基于德爾菲法的PCI術后護理評價指標體系的建立與應用

周浩 王文 肖燕 齊甜甜

“中國心血管健康與疾病報告2019”數(shù)據(jù)[1]顯示，我國現(xiàn)有冠心病患者人數(shù)約為1100萬，其中老年人中冠心病患病率達到了27.8‰，而經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術是臨床治療冠心病的重要方法，能有效疏通狹窄或閉塞冠狀動脈管腔，從而緩解病情[2-4]。PCI術能重建冠狀動脈血運，但不能阻止病情進展，術后患者仍有可能出現(xiàn)相關并發(fā)癥或心臟不良事件[5-6]，魏穩(wěn)穩(wěn)等[7]、陳頌歌等[8]研究顯示，冠狀動脈患者PCI術后生活質量受多因素影響，而術后護理能降低心臟不良事件發(fā)生率。當前研究從護理宣教、心理護理、飲食管理、二級預防護理等多方面出發(fā)，制定了PCI術后護理對策或方案，但并未形成相應的護理管理體系或評價機制。為規(guī)范PCI術后護理，實現(xiàn)對護理質量的科學、量化評價，本研究通過文獻檢索、專家函詢建立PCI術后護理評價指標體系，并在PCI術后護理管理中加以應用，明確其應用效果，以期為臨床護理管理提供參考，從而持續(xù)改進PCI術后護理質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3—12月收治的行PCI患者作為對照組，2021年1—9月收治的行PCI患者作為觀察組，每組50例。納入條件：符合冠心病臨床診斷標準[9]，經影像學等檢查確診，首次發(fā)病；符合PCI手術指征，手術過程順利；無其他心血管疾??；術后意識清醒，認知、溝通能力正常。排除條件：合并心臟瓣膜病變或其他臟器功能異常；合并惡性腫瘤；術后病情惡化或死亡等原因退出研究；未配合開展護理滿意度調查。對照組中男34例，女16例；平均年齡63.49±4.18歲；文化水平：初中及以下38例，高中及以上12例；病變部位：前壁12例，下壁20例，其他18例；Killip分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級18例，Ⅲ 級17例；PCI術時間1.03±0.18 h。觀察組中男32例，女18例；平均年齡64.02±4.08歲；文化水平：初中及以下36例，高中及以上14例；病變部位：前壁13例，下壁21例，其他16例；Killip分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級19例，Ⅲ 級15例；PCI術時間1.04±0.16 h。兩組患者性別、年齡、文化水平、病變部位、Killip分級、PCI術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查通過。家屬對研究知情，且已簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 構建PCI術后護理評價指標體系

1.2.1.1 形成指標體系初稿 研究以三維質量評價模式為理論基礎，檢索與研究主題相關文獻，通過閱讀、分析提取PCI術后護理質量評價指標，進而形成相應指標體系。

（1）檢索數(shù)據(jù)庫：中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)服務系統(tǒng)、中國知網、萬方數(shù)據(jù)服務系統(tǒng)、中華醫(yī)學會等；英文數(shù)據(jù)庫包括Web of Science、PubMed、Science Direct、Embase等。

（2）檢索關鍵詞：中文檢索關鍵詞“（冠心病/急性心肌梗死/心肌梗死）and（PCI術/介入術）and（護理/護理宣教/并發(fā)癥預防/二級預防護理/護理管理）”；英文檢索關鍵詞“（Coronary Heart Disease/Acute Myocardial Infarction/Myocardial Infarction） and （Percutaneous Coronary Intervention/Intervention） and （Nursing/Nursing Education/Complication Prevention/Secondary Prevention Nursing/Nursing Management）”；研究人員按以上樣式分別在中、英文數(shù)據(jù)庫檢索文獻，檢索時間為2018年1月—2020年6月，得到文獻共34篇。

（3）文獻遴選標準：納入條件，研究對象為PCI術患者；研究內容為PCI術后護理或護理管理；文獻語言為中英文；文獻結論清晰，且有數(shù)據(jù)、證據(jù)支持。排除條件，與已納入文獻主題相似或內容相近；文獻缺乏實質性內容，即無具體結論或干預措施；文獻結論有明顯錯誤。研究人員2人1組獨立閱讀文獻，按以上標準對文獻進行篩選，并核對納入文獻，如一致則作為最終結果，如有異議，則經第三人閱讀、評價后確定，遴選得到文獻共24篇。

