急性胰腺炎合并脂肪肝的CT特征及其對胰腺炎嚴(yán)重程度和持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響

孫剛 許磊磊 謝慧

代謝綜合征在急性胰腺炎(AP)的發(fā)生發(fā)展中起主要作用,代謝綜合征是一種以胰島素抵抗為核心環(huán)節(jié)的臨床綜合征,伴有多種代謝異常,例如高血糖、高脂血癥和肥胖[1,2]。研究發(fā)現(xiàn),高血糖、高血脂和肥胖促進(jìn)了重癥AP的發(fā)生發(fā)展以及重癥AP從全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)向MODS的轉(zhuǎn)變[3]。脂肪肝可能會增加促炎細(xì)胞因子的分泌,放大炎癥反應(yīng)[4]。本研究探討AP合并脂肪肝的CT特征,以及發(fā)病后持續(xù)性SIRS的嚴(yán)重程度與脂肪肝的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月至2022年3月期間入院診治AP患者102例,其中男性65例,女性37例;年齡(51.2±16.5)歲。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少符合兩項):與AP相關(guān)的腹痛(急性、嚴(yán)重、持續(xù)性上腹痛,可向背部輻射);淀粉酶或血清脂肪酶水平升高,超過正常水平至少3倍;CT、磁共振成像(MRI)或腹部超聲檢查結(jié)果符合AP。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡18歲以下;慢性胰腺炎或AP復(fù)發(fā);腫瘤誘發(fā)的AP;AP合并病毒性肝炎或肝硬化;影像不清晰、資料不完整;入院前1年內(nèi)確診為脂肪肝,住院期間或臨床干預(yù)后1年內(nèi)影像恢復(fù)正常。根據(jù)是否存在脂肪肝,將患者分為脂肪肝組(n=53)和非脂肪肝組(n=49);根據(jù)是否存在持續(xù)性SIRS,將患者分為持續(xù)性SIRS組(n=45)和非SIRS組(n=57)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),研究性質(zhì)為回顧性研究,無相關(guān)紙質(zhì)知情同意書簽署。

二、研究方法

用Roche全流程生化免疫流水線(Roche公司,瑞士)檢測血生化指標(biāo)。采用GE E9型多普勒超聲診斷儀(GE公司,美國)、SOMATOM Definition Edge CT掃描儀(SIEMENS公司,德國) 、GE Revolution CT掃描儀(GE公司,美國)、Optima MR360磁共振儀(GE公司,美國)進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查。分析AP的CT表現(xiàn),包括胰腺實質(zhì)/胰周是否存在壞死以及局部并發(fā)癥。符合以下任一條件的AP患者認(rèn)為存在脂肪肝:肝臟密度較脾減少10 HU,平掃小于40 HU;超聲提示為近場回聲強(qiáng)于脾、腎,遠(yuǎn)場回聲為稀疏光點;反相位MRI肝臟信號強(qiáng)度降低。持續(xù)性SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少符合兩項):心率異常增快;呼吸頻率異常;體溫過高或過低;白細(xì)胞計數(shù)過高或過低。根據(jù)2012年RAC分級標(biāo)準(zhǔn)、APACHE II評分、以及MCTSI評分判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床特征比較

脂肪肝組患者酗酒、高脂血癥、發(fā)生胰腺壞死、局部并發(fā)癥的比例顯著高于非脂肪肝組,而特發(fā)性胰腺炎低于非脂肪肝組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 脂肪肝組、非脂肪肝組臨床特征比較

二、AP嚴(yán)重程度、持續(xù)性SIRS情況比較

脂肪肝組患者中度AP、重度AP、APACHE Ⅱ評分、MCTSI評分及持續(xù)性SIRS均高于非脂肪肝組,輕度AP低于非脂肪肝組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 脂肪肝組和非脂肪肝組AP嚴(yán)重程度、持續(xù)性SIRS比較

三、持續(xù)性SIRS組和非持續(xù)性SIRS組臨床特征比較

持續(xù)性SIRS組患者高脂血癥、C反應(yīng)蛋白、TG、發(fā)生胰腺壞死、局部并發(fā)癥均高于非持續(xù)性SIRS組,而膽石癥低于非持續(xù)性SIRS組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 持續(xù)性SIRS組、非持續(xù)性SIRS組臨床特征比較

四、持續(xù)性SIRS組和非持續(xù)性SIRS組AP嚴(yán)重程度比較

持續(xù)性SIRS組患者中度AP比例、重度AP比例、APACHE Ⅱ評分及MCTSI評分顯著高于非持續(xù)性SIRS組患者,輕度AP比例顯著低于非持續(xù)性SIRS組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 持續(xù)性SIRS組和非持續(xù)性SIRS組AP嚴(yán)重程度比較

