張莎，羅瑤，包郁，張真銘，段尋梅，任媛，黨艷

610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科

鼻咽部的腫瘤以惡性腫瘤居多，對(duì)于典型的腔內(nèi)型病變可以通過(guò)內(nèi)鏡直視下活檢，進(jìn)而明確病理診斷［1-2］。對(duì)于鼻咽部的非腔內(nèi)型病變則往往診斷困難，病變大多較為隱蔽，且常常位于黏膜下深部區(qū)域，部分甚至位于咽旁間隙［3］。此外，臨床上部分患者為鼻咽癌放療后狀態(tài)，影像學(xué)提示黏膜下復(fù)發(fā)，但因既往放射治療導(dǎo)致鼻咽廣泛瘢痕樣改變，黏膜質(zhì)地堅(jiān)硬，常規(guī)活檢器械難以鉗取深部病變組織，亦不能及時(shí)明確診斷，延誤下一步的診治［4］。

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是一種安全、有效的微創(chuàng)診斷技術(shù)，廣泛用于胸部良惡性腫瘤的診斷，尤其是肺癌的診斷和分期，其敏感度及準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上［5-6］。借鑒EBUS-TBNA 技術(shù)在胸部腫瘤領(lǐng)域的巨大成功，我院創(chuàng)新性地將超聲支氣管鏡技術(shù)首次引入頭頸部區(qū)域，用于鼻咽部非腔內(nèi)型腫瘤的診斷，并將其世界首創(chuàng)命名為“鼻咽內(nèi)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)鼻咽針吸活檢術(shù)（endonasopharyngeal ultrasound-guided transnasopharyngeal needle aspiration，ENUS-TNNA）”［7］。ENUS-TNNA 穿刺技術(shù)有一定難度，除了需要操作者扎實(shí)的內(nèi)鏡技術(shù)功底外，還需要系統(tǒng)性護(hù)理配合?；贓NUS-TNNA 患者圍手術(shù)期系統(tǒng)化的管理方法，筆者探索性地對(duì)62 例鼻咽部非腔內(nèi)型腫瘤進(jìn)行了穿刺活檢術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2016 年8 月至2022 年5 月間收治于四川省腫瘤醫(yī)院的62 例行ENUS-TNNA 技術(shù)診斷的鼻咽部非腔內(nèi)型病變患者納入本次研究。其中初診患者46 例，治療后患者16 例。62 例患者中男性40 例，女性22 例，年齡18～83 歲，平均（53.7±11.5）歲。

本組接受ENUS-TNNA 手術(shù)患者的適應(yīng)證為：（1）經(jīng)頭頸部CT、MRI 或PET/CT 臨床診斷為鼻咽部區(qū)域腫瘤（圖1A）；（2）高清電子鼻咽喉鏡下鼻咽部未見(jiàn)確切新生物，或局部結(jié)構(gòu)增粗或外壓性稍隆起，但表面黏膜完全光整（圖1B）；（3）內(nèi)鏡窄帶成像模式下鼻咽部黏膜未見(jiàn)異常的腫瘤微血管（圖1C）；（4）無(wú)內(nèi)鏡檢查及麻醉相關(guān)禁忌癥，可耐受內(nèi)鏡檢查；（5）超聲支氣管鏡可掃及病灶（圖1D）。本研究已通過(guò)四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：SCCHEC-03-2014-016）。

圖1 ENUS-TNNA 術(shù)前流程Figure 1.Preoperative Process of ENUS-TNNA

1.2 操作方法

超聲內(nèi)鏡通過(guò)鼻腔插入鼻咽部，操作超聲內(nèi)鏡掃描鼻咽部黏膜下或咽旁間隙病變，設(shè)計(jì)穿刺徑路，選擇穿刺靶區(qū)。使用超聲主機(jī)搭載的多普勒功能觀察穿刺區(qū)域的血流信號(hào)，避開(kāi)血供豐富區(qū)域。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，穿刺針快速刺入病變，反復(fù)針吸以獲取滿(mǎn)意的組織標(biāo)本。觀察穿刺點(diǎn)出血情況及止血，結(jié)束操作。組織標(biāo)本妥善包埋，福爾馬林固定，連同液基細(xì)胞學(xué)一并送病理學(xué)檢查（圖2）。