（4）指標提取方法：研究人員2人1組獨立閱讀遴選所得文獻全文，獲取文獻一般資料及護理證據(jù)，并將其錄入文獻一般資料量表，包括文獻主題、文獻作者、護理指標、發(fā)表期刊、發(fā)表時間、下載途徑等，指標提取時間為3 d，核對2人提取結果一致性，并核查有異議文獻，按“結構-過程-結果”三維質量評價模式對指標進行整理，得到一級指標3個，二級指標12個，三級指標43個。

1.2.1.2 擬定首輪函詢問卷 首輪問卷分為卷首語、指標咨詢、專家情況調查3部分。①卷首語。介紹研究背景、研究目的及意義，說明問卷填寫方法及注意事項，向專家參與函詢表示感謝。②指標咨詢。包含了指標體系初稿中的全部指標，指標重要性評價分為“非常不重要”“較不重要”“重要”“很重要”“非常重要”5個級別，分值為1～5分，并在每條指標后設置有“補充欄”，以便專家補充修訂意見。③專家情況調查。包含專家一般情況、判斷依據(jù)、熟悉程度。一般情況有年齡、受教育年限、工作年限、職稱級別、職務、函詢經歷；判斷依據(jù)有直觀感受、臨床經驗、理論分析、參考國內外文獻4項，每項依據(jù)對函詢評價的影響分為大、中、小3級[10-11]；專家對函詢內容的熟悉程度分為5級，分別為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉[12]。

1.2.1.3 遴選函詢專家 研究通過目的抽樣法選取函詢專家，納入條件：本科及以上學歷；PCI術護理、護理管理、護理教育等相關領域工作；工作年限超過10年；副高級及以上職稱；對函詢內容熟悉，能提供有價值意見，并配合開展函詢直至結束。

1.2.1.4 組織專家函詢 研究共開展了2輪函詢，函詢方式為現(xiàn)場函詢、郵件函詢相結合，其中本院專家采取現(xiàn)場函詢、外院專家采取郵件函詢，函詢專家互不見面、不交流函詢內容。研究人員向專家發(fā)送首輪函詢問卷進行咨詢，并要求專家在規(guī)定時間內返回問卷，對返回問卷進行整理，統(tǒng)計指標評分、整理專家意見，據(jù)此對指標進行篩選、修訂，經研究小組討論后形成新的指標體系，得到第2輪函詢問卷。每輪函詢周期為1周，問卷整理、指標修訂時間為1周，2輪函詢耗時1個月。指標剔除標準：重要性評分＜3.5分，變異系數(shù)＞0.25。

1.2.1.5 函詢專家參與情況及函詢結果

（1）專家基本情況：研究經篩選最終得到函詢專家共14名，其平均年齡45.30±12.03歲；受教育年限16年8名，≥19年4名；工作年限10～15年10名，＞15年4名；職稱為副高級12名，正高級2名；工作領域為臨床護理8名，護理管理4名，護理教育2名；函詢經歷：1次7名，≥2次5名。

（2）專家積極系數(shù)：研究采用問卷回收率評價函詢專家積極性，問卷回收率越高，提示專家對函詢越關心，能積極配合開展函詢。研究第1輪、第2輪函詢各回收有效問卷14份。

（3）專家權威系數(shù)：專家權威系數(shù)（Cr）反映函詢專家在領域內的代表性、權威程度，其決定因素有判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）、熟悉程度系數(shù)（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2[13-14]，研究第1輪函詢中Ca、Cs分別為0.894、0.904，第2輪函詢中Ca、Cs分別為0.898、0.910，計算得到第1、2輪函詢的Cr分別為0.899、0.904。

（4）專家意見協(xié)調程度：采用變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)評價專家意見協(xié)調程度，肯德爾和諧系數(shù)大小與意見協(xié)調程度保持一致，研究第1、2輪函詢意見協(xié)調程度肯德爾和諧系數(shù)分別為0.349（χ2=88.498，P=0.000）、0.418（χ2=143.08，P=0.000）。

