康婷婷 尹連榮 劉沙沙 王 瑤 呂文豪

近年來,隨著角膜屈光手術(shù)的發(fā)展和廣泛應用,越來越多的屈光不正患者通過手術(shù)獲得了較好的裸眼視力。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)是目前世界上最先進的角膜屈光手術(shù)方式之一,因其具有較高的安全性、有效性、穩(wěn)定性、可預測性而廣受歡迎[1]。視軸與角膜的交點是角膜屈光手術(shù)最理想的切削中心,以視軸代替瞳孔軸作為切削中心是優(yōu)化視覺效果的關(guān)鍵[2]。但SMILE缺乏眼球追蹤系統(tǒng),視軸無法準確定位。研究發(fā)現(xiàn),當Kappa角≥0.2 mm時,瞳孔中心定位法易導致偏中心切削,術(shù)后引入更多高階像差(HOA),出現(xiàn)眩光、夜視力下降等現(xiàn)象[3-4]。因此,術(shù)前評估Kappa角,術(shù)中對大Kappa角患者進行Kappa角調(diào)整,對避免大Kappa角患者術(shù)后視覺質(zhì)量下降具有重要意義。本研究擬分析當Kappa角≥0.2 mm時,SMILE術(shù)中進行Kappa角調(diào)整對術(shù)后全眼高階像差HOA的影響,以期為大Kappa角患者SMILE術(shù)后獲得更好的視覺質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至6月于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院屈光手術(shù)科行SMILE的近視及近視散光患者162例(162眼),均納入右眼進行研究。依據(jù)Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量術(shù)前Kappa角(Kappa角大小定義為角膜頂點距瞳孔中心的位移距離,角膜頂點默認為視軸與角膜前表面的交點),將Kappa角≥0.2 mm 者作為大Kappa角組,Kappa角<0.2 mm 者作為小Kappa角組。大Kappa角組75例(75眼),男32例,女43例,年齡18～45(28.64±8.44)歲,等效球鏡度數(shù)(SE)為-2.00～-10.25(-6.07±2.46)D,裸眼視力(UCVA)為0.80～2.00(1.74±0.32)。小Kappa角組87例(87眼),男27例,女60例,年齡18～44(28.74±8.24)歲,SE為-1.50～-10.75(-5.85±2.12)D,UCVA為0.70～2.00(1.78±0.29)。兩組患者性別、年齡、SE、UCVA比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05),具有可比性。納入與排除標準參見我國SMILE手術(shù)規(guī)范專家共識(2018年)中全飛秒手術(shù)適應證與禁忌證[5],且患者柱鏡度數(shù)<-1.50 D。本研究遵守《赫爾辛基宣言》,并經(jīng)我院倫理委員會批準(批號:YKEC-KT-2018-006),所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期用藥

術(shù)前3 d予3 g·L-1加替沙星滴眼液(中國大冢制藥有限公司)及1 g·L-1普拉洛芬滴眼液(山東海山藥業(yè)有限公司)滴眼,每天4次,每次1滴。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。手術(shù)當日使用5 g·L-1丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特)行表面麻醉3次,消毒鋪巾,置開瞼器開瞼。當Kappa角≥0.2 mm時,在吸負壓前囑患者雙眼睜開觀察綠指示燈,此時,手術(shù)醫(yī)師可以看到角膜頂點處的綠光和顯微鏡下的瞳孔中心的反射,根據(jù)術(shù)前角膜地形圖Kappa角大小和方向,顯微鏡下調(diào)整負壓吸引環(huán)的中心與角膜頂點重合;當Kappa角<0.2 mm時,負壓吸引環(huán)的中心與瞳孔中心對齊。對位滿意后,啟動負壓,使用VisuMax 500-Hz飛秒激光系統(tǒng)(德國Carl Zeiss公司)制作透鏡及角膜切口,激光能量120 nJ,點間距4.5 μm,光斑大小1.5 μm,角膜帽厚度 110～130 μm,光學直徑6.0～6.5 mm,120°方位 2 mm 邊切口,制作微透鏡后分離取出透鏡。術(shù)后所有患者給予3 g·L-1加替沙星滴眼液(中國大冢制藥有限公司)滴眼,每天4次,共用1周;5 g·L-1氯替潑諾滴滴眼液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司)滴眼,每天4次,共用2周;1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液(德國URSAPHARM Arzneimittel GmbH)滴眼,每天6次,共用6個月。