圖2 ENUS-TNNA 術(shù)中流程Figure 2.Intraoperative Results of ENUS-TNNA

1.3 ENUS-TNNA 圍手術(shù)期管理方法

1.3.1 ENUS-TNNA 術(shù)前管理 （1）心理指導(dǎo)：術(shù)前簡(jiǎn)單告知患者內(nèi)鏡操作注意事項(xiàng)；（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)術(shù)前6～8 h 禁食禁飲；（3）藥物指導(dǎo)：檢查前5～7 d停抗凝藥；（4）資料準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成頭頸部MRI、CT 或PET/CT 等檢查；（5）麻醉評(píng)估：指導(dǎo)患者于麻醉門(mén)診評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，選擇麻醉方式；（6）通道準(zhǔn)備：建立靜脈通道；（7）其它準(zhǔn)備：觀察患者一般情況，監(jiān)測(cè)生命體征等。

1.3.2 ENUS-TNNA 術(shù)中管理 （1）體位及麻醉：患者取平臥位，局部麻醉患者予以鼻導(dǎo)管吸氧、全身麻醉患者則協(xié)助麻醉醫(yī)師行喉罩插管或置入鼻咽通氣道；（2）器械準(zhǔn)備：將超聲內(nèi)鏡正確連接于內(nèi)鏡主機(jī)和超聲主機(jī)，將超聲內(nèi)鏡專(zhuān)用乳膠水囊套在超聲探頭上；（3）護(hù)理配合：選擇與病變部位同側(cè)鼻腔插入內(nèi)鏡。當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師通過(guò)超聲探頭對(duì)病灶進(jìn)行掃描時(shí)，由護(hù)士向水囊注入生理鹽水，充盈超聲水囊。當(dāng)超聲內(nèi)鏡掃及病灶時(shí)。護(hù)士開(kāi)啟彩色多普勒功能觀察血流信號(hào)。當(dāng)穿刺針刺入穿刺靶區(qū)后由護(hù)士拔出穿刺針內(nèi)芯，連接負(fù)壓注射器。針吸結(jié)束后關(guān)閉負(fù)壓，穿刺針收回外鞘管，護(hù)士取出穿刺針，將組織條推入液基瓶?jī)?nèi)。穿刺結(jié)束后將組織條包埋后放入10%甲醛固定液固定，液基則用作細(xì)胞學(xué)。操作者應(yīng)記錄穿刺過(guò)程中患者的生命體征、操作過(guò)程、術(shù)中并發(fā)癥等。

1.3.3 ENUS-TNNA 術(shù)后管理 穿刺結(jié)束后，對(duì)于全麻患者由內(nèi)鏡護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉復(fù)蘇室、監(jiān)護(hù)生命體征。對(duì)于局部麻醉患者則常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后囑患者注意聲帶休息，觀察鼻腔有無(wú)新鮮血跡流出。麻醉清醒2 h 后，可進(jìn)食流質(zhì)飲食?；颊邫z查結(jié)束后返回病房后應(yīng)囑托管床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者的呼吸頻率、血壓波動(dòng)等生命體征的情況，出現(xiàn)異常情況可與操作醫(yī)生聯(lián)系協(xié)助制定處理方案。操作者術(shù)后應(yīng)追蹤病理結(jié)果，評(píng)估ENUS-TNNA 診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件統(tǒng)計(jì)包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)數(shù)據(jù)資料使用正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式。敏感度、特異度、準(zhǔn)確性的計(jì)算方法采用標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算公式，計(jì)算公式：敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性），特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性），準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+假陰性+真陰性+假陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 ENUS-TNNA 術(shù)前管理結(jié)果

1 例患者未遵醫(yī)囑未禁食水，ENUS-TNNA 技術(shù)改約次日操作。62 例患者在行ENUS-TNNA 操作前均存在不同程度的焦慮和恐懼，全程需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理建設(shè)。18 例患者因心肺功能較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)偏高，選擇行局麻。

學(xué)生預(yù)習(xí)：針對(duì)教學(xué)任務(wù)和教學(xué)模塊，老師進(jìn)行課程任務(wù)導(dǎo)入，利用項(xiàng)目教學(xué)法讓學(xué)生自主搜索背景資料和知識(shí)要點(diǎn)，提前對(duì)課程進(jìn)行預(yù)習(xí)。例如：教學(xué)任務(wù)“汽車(chē)車(chē)頂裝飾”，教師進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)入，讓學(xué)生思考作為車(chē)主，每天啟動(dòng)車(chē)輛后的第一件事情是什么？然后列出汽車(chē)專(zhuān)業(yè)人士給出的統(tǒng)計(jì)結(jié)論是打開(kāi)天窗。讓學(xué)生自己查找資料，預(yù)習(xí)汽車(chē)天窗在汽車(chē)行駛過(guò)程中的作用。