（5）專家函詢結果：研究通過2輪函詢最終確立的PCI術后護理評價指標體系包括一級指標3個，二級指標12個，三級指標38個，指標重要性評分、變異系數(shù)見表1。

表1 經皮冠狀動脈介入術后護理評價指標體系

1.2.2PCI術后護理評價指標體系的應用 為保證研究同質性，研究由同一組護士負責對照組、觀察組護理工作，相同護理管理人員負責護理評價，兩組護理管理內容具體如下：

1.2.2.1 對照組 采用常規(guī)護理管理模式。正式開展護理前，面向護理人員進行培訓，引導學習科室臨床護理規(guī)范，明確PCI術后護理流程，說明護理要點及注意事項，而后督促護士按規(guī)范開展PCI術后護理，并通過周會議總結PCI術后護理中存在問題，經小組討論確定護理改進方案，并督促執(zhí)行[15]。

1.2.2.2 觀察組 采用常規(guī)護理管理模式+PCI術后護理評價指標體系。

（1）根據(jù)指標體系規(guī)范PCI術后護理：護理人員結合“PCI術后護理評價指標體系”完善PCI術后護理流程，明確術后護理重點，包括病情監(jiān)測、并發(fā)癥預防護理、早期康復活動，注明臨床護理要點，從而形成新的“PCI術后護理流程”；同時，根據(jù) “PCI術后護理評價指標體系”規(guī)范PCI術后護理操作，引導護理人員對照PCI術后護理質量敏感指標對既往護理表現(xiàn)進行自我評價，明確PCI術后護理中存在的問題，如出院指導執(zhí)行率、覆蓋率低等，并自擬改進方案。

（2）根據(jù)指標體系評價PCI術后護理：研究根據(jù)“PCI術后護理評價指標體系”中過程指標、結果指標及其下三級指標設計“PCI術后護理質量評價表”，觀察護理人員在PCI術后護理中的表現(xiàn)，據(jù)表評價，如符合量表要求，則在對應指標后打“√”，如不符合量表要求，則在對應指標后打“×”，并補充存在問題；階段性護理結束后，統(tǒng)計PCI術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、生活質量評分，明確是否達標，如未達標則分析其原因，并提出改進方案，護理管理人員督促執(zhí)行。

1.3 觀察指標

（1）護理質量：采用自制的“PCI術后護理質量評價表”進行評價，量表分為病情監(jiān)測、護理宣教、并發(fā)癥預防、日常生活管理4個維度，共有20個條目，維度條目數(shù)分別為3個、3個、6個、8個，均采取5級評分法，有較差、一般、較好、良好、非常好5個級別，分值范圍1～5分，總分100分，評分越大則護理質量越好；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.884。

（2）護理滿意率：患者出院前1 d，護理人員采用自制的“PCI術后護理滿意度問卷”面向患者開展調查，患者從及時性、主動性、全面性3方面入手進行評價，問卷包括護理流程、護理態(tài)度、護理操作、護理人員4個維度，共有20個調查項目，維度項目數(shù)分別為4個、3個、10個、3個，項目評價有“非常不滿意”“不滿意”“不太滿意”“滿意”“很滿意”5個級別，分值范圍1～5分，統(tǒng)計評分大于80分例數(shù)，計算護理滿意率，護理滿意率=≥80分患者例數(shù)/觀察患者總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料符合正態(tài)分布的采用“均值±標準差”表示，方差不齊時組間均數(shù)比較進行t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后護理質量評分比較

觀察組術后護理質量各維度評分均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后護理質量評分比較（分）

2.2 兩組術后護理滿意率比較

觀察組患者護理滿意率為98.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 PCI術后護理評價指標體系具有科學性和可靠性

