蔡運(yùn)荃，李玉潔，宮春苓

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與健康管理學(xué)院；2. 贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西 贛州 341000）

“制度化”是指群體與組織從特殊的、不固定的方式向被普遍認(rèn)可的固定模式轉(zhuǎn)化的過程。中醫(yī)教育的制度化始于近代西方醫(yī)學(xué)體制在中國(guó)的移植，并在多重博弈與決策中得到深化，學(xué)者們對(duì)中醫(yī)學(xué)的研究很多，但對(duì)醫(yī)學(xué)教育的關(guān)注卻不充分，尤其是對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育為何淡化相傳千年的師承教育，而走向科學(xué)教育的歷史過程挖掘較少。因此，本文以中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的歷史變革為主線，以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入現(xiàn)代大學(xué)的機(jī)制為核心，以安東尼·魯葉迪克·愛爾舒特的醫(yī)學(xué)教育三角模型（政府、科技與社會(huì)的互動(dòng)）為分析視角，通過描述傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)制度化之前的特征、制度化進(jìn)程以及制度化后出現(xiàn)的問題，揭示傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的演變。期望能為當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育的弊端提供原因剖析，為醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展提供借鑒啟發(fā)。

1 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育制度化之前的狀態(tài)

1.1 以系統(tǒng)思維為框架的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最典型的特質(zhì)是以整體性、平衡性以及動(dòng)態(tài)性為核心的系統(tǒng)思維，它直接反映了中醫(yī)的生命觀、疾病觀與診療觀。

1.1.1 整體性中醫(yī)的整體性可以描述為“以人為中心”的內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)與“人與自然協(xié)調(diào)發(fā)展”的外循環(huán)系統(tǒng)的耦合聯(lián)動(dòng)。前者強(qiáng)調(diào)生命是一個(gè)整體，五臟、六腑、五體、五官、九竅、四肢、百骸通過經(jīng)絡(luò)氣血互相聯(lián)系、彼此協(xié)調(diào)，醫(yī)生有必要在整體維度上掌握人體各種內(nèi)在關(guān)系，以明確生命運(yùn)動(dòng)的基本規(guī)律［1］。后者表明人與自然將構(gòu)成更大的生命整體，二者密不可分、相互驗(yàn)證，自然環(huán)境、精神情志的變化將直接參與生命的發(fā)生與發(fā)展［2］。中醫(yī)對(duì)生命連續(xù)性與整體性的看重，超越了“治標(biāo)不治本”的點(diǎn)狀思維與線性思維，而試圖在深層的聯(lián)動(dòng)關(guān)系中尋找更為本質(zhì)的致病機(jī)理，它不僅體現(xiàn)了傳統(tǒng)中國(guó)“以人為本”的哲學(xué)思想，更凸顯了古代人民對(duì)宇宙自然的敬畏之態(tài)。

1.1.2 平衡性中醫(yī)旨在維持生命的整全，即構(gòu)成生命運(yùn)動(dòng)各要素之間應(yīng)保持穩(wěn)定的平衡態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為由氣、血、精構(gòu)成的生命體永遠(yuǎn)處于相對(duì)平衡與絕對(duì)不平衡的矛盾運(yùn)動(dòng)之中。平衡是健康生命的外在表現(xiàn)；不平衡既是疾病發(fā)生的重要原因，又是推動(dòng)生命平衡的動(dòng)力。一旦人體的氣、血、精平衡系統(tǒng)遭到破壞，要么會(huì)在更高的水平上建立平衡，要么會(huì)在更低的水平上達(dá)成穩(wěn)態(tài)，前者為實(shí)證的病理基礎(chǔ)，后者為虛證的致病機(jī)理。這兩種平衡不僅強(qiáng)調(diào)矛盾雙方對(duì)立的一面，如“寒則熱之，熱則寒之”“補(bǔ)不足而損有余”；還強(qiáng)調(diào)矛盾雙方統(tǒng)一的一面，如“扶陽(yáng)以配陰”“育陰以涵陽(yáng)”“壯水之主，以制陽(yáng)光；益火之源，以消陰翳”，然而無(wú)論哪種平衡，都將使患者由一種平衡態(tài)進(jìn)入另一種平衡態(tài)［3］。

1.1.3 動(dòng)態(tài)性中醫(yī)認(rèn)為疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，疾病各期在病機(jī)、癥候特點(diǎn)、轉(zhuǎn)變規(guī)律上均有一定差異，因而在治療措施上必然有所區(qū)別。動(dòng)態(tài)思想強(qiáng)調(diào)防治疾病應(yīng)將辨病與辨證相結(jié)合，關(guān)注疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，做到法隨機(jī)變、治隨癥轉(zhuǎn)。即使同一患者，在不同的時(shí)期身體素質(zhì)都不一樣，要結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病和身體狀況進(jìn)行全面分析。中醫(yī)在其動(dòng)態(tài)發(fā)展進(jìn)程中，一直遵循“臨床經(jīng)驗(yàn)是思維原點(diǎn)，具體療效是判斷依據(jù)”的認(rèn)識(shí)論路線；也正因此，中醫(yī)理論的內(nèi)涵與外延才得以不斷拓展，最終建構(gòu)起了以陰陽(yáng)五行及臟腑學(xué)說(shuō)為總體框架、實(shí)踐特點(diǎn)鮮明的中醫(yī)理論體系［4］。