1.3 檢查項目及隨訪

所有患者均進行屈光手術(shù)術(shù)前檢查,術(shù)后3個月、6個月及1年進行隨訪。使用綜合驗光儀(日本尼德克公司,型號:AOS-1500)獲得紅綠平衡下的最佳矯正視力(BCVA)、SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù),Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng) (意大利C.S.O SRL公司,型號:SIRIUS SYSTEM) 測量Kappa角和視軸。波前像差儀(法國Imagine Eyes SA,型號:irx3)測量6 mm瞳孔直徑下全眼總HOA、球差、彗差及三葉草差,像差數(shù)值以Zernike系數(shù)表示。對手術(shù)有效性、安全性和可預測性進行分析,有效性指數(shù)=術(shù)后平均UCVA/術(shù)前平均BCVA,安全性指數(shù)=術(shù)后平均BCVA/術(shù)前平均BCVA,可預測性用術(shù)后SE在±0.5 D和±1.0 D 的眼數(shù)百分比來表示。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。對計量資料進行正態(tài)性檢驗(Kolmogoron-Smirnov檢驗),數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標準差表示。組內(nèi)手術(shù)前后不同時間點UCVA、BCVA、SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、總HOA、球差、彗差、三葉草差比較采用重復測量方差分析,兩兩比較運用LSD-t檢驗。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗,組間計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。小Kappa角及調(diào)整后的大Kappa角與術(shù)后各時間點HOA的相關(guān)關(guān)系采用Person相關(guān)分析;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。檢驗水準:α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后不同時間點屈光指標比較

與術(shù)前比較,小Kappa角組和大Kappa角組患者術(shù)后各時間點UCVA均明顯改善,SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)均明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。小Kappa角組和大Kappa角組患者術(shù)后各時間點BCVA與術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。兩組患者間術(shù)前及術(shù)后各時間點UCVA、BCVA、SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點UCVA、BCVA、SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后有效性、安全性、可預測性比較

術(shù)后3個月、6個月、1年,小Kappa角組與大Kappa角組患者間手術(shù)有效性指數(shù)和安全性指數(shù)相比,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05);兩組患者間術(shù)后3個月、6個月、1年的殘余SE在±0.5 D和±1.0 D的眼數(shù)百分比相比,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表2和表3)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間有效性指數(shù)和安全性指數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時間可預測性比較 (眼)

2.3 兩組患者手術(shù)前后各項HOA比較

與術(shù)前比較,小Kappa角組和大Kappa角組患者術(shù)后各時間點總HOA、球差、彗差均升高,差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05);兩組患者三葉草差手術(shù)前后相比差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。兩組患者間術(shù)前及術(shù)后各時間點總HOA、球差、彗差、三葉草差比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點總HOA、球差、彗差、三葉草差比較

2.4 小Kappa角及調(diào)整后的大Kappa角與術(shù)后各時間點HOA的相關(guān)性

術(shù)后3個月、6個月、1年,小Kappa角組Kappa角大小與總HOA、球差、彗差、三葉草差均無明顯相關(guān)性(均為P>0.05)。術(shù)后3個月、6個月、1年,大Kappa角組調(diào)整后的Kappa角大小與總HOA、球差、彗差、三葉草差均無明顯相關(guān)性(均為P>0.05)。

3 討論

Kappa角是視軸(光源與視網(wǎng)膜黃斑中心的連線)與瞳孔軸(與角膜垂直并連接瞳孔中心的連線)的夾角。Kappa角越大,視軸與瞳孔中心的距離越大,術(shù)中偏中心切削的概率越高,術(shù)源性HOA越大,術(shù)后視覺質(zhì)量下降[6]。因此,在SMILE中,尤其對于大Kappa角患者,應根據(jù)Kappa角大小及方向進行調(diào)整,使手術(shù)切削中心盡可能接近視軸。本研究旨在分析當Kappa角≥0.2 mm時,術(shù)中調(diào)整Kappa角后,Kappa角大小對術(shù)后全眼HOA及手術(shù)有效性、安全性、可預測性的影響。

本研究中,小Kappa角組和大Kappa角組患者術(shù)后UCVA均明顯提高,術(shù)后各時間點屈光狀態(tài)穩(wěn)定,殘余度數(shù)較小。兩組患者間術(shù)后有效性指數(shù)、安全性指數(shù)、可預測性比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。說明調(diào)整Kappa角后,大Kappa角患者可獲得與小Kappa角患者一樣的術(shù)后視覺質(zhì)量,且具有良好的手術(shù)有效性、安全性、可預測性。