五、持續(xù)性SIRS危險因素的多變量分析

多變量分析顯示,脂肪肝、APACHE Ⅱ評分≥6分、MCTSI評分≥4分是AP患者發(fā)生持續(xù)性SIRS的獨立危險因素,見表5。

表5 持續(xù)性SIRS危險因素的多變量分析

六、預(yù)測價值分析

脂肪肝和APACHE Ⅱ≥6分預(yù)測持續(xù)性SIRS的臨床價值相當(dāng),MCTSI ≥4分預(yù)測持續(xù)性SIRS的AUC最大,靈敏度和特異度最高,見表6。

表6 持續(xù)性SIRS獨立危險因素的ROC曲線分析

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)合并脂肪肝的AP患者更有可能出現(xiàn)壞死和局部并發(fā)癥,發(fā)生更嚴(yán)重的AP,并且在入院后48 h內(nèi)被診斷為持續(xù)性SIRS的可能性更大。即使在調(diào)整了諸多混雜因素,如年齡、性別、CRP、TG、AST、ALT、RAC分級、APACHE Ⅱ、MCTSI評分、胰腺壞死和局部并發(fā)癥后,脂肪肝仍然是持續(xù)性SIRS的主要危險因素。

CT是臨床診斷AP的首選方法,可診斷胰腺壞死及局部并發(fā)癥[5]。本研究發(fā)現(xiàn),既往存在脂肪肝的患者更容易發(fā)生局部并發(fā)癥,可能的原因是脂肪肝患者長期處于慢性促炎狀態(tài),這種長期的慢性促炎狀態(tài)導(dǎo)致局部并發(fā)癥的發(fā)生率增加[6]。

在本研究中,患有脂肪肝和持續(xù)性SIRS的AP患者血清CRP水平較高,同時也證實脂肪肝患者的慢性促炎狀態(tài)可能加重AP。而血清C反應(yīng)蛋白不是持續(xù)性SIRS的獨立危險因素,其原因可能是血清C反應(yīng)蛋白的升高有所延遲,降低了預(yù)測急性胰腺炎患者發(fā)生持續(xù)性SIRS的價值。

本研究還發(fā)現(xiàn)持續(xù)SIRS的AP患者血清TG水平較高。代謝綜合征可觸發(fā)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞損傷[7]。研究表明,脂肪肝患者TG水平升高[8]。本研究中,患有脂肪肝的AP患者的TG水平高于無脂肪肝的AP患者,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明,RAC分級、MCTSI評分及APACHE Ⅱ評分與持續(xù)性SIRS顯著相關(guān)。然而,只有MCTSI評分和APACHE Ⅱ評分可以作為持續(xù)性SIRS的獨立危險因素。一些患者的SIRS在經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀罂梢缘玫骄徑?不會進(jìn)展為器官衰竭,提示RAC分級不能作為持續(xù)性SIRS的獨立危險因素。

持續(xù)性SIRS是AP一個非常重要的特征,早期診斷持續(xù)性SIRS有助于臨床醫(yī)生采取有效的干預(yù)措施,從而改善AP患者的預(yù)后[9]。本研究中,合并脂肪肝的AP患者持續(xù)性SIRS的發(fā)生率高于無脂肪肝的AP患者,脂肪肝參與并放大了AP的炎癥過程[10]。此外,由于炎癥反應(yīng)會隨著時間的推移而放大,因此可以預(yù)測AP患者是否會不可避免地發(fā)展為持續(xù)性SIRS,從而進(jìn)行及時的干預(yù),即合并脂肪肝的AP患者應(yīng)考慮早期治療,以獲得更好的預(yù)后。

此外,本研究中AP患者脂肪肝的患病率較高。研究報道,約30%的AP患者在平掃CT圖像上發(fā)現(xiàn)有脂肪肝,約50%的AP患者有非酒精性脂肪性肝病史[11]。這些發(fā)現(xiàn)證明脂肪肝發(fā)生在AP患者中的頻率較高,因為這兩種疾病具有相同的危險因素,例如酒精中毒、肥胖和高脂血癥等[12]。

本研究的局限性為部分患者因資料不足而被排除在外,這可能會導(dǎo)致選擇偏倚;其次,僅對持續(xù)性SIRS進(jìn)行了分析,未對暫時性SIRS進(jìn)行分析,目前尚不能確定是否有患者出現(xiàn)一過性SIRS,因為有些患者是由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來,而且轉(zhuǎn)診患者的數(shù)據(jù)不完整;最后,沒有病理檢查來確定脂肪肝的嚴(yán)重程度,而脂肪肝的影像檢查與病理檢查具有很好的一致性。

綜上所述,AP的CT上容易表現(xiàn)出胰腺壞死和局部并發(fā)癥,并且在合并脂肪肝的患者中更為嚴(yán)重。合并脂肪肝的AP患者易發(fā)生持續(xù)性SIRS,且合并脂肪肝可作為預(yù)測AP患者是否發(fā)生持續(xù)性SIRS的獨立危險因素。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。