1.2 以經(jīng)驗(yàn)形態(tài)為核心的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)在中醫(yī)進(jìn)入學(xué)校教育之前主要是以經(jīng)驗(yàn)形態(tài)出現(xiàn)，兼有默會(huì)、偶然、模糊等屬性，無(wú)法通過精準(zhǔn)的語(yǔ)言傳遞，需要學(xué)習(xí)者在實(shí)踐中獲取中醫(yī)的整體感受，并建立認(rèn)知直覺。

1.2.1 默會(huì)性中醫(yī)學(xué)所蘊(yùn)含的默會(huì)知識(shí)屬于隱性知識(shí)的范疇，是指高度個(gè)性化、難以被精確編碼或與他人共享的信息。它通常以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、模糊印象、團(tuán)隊(duì)共識(shí)、技術(shù)知識(shí)、組織文化和傳統(tǒng)習(xí)俗形式存在。如中醫(yī)對(duì)疾病的確診，多是通過望聞問切方式進(jìn)行，依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和感覺來(lái)分辨相同癥狀的患者不同的致病機(jī)理，通過嘗試不同組合的藥方來(lái)對(duì)癥下藥。中醫(yī)能夠從患者身上獲取的信息是非常有限的，且獲取的信息僅停留在患者的外部表現(xiàn)，這種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的能力，需要在長(zhǎng)年累月的實(shí)踐中獲得，無(wú)法直接用語(yǔ)言準(zhǔn)確傳遞，所以人們常說(shuō)“醫(yī)者意也”。大量的中醫(yī)知識(shí)以默會(huì)的形式存在，沒有清晰的結(jié)構(gòu)，亟待挖掘。

1.2.2 偶然性中醫(yī)的發(fā)展充滿了偶然性。這份偶然是人們?cè)趯?shí)踐中不斷控制、不斷驗(yàn)證、不斷縮小可能性的結(jié)果。例如，神農(nóng)以身試法、嘗遍百草，以排除法試驗(yàn)草木針對(duì)某些特定疾病的功效，就是中醫(yī)偶然性的最好的例證。它是從無(wú)到有的積累過程，由于過去并沒有什么可靠的依據(jù)，只能憑著勤勞付出、不斷試誤，才在無(wú)數(shù)偶然中建立起中醫(yī)自身的規(guī)律。

1.2.3 模糊性在對(duì)疾病診斷的描述中，中醫(yī)的某些概念具有模糊性，沒有辦法給予明確定義，常需借助類比、隱喻的方式，如語(yǔ)詞性隱喻“胃火”，語(yǔ)句式隱喻“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”等。在疾病的治療過程中，治療依據(jù)和病勢(shì)轉(zhuǎn)歸也很難用精細(xì)的語(yǔ)言描述，只能模糊處理。比較常用的有司外揣內(nèi)法、取象比類法、文獻(xiàn)整理法、由臆達(dá)悟法等幾種，如中醫(yī)治陰虛腸液枯澀、便秘結(jié)，受水能行舟之啟示，又用滋陰增液之法，則腸液增盛，便自然潤(rùn)暢。清代醫(yī)家吳鞠通在此基礎(chǔ)上創(chuàng)增液湯、增液承氣湯等，并取該法名為增水行舟法［5］。通過這些方式積累的傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，盡管包含了許多真理認(rèn)識(shí)，但總體而言，個(gè)體化色彩較為濃重，不易傳播與普及，與現(xiàn)代意義上的科學(xué)理論有一定距離［6］。

1.3 以師承制為主導(dǎo)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式師承制作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式中的核心內(nèi)容，具有家學(xué)相傳、業(yè)師授受和私塾遙承等多種方式，一般通過跟師臨證和口傳心授，使理論和實(shí)踐緊密結(jié)合并趨向臨床實(shí)踐，是一類以“誦、別、解、明、彰”方法，以多診識(shí)脈、恒于臨證為基礎(chǔ)的教學(xué)活動(dòng)［7］。師承教育與中醫(yī)的起源同步，自春秋戰(zhàn)國(guó)中醫(yī)理論形成之初，“師傳”和“家傳”就是其基本的傳承方式；現(xiàn)存最早的中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》便是根據(jù)黃帝向岐伯請(qǐng)教問答記述下來(lái)的。