2.2 ENUS-TNNA 術(shù)中管理結(jié)果

2.2.1 ENUS-TNNA 術(shù)中患者一般情況 檢查過(guò)程中62 例患者心率（93.5±13.7）次/分鐘，比操作前［（75.4±12.3）次/分鐘］加快，但檢查結(jié)束后心率逐步回歸到檢查前水平。檢查過(guò)程中18 例局麻患者血壓有一定程度的上升，其中有4 例患者收縮壓最高達(dá)180 mmHg，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員心理疏導(dǎo)和暫停操作、休息數(shù)分鐘后患者血壓回落并均完成了ENUS-TNNA 操作。全麻患者術(shù)中麻醉師予以相關(guān)藥物調(diào)控血壓在合理范圍。

2.2.2 ENUS-TNNA 患者術(shù)中穿刺情況 全組患者穿刺前均先行電子內(nèi)鏡檢查，鼻咽部未見(jiàn)明顯異常20 例，局部結(jié)構(gòu)增粗9 例，局部結(jié)構(gòu)隆起25 例，鼻咽治療后黏膜瘢痕樣改變8 例。本組患者均一次性穿刺成功，穿刺過(guò)程中大出血或持續(xù)性出血0 例，穿刺點(diǎn)少許滲血42 例，無(wú)出血20 例（表1）。

表1 ENUS-TNNA 患者術(shù)中穿刺情況Table 1.Intraoperative Results of ENUS-TNNA

2.3 ENUS-TNNA 術(shù)后管理結(jié)果

2.3.1 ENUS-TNNA 患者穿刺病理結(jié)果 術(shù)后組織病理證實(shí)為惡性腫瘤或良性腫瘤者，均認(rèn)定為真陽(yáng)性結(jié)果，必要時(shí)行免疫組化確定具體類(lèi)型及來(lái)源，無(wú)需進(jìn)一步隨訪。對(duì)于未查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞、考慮為非腫瘤性疾病或無(wú)法明確診斷者，認(rèn)定為陰性結(jié)果，必要時(shí)再次其它方式活檢及臨床隨訪1 年，若活檢或隨訪證實(shí)為陽(yáng)性，則考慮為假陰性病例。經(jīng)ENUS-TNNA病理結(jié)果證實(shí)鼻咽癌32例（新發(fā)22例，復(fù)發(fā)10 例），其他類(lèi)型腫瘤10 例，總計(jì)陽(yáng)性病例42例。陰性患者20 例。經(jīng)其他方式活檢及臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)本組假陰性9 例，包括鼻咽癌3 例，鼻咽癌放化療后復(fù)發(fā)2 例，其它類(lèi)型腫瘤4 例。ENUS-TNNA 診斷鼻咽部非腔內(nèi)型病變的敏感性、特異度及準(zhǔn)確性分別為82.35%、100.00%和85.48%。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理 62 例患者術(shù)后均安返病房，患者呼吸、血壓平穩(wěn)，鼻腔無(wú)新鮮血跡流出。62 例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥較少，1 例患者全麻插管術(shù)后出現(xiàn)輕度聲嘶，考慮為插管后喉粘膜輕度水腫，術(shù)后予以激素霧化后逐漸緩解。2 例患者術(shù)后出現(xiàn)低血糖癥狀，予以靜脈輸注葡萄糖注水液或口含糖片后緩解。未發(fā)生咽旁氣腫、咽旁血腫、咽旁感染等其它并發(fā)癥。

3 討 論

鼻咽部的腫瘤以惡性腫瘤居多，其中惡性腫瘤主要是鼻咽癌，對(duì)于典型的腔內(nèi)型新生物，普通白光內(nèi)鏡即可明確診斷，并可行內(nèi)鏡直視下活檢，明確病理診斷，指導(dǎo)下一步治療。鼻咽部的非腔內(nèi)型腫瘤是一類(lèi)較為特殊的腫瘤，臨床相對(duì)較為少見(jiàn)，既往文獻(xiàn)報(bào)道約占鼻咽部腫瘤的8.8%［8］。此類(lèi)病變通常較為隱蔽，白光內(nèi)鏡下所見(jiàn)鼻咽部黏膜基本光滑，或僅僅表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)增粗或外壓性稍隆起或放療后瘢痕樣黏膜改變，電子染色模式下亦不可見(jiàn)黏膜表面紊亂、擴(kuò)張的腫瘤微血管改變。本組62 例中有20 例內(nèi)鏡下表現(xiàn)為無(wú)異常，9 例為局部結(jié)構(gòu)增粗，25例為局部結(jié)構(gòu)稍隆起，8 例為放療后黏膜瘢痕改變，直接鏡下活檢均不能取得有效的深部組織標(biāo)本，無(wú)法早期病理診斷，延誤臨床診治。臨床上，雖然CT、MRI、PET/CT 等影像學(xué)方法可清晰顯示鼻咽區(qū)域腫瘤的部位、大小、范圍及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，但也只能獲取臨床診斷，不能完成病理診斷，故亦無(wú)法開(kāi)展下一步的臨床診療工作［9］。