像差是人眼看到的實際物象與理想物象間的差別,其與人眼視覺質(zhì)量關(guān)系密切,波前像差是衡量視覺質(zhì)量的客觀指標。部分角膜屈光術(shù)后患者出現(xiàn)眩光、光暈、夜視力下降等問題,這與術(shù)后HOA(主要是球差、彗差)的增加密切相關(guān)[7]。本研究中兩組患者術(shù)后各時間點總HOA、球差、彗差均較術(shù)前增加,而術(shù)后三葉草差無明顯變化,這與既往研究結(jié)果相同[8]。影響術(shù)后HOA產(chǎn)生的因素主要有手術(shù)方式、角膜愈合、術(shù)前屈光度、角膜偏中心切削、角膜生物力學等。SMILE不需要制作角膜瓣,只有2 mm微切口,激光能量均勻,角膜生物力學穩(wěn)定,術(shù)后角膜皺縮反應小,比FS-LASIK等術(shù)式術(shù)后引入像差更小[9]。SMILE術(shù)后球差增加,考慮與術(shù)后角膜曲率變小,角膜形狀相對變平,通過角膜中央光線與周邊光線無法聚集在同一點相關(guān)。SMILE切口通常位于角膜上方,角膜愈合可能會引起角膜上下方不對稱,這可能是術(shù)后垂直彗差增加的原因。本研究中所有患者均納入右眼進行研究且術(shù)中切口方向均一致,排除了眼別和切口對像差的影響。

邵婷等[10]研究發(fā)現(xiàn),采用瞳孔中心定位法,SMILE術(shù)中未對Kappa角進行調(diào)整時,大Kappa角組(Kappa角≥0.2 mm)患者比小Kappa角組(Kappa角<0.2 mm)患者引入更多HOA,大Kappa角組患者總HOA、球差、彗差均顯著大于小Kappa角組患者;相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),Kappa角越大患者術(shù)后HOA越大。本研究中兩組患者間術(shù)后各時間點總HOA、球差、彗差、三葉草差比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05),小Kappa角及調(diào)整后的大Kappa角與SMILE術(shù)后各項HOA均無相關(guān)關(guān)系,這可能是因為大Kappa角組患者調(diào)整Kappa角后,手術(shù)切削中心更接近視軸,減少了偏中心切削,避免引入更大的術(shù)源性HOA,說明對大Kappa角進行調(diào)整后,患者術(shù)后同樣可獲得較好的視覺質(zhì)量。Chan等[11]研究發(fā)現(xiàn),LASIK術(shù)中調(diào)整Kappa角可明顯減少偏中心切削。因此,SMILE術(shù)中,對于大Kappa角患者應優(yōu)先考慮調(diào)整Kappa角,減少偏中心切削可能性。

在角膜屈光手術(shù)中,中心定位的意義在于避免術(shù)中偏中心切削,以減少術(shù)后出現(xiàn)視敏度降低、眩光、夜視力下降等視覺質(zhì)量問題。但SMILE設(shè)備因缺乏眼球跟蹤系統(tǒng)及虹膜識別技術(shù),其對切削中心的準確定位依賴于患者的配合以及術(shù)者的經(jīng)驗[12-13]。視軸與角膜的交點是最理想的切削中心,但因視軸無法直接追蹤,一般選擇瞳孔中心、角膜頂點、共軸角膜反光點為切削中心[14-16]。但瞳孔大小受光線明暗影響較大,瞳孔中心的位置也會隨其變化而偏移。Wong等[17]研究發(fā)現(xiàn),SMILE術(shù)中對于Kappa角≥0.2 mm的患者采用瞳孔中心定位法,術(shù)后患者視覺質(zhì)量明顯下降,并建議對于大Kappa角患者不宜采用瞳孔中心定位法。單純以瞳孔中心為掃描中心,缺乏對Kappa角個性化考慮,大Kappa角患者易造成透鏡偏心。有研究報道,在角膜屈光手術(shù)中,對于大Kappa角患者,將共軸角膜反光點作為切削中心,患者術(shù)后對比敏感度、夜間視力、高階像差等均明顯優(yōu)于瞳孔中心定位法[15]。Arbelaez等[18]對52例行LASIK治療近視的大Kappa角患者術(shù)后視覺質(zhì)量進行比較,發(fā)現(xiàn)選擇更靠近視軸的角膜頂點為切削中心患者術(shù)后HOA和角膜非球面數(shù)值更小。因此,對于行SMILE矯正近視的大Kappa角患者,我們應優(yōu)先考慮調(diào)整Kappa角,使切削中心盡可能靠近視軸,盡量避免偏中心切削所導致的術(shù)后視覺質(zhì)量下降。本研究納入的患眼柱鏡度數(shù)均<-1.50 D,避免了因高度散光造成的矯正偏差。

4 結(jié)論

SMILE具有良好的安全性、可預測性與穩(wěn)定性,當Kappa角≥0.2 mm時,術(shù)中調(diào)整Kappa角后,術(shù)后患者HOA不受Kappa角大小的影響,不同大小Kappa角患者術(shù)后均可以獲得同樣良好的視覺質(zhì)量。術(shù)中對Kappa角的調(diào)整矯正了視軸與瞳孔軸間的偏移,減少了術(shù)后偏中心切削的可能性,降低了HOA的產(chǎn)生。臨床中建議術(shù)者應充分考慮患者Kappa角因素,制定個性化手術(shù)方案,盡量減少術(shù)源性HOA的產(chǎn)生,力求為每一位患者提供完美的術(shù)后視覺質(zhì)量。