師承教育模式下的師徒如父子般形影不離，朝夕相處。師父收徒時(shí)會(huì)仔細(xì)挑選具有聰明伶俐、勤奮好學(xué)、誠(chéng)實(shí)守信等優(yōu)良品德的弟子。之后，師父便通過親身示范、耳提面命、相機(jī)點(diǎn)撥、口授心傳等方式傳授徒弟中醫(yī)的基本理論、診療要點(diǎn)和基本規(guī)律；徒弟則通過跟師臨證、臨摹處方、在旁侍診、耳濡目染領(lǐng)悟師父的治療方法和系統(tǒng)思想。

具體而言，中醫(yī)師承制必須經(jīng)歷認(rèn)藥抓藥、研讀經(jīng)典、抄寫處方和獨(dú)立問診4 個(gè)階段。由于古代醫(yī)藥不分家，所以徒弟首先需要親自種植、炮制藥材并學(xué)會(huì)辨別藥物之真?zhèn)巍⑺幹舅幮?、藥之輕重緩急、藥味之濃淡等，還要結(jié)合經(jīng)典醫(yī)學(xué)書籍讓弟子們對(duì)中醫(yī)有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，使之能夠出口成誦以供將來(lái)調(diào)用。拉動(dòng)藥匣和背誦經(jīng)典要花3年時(shí)間，然后，弟子們開始跟著師傅們一起接處方用藥，以了解處方用藥特點(diǎn)并學(xué)會(huì)診治病情，最終在師傅們的把握和控制下嘗試為患者自主診療。徒弟則通過跟師臨證實(shí)習(xí)，逐漸熟悉了臨床診療技術(shù)以及相關(guān)理論知識(shí)，將理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，最終形成自己的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。這是一個(gè)漫長(zhǎng)復(fù)雜的過程。全程約需9～10 年，徒弟才能畢業(yè)出師，自立門戶［8］。

2 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育制度化的推動(dòng)因素

西醫(yī)對(duì)于中醫(yī)的影響始于傳教士的流入，隨著教會(huì)診所和醫(yī)院的開辦，越來(lái)越多的中國(guó)人開始了解西醫(yī)，并接受西醫(yī)的診療方式。清朝末年教會(huì)醫(yī)院盛行，引入了西方以先進(jìn)科學(xué)為核心的西醫(yī)體系，由于見效快、療效高、教會(huì)福利等，西醫(yī)對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)造成了一定沖擊。隨著兩次鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)的失敗，中國(guó)發(fā)起了以“自強(qiáng)”“求富”為旗號(hào)，“中學(xué)為體、西學(xué)為用”為主導(dǎo)的洋務(wù)運(yùn)動(dòng)，引進(jìn)西方軍事裝備、機(jī)器生產(chǎn)，建立各類大學(xué)堂。在政治局勢(shì)、社會(huì)需求以及科學(xué)技術(shù)的推動(dòng)下，中醫(yī)學(xué)教育面臨新的改革方向。

2.1 西方醫(yī)學(xué)流入后的地位變化傳教士的流入，使西醫(yī)逐漸得到關(guān)注與認(rèn)可，動(dòng)搖了中醫(yī)的地位。他們?cè)谥袊?guó)廣開教會(huì)學(xué)校，通過班級(jí)授課制等方式快速培養(yǎng)了大量的本土西醫(yī)人才，使西醫(yī)短時(shí)間內(nèi)在中國(guó)實(shí)現(xiàn)了職業(yè)化，對(duì)中醫(yī)的社會(huì)影響力帶來(lái)了挑戰(zhàn)。為更快獲得合法性地位，那些海外歸來(lái)的醫(yī)學(xué)留學(xué)生以及西醫(yī)學(xué)校的畢業(yè)生開始使用“醫(yī)師”的稱謂稱呼自己，并標(biāo)榜自己同律師、會(huì)計(jì)師同屬于當(dāng)時(shí)被稱為“潑若費(fèi)興”（professional）的“自由職業(yè)群體”。這種做法很快獲得社會(huì)和政府當(dāng)局的人認(rèn)可，并在后來(lái)的《人民團(tuán)體組織方案》中正式明確。北洋政府在醫(yī)學(xué)教育上，也模仿日本明治維新的措施，全面推行西洋醫(yī)學(xué)。1922 年頒布了針對(duì)西醫(yī)的《醫(yī)師管理法令》以及針對(duì)中醫(yī)的《醫(yī)士管理法令》。醫(yī)師明顯比醫(yī)士地位高，稱呼上的差異實(shí)際上就表明了中、西醫(yī)之間的差距。