EBUS-TBNA 最初被設(shè)計(jì)用于肺癌的診斷和分期，在胸部腫瘤領(lǐng)域發(fā)揮了巨大的臨床價(jià)值，該微創(chuàng)技術(shù)也被美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)NCCN 指南推薦作為肺癌術(shù)前評(píng)價(jià)的重要手段之一［10-11］?；诔曋夤茜R技術(shù)在肺癌領(lǐng)域的巨大成功，我們極具創(chuàng)新性地將超聲支氣管鏡技術(shù)首次引入上呼吸道，用于鼻咽部非腔內(nèi)病變的穿刺活檢，并在世界范圍內(nèi)首先對(duì)其命名為ENUS-TNNA 技術(shù)［5］。由于ENUS-TNNA 技術(shù)為涉及呼吸內(nèi)鏡及耳鼻咽喉科的交叉學(xué)科診療操作，目前尚無(wú)關(guān)于此種技術(shù)的圍手術(shù)期管理報(bào)道，本研究通過(guò)回顧性分析迄今為止最大樣本量的單中心內(nèi)鏡資料，旨在總結(jié)ENUS-TNNA技術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)鏡管理經(jīng)驗(yàn)，

通過(guò)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)性、精細(xì)化管理的方法，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)溝通、協(xié)作，提高管理質(zhì)量，提高操作成功率及陽(yáng)性率，減少相關(guān)并發(fā)癥，保障患者的安全。

基于超聲支氣管鏡的ENUS-TNNA 與EBUS-TBNA 操作具有相似性，但因解剖區(qū)域及腫瘤性質(zhì)不同，又有所不同［17-20］，具體為：（1）與EBUS-TBNA 常規(guī)經(jīng)口進(jìn)鏡不同，ENUS-TNNA 必須通過(guò)鼻腔進(jìn)鏡，因此鼻腔的通暢性尤為關(guān)鍵，術(shù)前管理該類(lèi)患者時(shí)應(yīng)該提前使用麻黃堿對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行收縮，必要時(shí)使用蘸有麻黃堿的棉棒進(jìn)行鼻道擴(kuò)張，并使用利多卡因膠漿進(jìn)行充分的黏膜表面麻醉及潤(rùn)滑，當(dāng)插入超聲內(nèi)鏡時(shí)還需使用石蠟油充分潤(rùn)滑內(nèi)鏡插入部，最終做到減輕患者鼻腔疼痛，減少黏膜損傷出血及內(nèi)鏡膠皮損傷的目的；（2）檢查中內(nèi)鏡超聲掃描時(shí)及時(shí)經(jīng)水囊注水口注入生理鹽水充盈水囊，增加超聲耦合，清晰顯示病灶。另外，充盈的水囊也可充當(dāng)水墊的作用，避免超聲探頭的尖端直接接觸鼻咽部黏膜，減少黏膜損傷及出血；（3）穿刺時(shí)根據(jù)靶區(qū)血流信號(hào)情況，盡量選擇大號(hào)的穿刺針（如21G 穿刺針），連接負(fù)壓注射器時(shí)盡量選擇大負(fù)壓（如使用20 mL 負(fù)壓），增加穿刺次數(shù)，利于獲取更多的病變組織用于后續(xù)的免疫組化及基因檢測(cè)等檢查；（4）穿刺過(guò)程中內(nèi)鏡助手全程固定超聲內(nèi)鏡插入部，做到探頭輕微接觸黏膜即可，既利于穿刺針的反復(fù)抽插，又能減少鼻咽部黏膜損傷出血。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化及標(biāo)準(zhǔn)化的圍術(shù)期管理，本研究62 例患者均一次性穿刺成功，穿刺中、后無(wú)大出血或持續(xù)性滲血及其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，中位穿刺次數(shù)4 次，中位穿刺時(shí)間25 min，穿刺準(zhǔn)確性為85.5%，敏感性為82.4%，均證實(shí)了ENUS-TNNA 技術(shù)的安全性及有效性，同時(shí)驗(yàn)證了系統(tǒng)化圍手術(shù)期管理效果明顯，可在臨床進(jìn)一步推廣使用。

綜上所述，鼻咽部非腔內(nèi)型病變解剖位置隱蔽，病理診斷困難，ENUS-TNNA 技術(shù)可實(shí)現(xiàn)靶向活檢，獲取有效的病變組織標(biāo)本。系統(tǒng)化及標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期管理至關(guān)重要，能有效降低操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高病變的診斷率，該管理經(jīng)驗(yàn)值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫(xiě)的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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