基于常規(guī)超聲參數(shù)聯(lián)合剪切波彈性成像參數(shù)的診斷模型預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張的價值

吳小芬 方群 周華 周恕敏

肝硬化是指在肝細(xì)胞壞死基礎(chǔ)上出現(xiàn)的不同程度肝臟纖維組織增生，進(jìn)而使肝臟正常結(jié)構(gòu)和血供被破壞［1］。肝硬化食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）是肝硬化進(jìn)展過程中較常見的并發(fā)癥，當(dāng)肝硬化患者肝內(nèi)血流阻力升高、血容量增加時則易出現(xiàn)門靜脈高壓，而門靜脈高壓導(dǎo)致的下端EV 在臨床上最常見。研究［2-3］顯示，由EV 引起的食管尾靜脈曲張破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）是肝硬化患者死亡的主要原因。因此，早期診斷EV 極為重要，有助于改善患者預(yù)后。胃鏡檢查是EV 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性和出血風(fēng)險，臨床應(yīng)用受限。超聲具有無創(chuàng)、快速、可重復(fù)等優(yōu)勢，張佳佳等［4］研究證實(shí)超聲可有效評估EV 病情嚴(yán)重程度。剪切波彈性成像是通過發(fā)射聲輻射脈沖激勵組織，產(chǎn)生平面剪切波，以此計(jì)算組織彈性值，側(cè)重于觀察組織彈性模量等力學(xué)屬性；而常規(guī)超聲則側(cè)重于觀察臟器功能、血流速度、加速度、方向變化等［5］。本研究旨在探討基于常規(guī)超聲參數(shù)聯(lián)合剪切波彈性成像參數(shù)的診斷模型預(yù)測肝硬化患者發(fā)生EV的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年2月至2022年4月我院收治的肝硬化患者132例，依據(jù)胃鏡檢查結(jié)果及《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）》［6］中EV 診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為無EV 組46 例和EV 組86 例。其中無EV 組男30 例，女16 例，年齡38～59 歲，平均（49.43±6.35）歲；肝硬化病因：乙型肝炎36例，丙型肝炎4例，自身免疫性疾病、藥物性各1例，其他（遺傳、寄生蟲、服用藥物）4 例。EV 組男58 例，女28 例，年齡38～59 歲，平均（49.43±6.26）歲；肝硬化病因：乙型肝炎67例，丙型肝炎8 例，自身免疫性疾病、藥物性各2 例，其他（遺傳、寄生蟲、服用藥物）7例。兩組性別、年齡、肝硬化病因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《肝硬化診治指南》［7］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行胃鏡檢查；③無上消化道出血史；④可配合完成相關(guān)檢查且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行內(nèi)鏡EV治療或存在脾臟切除治療史；②合并心力衰竭、惡性腫瘤、自身免疫疾病、血小板減少、門靜脈血栓、自身凝血功能障礙；③既往有門靜脈高壓手術(shù)治療史或近1年內(nèi)有外科手術(shù)治療史；④無法配合完成檢查或中途退出研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用法國聲科Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1 探頭，頻率3～5 MHz。所有患者均于入組后1 d 行常規(guī)超聲與剪切波彈性成像檢查，患者取側(cè)臥位，手臂上舉充分暴露肋間，獲取脾臟最大切面和脾門圖像，測量肝門靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈流速。于距肝門1～2 cm 處、距脾門1 cm 處測量門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及流速，均重復(fù)測量3 次取平均值。然后啟動剪切波彈性成像，囑患者上臂外展，調(diào)節(jié)圖像深度為8 cm，選擇肝右前葉、脾臟回聲均勻的位置，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)，使其在肝包膜下方1 cm，探頭輕貼皮膚，囑患者屏氣，于彈性圖像穩(wěn)定、取樣框充滿顏色且無噪聲時凍結(jié)并儲存圖像，將測量框置于感興趣區(qū)中央獲取肝臟硬度（LS）。測量脾臟彈性時圖像深度保持不變，取樣框（大小1.5 cm×1.5 cm）前緣置于脾包膜下0.5～1.0 cm 處，獲取脾臟硬度（SS），均重復(fù)測量3次取平均值。