2.2 社會(huì)發(fā)展中的自然選擇隨著社會(huì)的發(fā)展、生活壓力的增加，人們對(duì)疾病療效和恢復(fù)周期都有了更高的要求。與中醫(yī)相比，西醫(yī)以療效快、周期短得到了人們的青睞。中醫(yī)院已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是傳統(tǒng)意義上中醫(yī)診所了，其急診搶救、儀器設(shè)備、檢查手段等大都和西醫(yī)有關(guān)系。以師承制為核心的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式較為單一，很多院校意識(shí)到師承教育的規(guī)模難以滿足社會(huì)對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的批量需求，開始借鑒學(xué)校教育的制度化手段。中醫(yī)學(xué)生的就業(yè)要求也與傳統(tǒng)意義上的“純中醫(yī)”有很大差別：不僅要掌握中醫(yī)，而且要掌握必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床診療技能，以及師承制的中醫(yī)人才能否找到接收單位、能否勝任病房的工作、能否保證對(duì)一些急癥處理、能否開辦個(gè)體診所、能否通過醫(yī)師資格考試，都是需要考慮的問題［9］。

2.3 科技滲透下的優(yōu)勢(shì)喪失科學(xué)技術(shù)的引入。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在理論層面，西醫(yī)學(xué)的發(fā)展已涵蓋了微生物學(xué)、解剖學(xué)、組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)、基因工程等諸多領(lǐng)域。這些都更細(xì)致、清晰地闡明了生命的重要物質(zhì)基礎(chǔ)以及生命的諸多基本現(xiàn)象，更確切地指出疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，為疾病的預(yù)防、篩查、診斷、治療、愈后，以及藥物的設(shè)計(jì)和研究提供了更為可靠的依據(jù)。在實(shí)踐層面，科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備與診療手段的出現(xiàn)。相比之下，中醫(yī)雖然取得了一些成果，但整體水平未能顯著提高，發(fā)展仍相對(duì)滯后，亟須順應(yīng)科技發(fā)展潮流進(jìn)行自我革新。

科學(xué)方法的滲透。相比較于中醫(yī)的望聞問切，現(xiàn)代西醫(yī)各種精密儀器對(duì)于疾病的診斷似乎更得人心。不可否認(rèn)，精確的、量化的科學(xué)方法擁有比傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)更為快捷、精準(zhǔn)、規(guī)?；膬?yōu)勢(shì)。西醫(yī)手術(shù)對(duì)于腫瘤的治療，靶向治療對(duì)于疾病的針對(duì)性治療也使得人們對(duì)于西醫(yī)趨之若鶩。

科學(xué)價(jià)值的壟斷。由于西醫(yī)的診療效果，科學(xué)總是高于其他價(jià)值。醫(yī)學(xué)作為一門學(xué)科也是如此，導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域以科學(xué)為最高標(biāo)準(zhǔn)片面地追求實(shí)證而將中醫(yī)學(xué)悠久的人文內(nèi)涵視為偽科學(xué)而予以批判、拒絕乃至否定。

再加上中醫(yī)自身的默會(huì)性、偶然性、模糊性與現(xiàn)代科學(xué)的追求相去甚遠(yuǎn)，因此，出現(xiàn)了“廢止中醫(yī)”“廢存醫(yī)藥”“中醫(yī)科學(xué)化”的思潮和主張，中醫(yī)為了生存，開始了現(xiàn)代化進(jìn)程［10］?？茖W(xué)教育備受青睞，重理輕文不僅成為社會(huì)潮流，而且成為高校設(shè)置專業(yè)和課程的風(fēng)向標(biāo)。

3 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育制度化的過程

醫(yī)學(xué)教育制度化過程就是在政治、社會(huì)與科技的影響下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)術(shù)化、科學(xué)化過程。中醫(yī)知識(shí)開始由默會(huì)的、不可名狀的經(jīng)驗(yàn)形態(tài)走向分析的、可編碼的科學(xué)形態(tài)；開始在學(xué)校教育中以班級(jí)授課制的形式大規(guī)模培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員，最終幫助中醫(yī)在現(xiàn)代高等教育體系中取得了合法地位。

3.1 以經(jīng)驗(yàn)為核心的知識(shí)轉(zhuǎn)化為以科學(xué)為核心的知識(shí)第一，知識(shí)性質(zhì)的轉(zhuǎn)變，由隱性的默會(huì)知識(shí)轉(zhuǎn)化為顯性的明述知識(shí)。中醫(yī)教育界對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)資料進(jìn)行了整理，著手制定教學(xué)大綱和統(tǒng)一教材。傳授中醫(yī)藥理論和醫(yī)療技術(shù)，吸收先進(jìn)的科學(xué)知識(shí)，同時(shí)組織西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)，積累了中醫(yī)學(xué)校教學(xué)和管理的初步經(jīng)驗(yàn)。

