經(jīng)淋巴管超聲造影聯(lián)合剪切波彈性成像對(duì)甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

林晉生 李裕生 黃惠平 傅錚

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］，且頸部中央?yún)^(qū)是最常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，早期識(shí)別TC患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于其后續(xù)治療方案的制定具有重要參考意義。目前臨床多應(yīng)用頸部超聲觀察TC 患者淋巴結(jié)大小、部位和成分，但其評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度較低［2］。經(jīng)淋巴管超聲造影（lymphatic contrastenhanced ultrasound，LCEUS）是一種新興的超聲檢查方式，其可清晰顯示淋巴管形態(tài)，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率［3］。 剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）已廣泛應(yīng)用于淺表腫瘤的定性診斷，可定量評(píng)估組織彈性，且在判斷組織轉(zhuǎn)移方面具有較高的準(zhǔn)確性［4］。本研究旨在探討LCEUS 聯(lián)合SWE對(duì)TC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年2月至2023年2月我院經(jīng)病理確診的TC 患者70 例，根據(jù)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組（30 例）和無(wú)轉(zhuǎn)移組（40例）。轉(zhuǎn)移組男12例，女18 例，年齡25～50 歲，平均（31.48±3.54）歲；結(jié)節(jié)最大徑2～10 mm，平均（6.41±1.27）mm；位于左側(cè)葉16例，右側(cè)葉10 例，峽部4 例；無(wú)轉(zhuǎn)移組男19 例，女21 例，年齡26～50 歲，平均（33.15±3.3）歲；結(jié)節(jié)最大徑2～10 mm，平均（7.08±1.31）mm；位于左側(cè)葉24 例，右側(cè)葉11 例，峽部5 例。兩組性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑及部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年）》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行穿刺病理和二維超聲檢查；③對(duì)造影劑無(wú)排斥反應(yīng)，能配合完成LCEUS 及SWE 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能異常；②既往有頸部手術(shù)史；③結(jié)節(jié)最大徑＞2 cm；④合并結(jié)腸癌或卵巢癌等惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.LCEUS檢查：使用百勝M(fèi)yLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，LA523 探頭，頻率4～13 MHz；造影劑使用示卓安（GE 醫(yī)療集團(tuán)，注冊(cè)證號(hào)：H20180046），將造影劑與2.0 ml 滅菌注射用水混合均勻成混懸液備用?；颊呷⊙雠P位，頭部上仰充分暴露頸部，避免吞咽動(dòng)作和咳嗽，先行常規(guī)超聲先觀察雙側(cè)頸部及淋巴結(jié)區(qū)，根據(jù)結(jié)節(jié)部位調(diào)節(jié)焦點(diǎn)、深度，聚焦區(qū)位于甲狀腺底部，采用縱、橫、斜切等方式掃描，測(cè)量結(jié)節(jié)大小、邊界、數(shù)量、縱橫比，觀察結(jié)節(jié)部位、內(nèi)部回聲、鈣化及周邊血流分布情況。然后行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，消毒鋪巾后于超聲引導(dǎo)下將25 G 穿刺針（日本八光）刺入目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)，反復(fù)提插5～10 次，現(xiàn)場(chǎng)涂片固定，囑患者局部按壓5 min，切換至超聲造影雙幅顯像模式，向患側(cè)腺體中部緩慢注射0.3 ml 造影劑（避開血管），同時(shí)按下計(jì)時(shí)按鈕和存儲(chǔ)按鈕，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察3 min 并儲(chǔ)存圖像。造影過(guò)程中密切關(guān)注造影劑彌散方向，隨其變化移動(dòng)探頭觀察增強(qiáng)情況，以及頸側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)的顯影順序、頸側(cè)區(qū)淋巴鏈及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)顯示情況，比較兩組LCEUS 灌注順序、灌注模式、到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度的差異。

李耕老師簽字贈(zèng)我的散文詩(shī)選集名《爝火之音》。這是自謙?！办呋穑q炬火也，亦小火也”（成玄英《莊子·逍遙游》疏）。

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2.SWE 檢查：使用法國(guó)聲科Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4 探頭，頻率4～15 MHz。檢查體位和常規(guī)超聲檢查方法同LCEUS檢查，然后切換為SWE模式，采集圖像時(shí)靜置穩(wěn)定停幀，必要時(shí)囑患者屏氣，儀器自動(dòng)測(cè)量淋巴結(jié)楊氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）和平均值（Emean），均重復(fù)測(cè)量3～5次取平均值。

轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS 灌注順序、灌注模式、到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)圖1和表1。

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析LCEUS、SWE單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.LCEUS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：淋巴結(jié)內(nèi)造影劑灌注不均勻，邊界不清晰，表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)或點(diǎn)狀增強(qiáng)判為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)內(nèi)造影劑灌注較均勻，邊界清晰，表現(xiàn)為高增強(qiáng)判為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

結(jié)果

一、轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS檢查結(jié)果比較

如前所述, 線性幅值包括0次諧波、 2次諧波和3次諧波的幅值, 該諧波的幅值演化曲線見(jiàn)圖1～3. 對(duì)于柱面和球面RT不穩(wěn)定性0次諧波, 該演化幅值包括兩部分: 初始未擾動(dòng)界面r0和來(lái)自2階的反饋幅值. 然而, 對(duì)于平面RT不穩(wěn)定性中的0次諧波, 其初始擾動(dòng)往往施加于y0=0的平面上. 為此, 我們統(tǒng)一取初始平衡界面為y0/λ=r0/λ=1/(2π), 即我們將平面、 柱面和球面初始平衡界面取在相同位置1/(2π)處.