研究以三維質量評價模式為基礎框架，經文獻檢索、專家函詢構建PCI術后護理評價指標體系，三維質量評價模式的可靠性已在其他大量研究中得到證實，研究結論可靠性還受函詢專家、積極系數(shù)、權威系數(shù)、協(xié)調程度影響[16]。研究通過目的抽樣法從領域內選取工作年限長、職稱級別高、臨床經驗豐富的護理人員、護理管理人員為函詢專家，并嚴格把控專家遴選標準，所選函詢專家代表性強，能為研究提供有價值的意見。研究第1、2輪函詢問卷回收率均100%，提示函詢專家對研究有較高關注度，能積極配合研究人員開展函詢；同時，研究第1、2輪函詢的Cr分別為0.899、0.904，一般認為專家權威度超過0.7為可接受[17-18]，超過0.9為權威性良好，提示研究所選函詢專家具有權威性，其所給出的函詢意見可信度高。研究第1、2輪函詢意見協(xié)調程度肯德爾和諧系數(shù)分別為0.349、0.418，肯德爾和諧系數(shù)有所增大，提示函詢專家對指標評價的集中度高，即函詢形成的PCI術后護理評價指標體系能集中反映專家觀點，具有較強的科學性、可靠性。

3.2 指標體系可提高PCI術后護理質量及患者護理滿意率

研究根據(jù)PCI術后護理評價指標體系開展PCI術后護理管理，結果顯示，觀察組術后護理質量各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 ；觀察組患者護理滿意率為98.00%高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義 。經PCI術治療能重建患者血運，但阻止病情進展、促進軀體康復還高度依賴術后康復護理，研究構建的PCI術后護理評價指標體系覆蓋了病情監(jiān)測、護理宣教、并發(fā)癥預防、心理護理、康復活動等多方面，能實現(xiàn)對PCI術后護理質量的全方位監(jiān)控，確保術后護理項目切實執(zhí)行，有助于持續(xù)改進PCI術后護理質量。研究根據(jù)PCI術后護理敏感指標體系評價臨床護理質量，能明確護理執(zhí)行情況，確保PCI術后護理的及時性與有效性，為臨床護理改進提供依據(jù)，有助于提高PCI術后護理質量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCI術患者護理滿意度主要影響因素有護理效果、護理態(tài)度、護理操作等，而PCI術后護理敏感指標體系在臨床護理管理中的應用，有助于完善PCI術后護理流程、規(guī)范PCI術后護理操作，強化護理人員的服務意識，可改善護理干預效果，促使患者滿意臨床護理服務[19]。符燕萍等[20]構建了心肌梗死患者術后護理敏感指標體系，并據(jù)此實施護理干預，結果顯示，心肌梗死PCI患者術后并發(fā)癥風險下降，且患者生活質量提升，認為護理敏感指標體系的應用對提高PCI術后護理質量、改善護理效果有正向促進作用。該研究構建的心肌梗死患者術后護理敏感指標體系涉及內容與本研究基本一致，但該研究對指標的描述較為籠統(tǒng)，未能就相關內容進行細化，導致其在實際應用中的可操作性不強，加之兩研究觀察指標不同，故難以就其干預效果進行比較。

4 結論

研究構建的PCI術后護理評價指標體系結構完整、內容全面，具有一定的科學性、可靠性，其在PCI術后護理管理中的應用，能實現(xiàn)對PCI術后護理的持續(xù)、全面評價、改進，有助于提升護理滿意度。但回顧整個研究過程，仍在部分方面或環(huán)節(jié)存在局限性或不足，①研究取樣局限性。受人力、成本限制，考慮研究便利性，本研究從同一醫(yī)院選取樣本，即樣本來源單一，與當下倡導的“多中心取樣”明顯不符，難以保證樣本代表性，可能造成潛在偏倚，并影響到研究結論可靠性。②指標來源局限性。研究通過文獻檢索分析獲取PCI術后護理質量評價指標，但因文獻檢索數(shù)據(jù)庫、文獻檢索主題詞及文獻篩選標準差異，最終提取得到的PCI術后護理質量評價指標也各不相同；研究雖是在主流數(shù)據(jù)庫實施檢索并提取指標，但仍未實現(xiàn)全面檢索，所得指標并不全面。為進一步增強研究結論可靠性，后續(xù)還應擴大樣本選取范圍，從地區(qū)不同級別或不同地區(qū)不同級別醫(yī)院取樣，以實現(xiàn)多中心取樣，最大程度保證樣本代表性；同時，還應增加中英文數(shù)據(jù)庫、優(yōu)化檢索主題詞、文獻篩選標準，確保更多文獻被納入提取范圍，以保證PCI術后護理質量評價指標的全面性。