2.肝硬化分級：采用Child-Pugh 分級評估肝硬化程度［8］，包含肝性腦病分期、腹水情況、總膽紅素水平、白蛋白水平、凝血酶原時間延長5個指標(biāo)，每一指標(biāo)按照3 級評分標(biāo)準(zhǔn)（1～3 分）計(jì)分，總分為5～15 分，5～6 分判為A 級（手術(shù)風(fēng)險?。?，7～9 分判為B 級（手術(shù)風(fēng)險中等），10分及以上判為C級（手術(shù)風(fēng)險較大）。見表1。

表1 Child-Pugh分級評分標(biāo)準(zhǔn)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用二元Logistic 回歸分析肝硬化患者發(fā)生EV 的影響因素并建立聯(lián)合診斷模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合診斷模型預(yù)測肝硬化患者發(fā)生EV的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組常規(guī)超聲檢查結(jié)果比較

EV 組肝門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑均大于無EV 組患者，肝門靜脈流速、脾靜脈流速均小于無EV 組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組常規(guī)超聲檢查結(jié)果比較（x±s）

二、兩組剪切波彈性成像檢查結(jié)果比較

EV 組LS、SS 分別為（15.32±3.91）kPa、（30.64±8.45）kPa，無EV 組LS、SS 分別為（12.14±2.37）kPa、（24.62±6.21）kPa，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.038、4.253，均P＜0.05）。見圖1，2。

圖1 兩組脾臟剪切波彈性成像圖

圖2 兩組肝臟剪切波彈性成像圖

三、兩組Child-Pugh分級比較

EV 組中Child-Pugh 分級為A、B、C 級分別有46、32、8 例；無EV 組中Child-Pugh分級為A、B、C 級分別有40、6、0 例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.917，P＜0.001）。

四、二元Logistic 回歸分析肝硬化患者發(fā)生EV 的影響因素

以肝門靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈流速、LS、SS、Child-Pugh 分級為自變量，是否發(fā)生EV 為因變量，二元Logistic 回歸分析顯示Child-Pugh 分級、肝門靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑、LS 均為肝硬化患者發(fā)生EV 的影響因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 二元Logistic回歸分析肝硬化患者發(fā)生EV的影響因素

五、聯(lián)合診斷模型的建立及ROC曲線分析

將Child-Pugh 分級、肝門靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑、LS納入Logistic 回歸分析，得到聯(lián)合診斷模型=Child-Pugh 分級-1.963×肝門靜脈內(nèi)徑+0.100×肝門靜脈流速-0.984×脾靜脈內(nèi)徑-0.125×LS-0.032×SS。ROC 曲線分析顯示，Child-Pugh分級、肝門靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑、LS單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合診斷模型預(yù)測肝硬化患者發(fā)生EV 的曲線下面積分別為0.667、0.846、0.820、0.802、0.710、0.997。見表4和圖3。

圖3 各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合診斷模型預(yù)測肝硬化患者發(fā)生EV 的ROC曲線圖

表4 各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合診斷模型預(yù)測肝硬化患者發(fā)生EV的ROC曲線分析