多因素Logistic 回歸分析顯示，峰值強(qiáng)度、Emax、Emin 和Emean 均為TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS檢查結(jié)果比較

圖1 轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS圖

二、轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組SWE 檢查結(jié)果比較

構(gòu)建TC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聯(lián)合應(yīng)用模型：Logit（P）=1/［1+e2.341+（-0.264）×峰值強(qiáng)度+1.546×Emax+1.452×Emin+1.325×Emean］。ROC 曲線分析顯示，峰值強(qiáng)度、Emax、Emin、Emean 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積分別為0.713、0.837、0.665、0.660、0.879。見(jiàn)圖3和表3。

圖2 轉(zhuǎn)移組和無(wú)轉(zhuǎn)移組SWE圖

三、多因素Logistic回歸分析

當(dāng)然，找到方向并不意味著就贏得了市場(chǎng)。展會(huì)主辦方為參展企業(yè)直接對(duì)接水利市場(chǎng)提供了一個(gè)平臺(tái)，但對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，最終贏得市場(chǎng)的關(guān)鍵前提是產(chǎn)品技術(shù)必須切實(shí)過(guò)硬，并真正適應(yīng)水利工程建設(shè)實(shí)際需求。

表2 TC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立影響因素的多因素Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

轉(zhuǎn)移組Emax、Emin 和Emean分別為（117.68±10.42）kPa、（91.15±9.67）kPa、（105.42±10.14）kPa，均高于無(wú)轉(zhuǎn)移組［（73.31±9.18）kPa、（66.38±8.82）kPa、（67.61±9.12）kPa］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.884、11.157、16.361，均P＜0.001）。見(jiàn)圖2。

表3 LCEUS、SWE單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷TC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析

圖3 LCEUS、SWE 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

討論

TC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞沿輸入淋巴管被輸送至淋巴結(jié)被膜下的皮質(zhì)淋巴竇，而腫瘤的侵襲性使其在該處不斷增殖和擴(kuò)散，導(dǎo)致淋巴結(jié)皮質(zhì)局部增厚［7］。目前臨床多應(yīng)用常規(guī)超聲作為頸部淋巴結(jié)的首選檢查方式，其可直觀、清晰地顯示TC結(jié)節(jié)大小、部位和成分，但當(dāng)頸部淋巴結(jié)聲像圖不典型或僅出現(xiàn)少數(shù)轉(zhuǎn)移特征時(shí)可能會(huì)漏診。LCEUS 在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上增強(qiáng)病變與周圍組織的回聲差異，觀察甲狀腺整體區(qū)域，可為臨床提供更多關(guān)于血流灌注方面的信息，反映淋巴結(jié)內(nèi)微血管分布和血流供應(yīng)模式，對(duì)TC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度較高。SWE 通過(guò)探頭縱向壓縮組織，使其內(nèi)部產(chǎn)生縱向應(yīng)變，以反映組織器官病變的硬度?；诖?，本研究旨在探討LCEUS 聯(lián)合SWE 診斷TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。

LCEUS 檢查時(shí)，經(jīng)皮下和組織內(nèi)注射造影劑后，微泡可通過(guò)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞間隙作用進(jìn)入淋巴管，超聲可實(shí)時(shí)觀察微泡造影劑從淋巴管充填至淋巴結(jié)的全過(guò)程，通過(guò)檢測(cè)腫瘤前哨淋巴結(jié)的位置來(lái)確定TC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律［8-9］。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組LCEUS 灌注順序、灌注模式、到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。轉(zhuǎn)移組患者因受血管壓制或靜脈回流障礙等因素的影響導(dǎo)致灌注量較低，而新生血管往往分布于生長(zhǎng)活躍的邊緣區(qū)域，導(dǎo)致造影區(qū)域分布不均勻［10］；TC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，機(jī)體胞外基質(zhì)交聯(lián)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)腫瘤細(xì)胞發(fā)生生物學(xué)變化，通過(guò)調(diào)節(jié)可溶性因子誘導(dǎo)血管生成，從而使TC 癌細(xì)胞進(jìn)一步增殖分化，呈不均勻增強(qiáng)、不規(guī)則周邊環(huán)狀增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)等表現(xiàn)。另外，本研究SWE檢查結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移組Emax、Emin 和Emean 均高于無(wú)轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因可能為TC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，機(jī)體基質(zhì)蛋白的交聯(lián)會(huì)使基質(zhì)彈性發(fā)生變化。吳迪等［11］研究顯示，SWE 鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值，本研究結(jié)果與其基本一致，表明SWE可用于診斷TC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，峰值強(qiáng)度、Emax、Emin 和Emean 均為TC 中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的獨(dú)立影響因素。TC血管病理解剖較為復(fù)雜，中央?yún)^(qū)新生血管相對(duì)稀疏，邊緣區(qū)新生血管較為密集，腫瘤易向外浸潤(rùn)性增長(zhǎng)，LCEUS 靜脈注射造影劑示卓安后會(huì)增強(qiáng)管腔內(nèi)血液和周圍組織的對(duì)比度［12-13］，根據(jù)嚴(yán)重程度的不同呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng)、點(diǎn)狀增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn)，提示中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，因此峰值強(qiáng)度為TC 中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的影響因素。本研究ROC 曲線分析顯示，LCEUS 聯(lián)合SWE 診斷TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.879，靈敏度和特異度分別為93.30%、82.50%，高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用，分析原因?yàn)長(zhǎng)CEUS 可清晰顯示頸側(cè)區(qū)淋巴鏈和難以發(fā)現(xiàn)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，聯(lián)合SWE 參數(shù)可實(shí)時(shí)獲取組織硬度，因此對(duì)TC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能最高。

綜上所述，LCEUS 聯(lián)合SWE 診斷TC 中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有較高的臨床價(jià)值。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究深入探討。