第二，知識(shí)生產(chǎn)方法的轉(zhuǎn)變，從經(jīng)驗(yàn)試誤到實(shí)驗(yàn)法的引入。新技術(shù)革命不僅擴(kuò)大了中醫(yī)學(xué)同現(xiàn)代科技之間的差距，而且為生命與疾病研究提供了新思路、新途徑、新手段，從而為中醫(yī)藥現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造了條件［11］。傳統(tǒng)中醫(yī)分析草藥療效只能通過服用后觀察效果，經(jīng)驗(yàn)性較強(qiáng)，且無(wú)法給出具體的科學(xué)依據(jù)，但在科技的作用下，通過各種精密儀器，能夠合理有效地分析草藥成分。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，人類對(duì)許多疾病都將有新的認(rèn)識(shí)和突破，危害人類的許多傳染病和非傳染病將得到有效的控制。

第三，知識(shí)生產(chǎn)者的身份轉(zhuǎn)變，從郎中到高校教師。以往中醫(yī)傳承以師承家傳為主要形式，并無(wú)特定的教師一職，學(xué)生以學(xué)徒的形式跟隨當(dāng)時(shí)的郎中，通過朝夕臨診、耳濡目染、口授心傳、特別指導(dǎo)而習(xí)得；如今的中醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授陣地轉(zhuǎn)為高等院校，教師也順利成為最主要的中醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授者。他們將通過系列科學(xué)手段，將默會(huì)、整體的中醫(yī)知識(shí)進(jìn)行拆解、編碼與傳播。

3.2 以師承制為主的教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉n程教學(xué)為主的教育模式西方院校制度傳入中國(guó)，不僅為中醫(yī)界打開了中醫(yī)教育的新模式，還解決了傳統(tǒng)師承制不能規(guī)模化培養(yǎng)人才的困境。人才是決定一門學(xué)科能否繼續(xù)存續(xù)下去的關(guān)鍵，大批量培養(yǎng)人才成為中醫(yī)界逐漸達(dá)成的共識(shí)。所以近代中醫(yī)教育尋求發(fā)展的契機(jī)就是改變傳統(tǒng)的師徒制模式，轉(zhuǎn)向院校培養(yǎng)模式。

在課程設(shè)置方面，中醫(yī)學(xué)科按西醫(yī)學(xué)科方式劃分為基礎(chǔ)課程（含中文，外文等）、中醫(yī)基礎(chǔ)課程（含中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥方劑學(xué)），以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典原著課、中醫(yī)臨床課程和西醫(yī)課程、修身課程（含物理，化學(xué)），對(duì)中醫(yī)課程進(jìn)行層級(jí)化處理，強(qiáng)調(diào)每門課程的針對(duì)性與分別性［12］。

在課程教學(xué)方面，我國(guó)高等中醫(yī)教育通過對(duì)原教學(xué)內(nèi)容重新甄別和補(bǔ)充以及教學(xué)體系調(diào)整，全面培養(yǎng)學(xué)生的探索精神和創(chuàng)新精神，并在教材中引入了探究教學(xué)法、案例教學(xué)法等新型教學(xué)方法和新教學(xué)技巧［13］。教學(xué)內(nèi)容體現(xiàn)當(dāng)代最新成果，以科研引領(lǐng)教材向現(xiàn)代化、創(chuàng)新化方向發(fā)展，注重將科學(xué)研究與教材相結(jié)合培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維。在診療方面，中醫(yī)教材緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，加強(qiáng)了內(nèi)容和臨床思維的訓(xùn)練，形成了以臨床實(shí)務(wù)為導(dǎo)向，產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合，前后融通的開放式體系格局［14］。

3.3 以非規(guī)范化的中醫(yī)教育模式升級(jí)為擁有合法權(quán)的教育模式伴隨著西方近代醫(yī)學(xué)的傳入并開始向全國(guó)范圍內(nèi)傳播，這對(duì)中醫(yī)產(chǎn)生了很大的沖擊。北洋政府時(shí)期的學(xué)制改革，將中西醫(yī)學(xué)之間的矛盾轉(zhuǎn)移到中醫(yī)的存廢問題上來(lái)，并由此揭開了長(zhǎng)達(dá)半個(gè)世紀(jì)的論爭(zhēng)。從“漏列中醫(yī)案”到“廢止中醫(yī)案”以及后來(lái)的取締中醫(yī)學(xué)校教育等，都是以中醫(yī)學(xué)不合科學(xué)系統(tǒng)，難以劃入學(xué)校體系為借口。近代中醫(yī)學(xué)體制化是中醫(yī)界在與“廢止中醫(yī)”勢(shì)力抗?fàn)幹兄饾u實(shí)現(xiàn)的，尤其是將中醫(yī)納入院校教育是抗?fàn)幍暮诵膬?nèi)容，甚至可以說(shuō)中醫(yī)的制度化是圍繞著中醫(yī)院校教育合法權(quán)問題進(jìn)行的。