討論

肝硬化是慢性、進(jìn)行性肝病的終末階段，門靜脈高壓是肝硬化患者的主要并發(fā)癥，EV是門靜脈高壓的主要表現(xiàn)形式。研究［9］顯示，EVB 是肝硬化患者死亡的重要原因之一，EV 首次出現(xiàn)破裂的死亡率高達(dá)20%。因此，早期診斷EV 并預(yù)防EVB 是臨床研究的熱點(diǎn)之一。目前臨床以胃鏡檢查作為EV 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法有創(chuàng)，患者接受度低，不適用于常規(guī)隨訪復(fù)查。近年來，無創(chuàng)檢查及相關(guān)指標(biāo)開始應(yīng)用于EV與EVB 的診斷，指南［10］指出，對于LS＜20 kPa的晚期慢性肝病患者可暫緩行胃鏡檢查，建議通過其他影像學(xué)方法進(jìn)行診斷。超聲能夠清晰顯示組織與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是臨床常用的疾病診斷工具。胡冬梅等［11］研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲參數(shù)與EV 相關(guān)，且聯(lián)合聲觸診組織量化參數(shù)可實(shí)現(xiàn)對EV 的早期診斷。剪切波彈性成像可以獲取組織的彈性模量值，能減少受患者肥胖、肋間狹窄、肝內(nèi)脈管遮擋、膽紅素水平等因素的影響，所得結(jié)果更加客觀。本研究旨在探討基于常規(guī)超聲參數(shù)聯(lián)合剪切波彈性成像參數(shù)的診斷模型預(yù)測肝硬化患者發(fā)生EV的臨床價值。

本研究常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示，EV 組肝門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑均大于無EV 組患者，肝門靜脈流速、脾靜脈流速均小于無EV 組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因?yàn)镋V 患者多處于門靜脈高壓狀態(tài)，此時門靜脈阻力增加，肝血竇因肝小葉內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致其走行異常甚至閉塞，使門靜脈血流阻力增加，血流速度逐漸降低，最終使EV 患者肝門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑均增加，肝門靜脈流速、脾靜脈流速均減?。?2］。本研究二元Logistic 回歸分析顯示，肝門靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑均為肝硬化患者發(fā)生EV 的影響因素，表明上述參數(shù)在診斷、預(yù)測肝硬化患者EV 的發(fā)生與發(fā)展中具有一定價值。肝臟和脾臟是目前彈性成像檢測肝硬化的常用組織器官，肝硬化會使肝動脈血流灌注減少，脾動脈血流灌注增多。本研究剪切波彈性成像檢查結(jié)果顯示，EV 組LS、SS 均高于無EV 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。分析其原因，對于肝硬化程度嚴(yán)重的患者而言，由于其肝臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常梗阻，所以對肝內(nèi)門靜脈血管造成刺激或壓迫更嚴(yán)重，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的門靜脈血流受阻，致使門靜脈壓力持續(xù)增高，門靜脈高壓也更嚴(yán)重［13］，使LS、SS 出現(xiàn)異常。與劉丹和段慶紅［14］研究應(yīng)用剪切波彈性成像與瞬時彈性成像技術(shù)診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張程度所得結(jié)論相似。本研究二元Logistic回歸分析顯示，Child-Pugh分級、LS均為肝硬化患者發(fā)生EV 的影響因素。分析其機(jī)制，Child-Pugh 分級是臨床常用的一種量化評估肝硬化患者肝臟儲備功能的分級標(biāo)準(zhǔn)，Child-Pugh 分級越高，患者肝功能和肝臟儲備功能越差，肝臟結(jié)構(gòu)異常更明顯，肝硬化病情更嚴(yán)重，故EV 發(fā)生的概率也明顯升高［15］。

本研究ROC 曲線分析顯示，Child-Pugh 分級、肝門靜脈內(nèi)徑、肝門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑、LS 單獨(dú)應(yīng)用預(yù)測肝硬化患者發(fā)生EV 均有一定的臨床價值，但其特異度與靈敏度難以同時保持在較為穩(wěn)定的高水平。而聯(lián)合診斷模型預(yù)測肝硬化患者發(fā)生EV 的AUC 為0.997，均高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用，且其特異度、靈敏度均較高，分別為97.7%、97.8%。表明常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像在預(yù)測肝硬化患者EV 發(fā)生中具有較好價值。但本研究納入樣本量較小，且為單中心研究，今后需開展大樣本、多中心研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，基于常規(guī)超聲參數(shù)聯(lián)合剪切波彈性成像參數(shù)的診斷模型在預(yù)測肝硬化患者發(fā)生EV 中具有較好價值，可為臨床診治提供參考。