭形細(xì)胞脂肪瘤：腫瘤大多數(shù)發(fā)生于肩后部和頸部上背區(qū)，發(fā)生于乳腺的較為少見。鏡下表現(xiàn)為成熟的脂肪細(xì)胞和梭形細(xì)胞混合分布在膠原樣細(xì)胞組成的基質(zhì)中，內(nèi)含有折光性的膠原纖維束［21］。瘤細(xì)胞大多數(shù)表達(dá) CD34，但幾乎不表達(dá)Desmin［22］；（3）乳腺肌樣錯(cuò)構(gòu)瘤：為乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的一種極為罕見的亞型。臨床上肌樣錯(cuò)構(gòu)瘤通常表現(xiàn)為堅(jiān)硬、活動(dòng)、邊界明確、無觸痛的腫塊，鏡下可見明顯的梭形細(xì)胞束以及平滑肌細(xì)胞。免疫組化顯示SMA、desmin 和vimentin 陽性，S-100 陰性［23］。

在治療上，由于MFB 是間質(zhì)來源的良性腫瘤，預(yù)后一般較好。因此，在診斷明確的基礎(chǔ)上，采取足夠切緣的腫塊切除術(shù)是最佳的選擇。

綜上所述， MFB 較為罕見，正確診斷可能較為困難，因此需要積累病例，為臨床上對該疾病的診治積累經(jīng)驗(yàn)。

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