中醫(yī)界仁人志士為拯救祖國(guó)醫(yī)學(xué)，1935 年馮玉祥提議“應(yīng)準(zhǔn)國(guó)醫(yī)設(shè)立學(xué)?！?，將中醫(yī)學(xué)校分為3級(jí)，相當(dāng)于西醫(yī)的中專、大專和研究生，開始創(chuàng)建具有現(xiàn)代教育模式的中醫(yī)學(xué)校，自此中醫(yī)相關(guān)人才開始在正式學(xué)校培養(yǎng)，且有嚴(yán)格的考核制度，要求中醫(yī)持證上崗。它們根據(jù)西醫(yī)規(guī)則建立了病例診斷、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的制度，還全盤吸納了西醫(yī)職稱、論文和臨床能力考評(píng)制度等。

新中國(guó)成立后，國(guó)家高度重視中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，整合零散的私人學(xué)堂、廣邀名醫(yī)名師討論創(chuàng)辦國(guó)立中醫(yī)院校，開創(chuàng)中醫(yī)規(guī)范化院校教育時(shí)代。1951 年12 月，國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)了《關(guān)于組織中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校及進(jìn)修班的通知》，全國(guó)范圍內(nèi)開設(shè)了17 所中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校、101 個(gè)進(jìn)修班，初步形成了中醫(yī)教育機(jī)構(gòu)，至1955 年，我國(guó)共有20 所中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校、143個(gè)中醫(yī)進(jìn)修班。1956 年北京、上海、廣州、成都4 地為適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)發(fā)展及中醫(yī)藥發(fā)展需要，建立第一所中醫(yī)醫(yī)學(xué)高等學(xué)府；在蘇聯(lián)醫(yī)療體制基礎(chǔ)上把現(xiàn)代教學(xué)方法引入中醫(yī)教學(xué)方法。隨后，國(guó)家又建立起了中醫(yī)研究院和一批研究所，成立了21個(gè)中醫(yī)學(xué)院，設(shè)立了若干中醫(yī)藥學(xué)校，從以前主要依靠師承教育的培養(yǎng)模式，發(fā)展到包括高等、中等專業(yè)教育、繼續(xù)教育、函授教育以及自學(xué)考試與師承培養(yǎng)等在內(nèi)的各種教育模式［15］。

至此，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在多元博弈、社會(huì)進(jìn)步及科技滲透的推動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)知識(shí)從經(jīng)驗(yàn)向科學(xué)的形態(tài)轉(zhuǎn)變，最終達(dá)到高深知識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，獲取了高等教育的準(zhǔn)入門檻；以課堂教學(xué)的方式取代師承制，實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)知識(shí)在高校統(tǒng)一復(fù)制與傳播；并在課程設(shè)置、管理制度等保障機(jī)制下完成了中醫(yī)教育的身份轉(zhuǎn)換，由民間非正式組織轉(zhuǎn)化為正式的學(xué)校教育機(jī)構(gòu)（圖1）。

圖1 我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育制度化進(jìn)程

4 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育制度化之后的問題

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育成功進(jìn)入現(xiàn)代高等教育體系完成制度化轉(zhuǎn)型之后，的確擴(kuò)展了中醫(yī)教育的人才輸送規(guī)模，提高了人才培養(yǎng)效率，也形成了固定的“基礎(chǔ)教育、專業(yè)教育、臨床實(shí)習(xí)”三段式教學(xué)模式，簡(jiǎn)化了流程管理。但是，在實(shí)施多年之后，中醫(yī)教育制度化的弊端也逐漸顯現(xiàn)。

4.1 診療思維的人文性弱化古代中醫(yī)在行醫(yī)的時(shí)候，能夠從整體視角考慮人體疾病，能夠充分調(diào)動(dòng)人文關(guān)懷，并能運(yùn)用中醫(yī)辨證論治思維給出診治方案。但是，隨著科學(xué)發(fā)展和技術(shù)膨脹，大量物理學(xué)成果，如聲、光、電磁、核等技術(shù)不斷介入，雖然在一定程度上增加了中醫(yī)學(xué)科的精準(zhǔn)性與中醫(yī)手段的科學(xué)性，但也使醫(yī)生與患者之間的距離越來(lái)越遠(yuǎn)。在教學(xué)、科研和臨床實(shí)踐中，現(xiàn)代中醫(yī)往往把患者的社會(huì)性拋置一邊，對(duì)疾病只進(jìn)行純自然純生理剖析，將科技與人文視為不可兼得的素養(yǎng)與難以化解的張力。這種純生理和純“匠人”價(jià)值取向消解了醫(yī)學(xué)生對(duì)生命體應(yīng)有的敬畏。

在科學(xué)價(jià)值的統(tǒng)治下，醫(yī)療過程也被視為程序化的“流水作業(yè)”，中醫(yī)診療思維也逐漸被割裂為對(duì)不同問題分門別類地處理。但這種以分析為核心的學(xué)科中心主義邏輯與中醫(yī)所需要整體性、綜合性、人文性并不匹配。制度化之后的中醫(yī)教育對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究幾乎都是按照西醫(yī)還原論的思維進(jìn)行：運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)統(tǒng)計(jì)計(jì)量的研究方法，抽取一部分樣本來(lái)推斷整體；忽略綜合性法則，舍棄了中醫(yī)傳統(tǒng)“三因制宜”的治療思路［16］。

4.2 課程設(shè)置的系統(tǒng)性割裂課程結(jié)構(gòu)的人為分割。古代中醫(yī)教育以師承制為主，制度化之后的院校教育則按照“先打基礎(chǔ)再建大樓”的認(rèn)知順序進(jìn)行。理論課程和實(shí)踐課程被分成兩個(gè)獨(dú)立的版塊，學(xué)生在學(xué)校完成所有的理論課程之后才進(jìn)入中醫(yī)實(shí)踐。

中醫(yī)理論課程主要分為三個(gè)模塊，一是中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科，包括《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中藥學(xué)》《方劑學(xué)》等；二是經(jīng)典原著選讀，包括《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病學(xué)》；三是醫(yī)史各家學(xué)說(shuō)，包括《中國(guó)醫(yī)學(xué)史》《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》等［17］。雖然課程的劃分方便了知識(shí)的傳授，但切斷了中醫(yī)的整體脈絡(luò)，課程模塊之間過于獨(dú)立，忽視了彼此之間的連接，導(dǎo)致了中醫(yī)知識(shí)的零散性，需要開發(fā)新的機(jī)制加以重新整合。中醫(yī)實(shí)踐課程按臨床科室分為內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、骨傷、針灸推拿等，分散在各個(gè)基地、醫(yī)院，受到教師、文化等不可控因素的制約，質(zhì)量參差不齊。

課程內(nèi)容的無(wú)章可循。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為了適應(yīng)學(xué)生第一任職的需要，中醫(yī)學(xué)教育又不得不將重點(diǎn)放在技術(shù)和技能的掌握上；作為中醫(yī)學(xué)文化基礎(chǔ)的《中國(guó)傳統(tǒng)文化史》《中國(guó)醫(yī)學(xué)史》等課程均較少獨(dú)立開設(shè)，有的僅僅在選修或者限選課中開設(shè)，甚至作為“四大經(jīng)典”的中醫(yī)文化教育課時(shí)數(shù)也一再減少。并且，學(xué)生在中醫(yī)院校接受的中醫(yī)課程與西醫(yī)課程一樣多，諸如《解剖學(xué)》《生理學(xué)》《病理學(xué)》《藥理學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》等西醫(yī)課程占了相當(dāng)大的比重；更為嚴(yán)重的是，中醫(yī)、西醫(yī)課程在第一學(xué)期同時(shí)開設(shè)，給學(xué)生學(xué)習(xí)造成了極大的困擾［18］。中醫(yī)需要學(xué)生意會(huì)，實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)，時(shí)間久遠(yuǎn)、較難理解；相較于古人，當(dāng)代人學(xué)中醫(yī)的難度要大得多。從小學(xué)至中學(xué)，數(shù)理化的學(xué)習(xí)是科學(xué)教育中最基礎(chǔ)也是最重要的課程，進(jìn)入中醫(yī)院校后，突兀地接受陰陽(yáng)五行、五臟六腑、經(jīng)絡(luò)循行等知識(shí)，學(xué)生一時(shí)暈頭轉(zhuǎn)向。而西醫(yī)又是脫離具體情境、高度抽象的科學(xué)知識(shí)，需要邏輯思維與分析能力的加持。校方本想兩者兼顧，但中醫(yī)、西醫(yī)兩種截然不同的思維方式在初學(xué)者的頭腦里不斷斗爭(zhēng)，結(jié)果是既沒有學(xué)會(huì)西醫(yī)的臨床思維，也丟失了中醫(yī)的整體性、系統(tǒng)性精髓。

4.3 教學(xué)模式的實(shí)踐性薄弱制度化后中醫(yī)教學(xué)模式不由自主地向科學(xué)形態(tài)靠攏。一方面，以望聞問切為核心的中醫(yī)教學(xué)方式被轉(zhuǎn)移至課程教學(xué)之中，以語(yǔ)言表達(dá)的方式來(lái)傳達(dá)隱晦的默會(huì)知識(shí)，老師們往往只能講授自身的經(jīng)驗(yàn)，或直接灌輸佶屈聱牙的古文典籍，而無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣與感官，導(dǎo)致教與學(xué)分離。另一方面，學(xué)生的主要精力和時(shí)間被用來(lái)聽講、學(xué)習(xí)書本、記憶概念、通過機(jī)械記憶消化前人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。實(shí)踐理性的嚴(yán)重缺失或形式化造成了學(xué)生中醫(yī)知識(shí)結(jié)構(gòu)的殘缺，他們腦中淺顯理解的中醫(yī)知識(shí)不能有效轉(zhuǎn)化為臨床診療的能力和靈活變通的巧思；且僵化的教學(xué)方式導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容低水平重復(fù)，學(xué)生很難領(lǐng)悟真正的中醫(yī)精髓［19］。

中醫(yī)理論自身的不確定性和模糊性與直觀教學(xué)法的適用范圍并不吻合。正如醫(yī)學(xué)泰斗奧斯勒曾經(jīng)說(shuō)過：“醫(yī)學(xué)是在床邊而不是在課堂里學(xué)到的。”中醫(yī)臨床過程需要依靠醫(yī)生的各種感官體驗(yàn)和心理思辨去獲得診療信息，我們必須采用學(xué)習(xí)與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法，使學(xué)生能夠在不斷的反饋中檢驗(yàn)實(shí)踐，形成中醫(yī)思維。

5 未來(lái)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的啟示

未來(lái)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育需遵從實(shí)踐導(dǎo)向的師承制思想，復(fù)歸醫(yī)學(xué)實(shí)踐范式；堅(jiān)守系統(tǒng)、包容、開放特征，融入科技力量，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文教育，構(gòu)建傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)新模式。

首先，需要更加開放、包容的心態(tài)發(fā)展醫(yī)學(xué)教育。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育從來(lái)就不是獨(dú)立的系統(tǒng)，它必然要與政治、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)生聯(lián)系。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)教育的很多問題都有深厚的歷史根源，對(duì)歷史的忽視導(dǎo)致些許問題找不到合理的解釋，也就難以根除，因此，有必要加強(qiáng)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)史的挖掘與傳承。唐代著名醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在《備急千金要方》中提到：“世有愚者，讀方三年，便謂天下無(wú)病可治；及治病三年，乃知天下無(wú)方可用。”原本以為掌握了系統(tǒng)而全面的知識(shí)就可以從容臨癥，“天下無(wú)病可治”，然而臨床過程中發(fā)現(xiàn)其中存在著許多錯(cuò)綜復(fù)雜的現(xiàn)象，大有“無(wú)方可用”之嘆。同時(shí)，隨著時(shí)代的進(jìn)步，也非常有必要加強(qiáng)中醫(yī)學(xué)與科學(xué)、工程、人文等領(lǐng)域的溝通與交互，復(fù)歸中醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性，強(qiáng)化其延展性。正如目前如火如荼的 STEM（Science Technology Engineering Mathematics）課程，也隨著時(shí)代的發(fā)展加入了Arts、Medical，構(gòu)成新的 STEAMM 課程體系，其中醫(yī)學(xué)更被納入通識(shí)課程之中。

其次，需要復(fù)歸傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐范式，強(qiáng)化實(shí)踐導(dǎo)向的師承制。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的形成是幾千年來(lái)醫(yī)家實(shí)踐、試錯(cuò)的成果，其中經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥發(fā)展的生命之源。為此，中醫(yī)教育若遠(yuǎn)離實(shí)踐，必將枯其源、斷其流，只有通過傳承、實(shí)踐才能促進(jìn)學(xué)生思維能力、辨證能力、動(dòng)手操作能力的充分發(fā)展。當(dāng)然，要做好當(dāng)下師承制，師資是關(guān)鍵。當(dāng)代的醫(yī)學(xué)院校教師，很大一部分沒有受過專業(yè)的教育學(xué)相關(guān)知識(shí)訓(xùn)練，對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)要么是模仿自己的老師，要么從工作經(jīng)驗(yàn)中慢慢總結(jié)，對(duì)高等教育規(guī)律、教育教學(xué)方法以及國(guó)際前沿的教育學(xué)研究關(guān)注不多。教育學(xué)關(guān)注知識(shí)系統(tǒng)的差異，能夠?yàn)橹嗅t(yī)、西醫(yī)教育提供不同的課程指導(dǎo)與教學(xué)方法的設(shè)計(jì)。教育學(xué)的加持能夠極大減少育人成本、提高育人效率，減少醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的盲目與痛苦。

最后，需要重視科學(xué)技術(shù)的融入與強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文教育。無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)，都需擁抱更為先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，充分利用人工智能、大數(shù)據(jù)、VR 技術(shù)來(lái)提升醫(yī)學(xué)教育的精準(zhǔn)性與可視性，構(gòu)建立體真實(shí)的教學(xué)場(chǎng)景，促進(jìn)中醫(yī)技術(shù)的明晰與傳播。同時(shí)，醫(yī)學(xué)教育從“生物—醫(yī)學(xué)”模式向“生物—心理—社會(huì)”模式的轉(zhuǎn)變，表明醫(yī)學(xué)人文在頂層設(shè)計(jì)中的地位日益凸顯。因而，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文教育，提升醫(yī)學(xué)生的合作、溝通、共情能力，是醫(yī)學(xué)教育迫在眉睫的一項(xiàng)任務(wù)。