針刀鏡治療重度肩周炎的短期療效觀察

王世輝　程少丹　葛程　馬迎輝　張洋　程楊　龐海莉　高韻文

【摘 要】目的：觀察針刀鏡治療重度肩周炎的短期療效。方法：選取2018年7月至2021年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院關(guān)節(jié)康復(fù)科收治住院的重度肩周炎患者150例，隨機(jī)分為針刀組和針刀鏡組，每組75例。針刀組采用小針刀治療，針刀鏡組采用針刀鏡治療。觀察2組臨床療效，以及入院時(shí)、治療后1 d、治療后10 d視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分；比較2組住院天數(shù)。結(jié)果：治療10 d后，針刀鏡組治愈5例，好轉(zhuǎn)70例，未愈0例，總有效率為100.00%；針刀組治愈2例，好轉(zhuǎn)70例，未愈3例，總有效率為96.00%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后1 d、10 d，2組VAS評(píng)分均明顯降低，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯提高（P < 0.01）；且針刀鏡組均優(yōu)于針刀組（P < 0.01）。針刀鏡組平均住院天數(shù)較針刀組更短（P < 0.01）。結(jié)論：針刀鏡治療重度肩周炎短期療效顯著，住院時(shí)間短。

【關(guān)鍵詞】 肩周炎；重度；針刀鏡；針刀；住院天數(shù)；短期療效

Observation on the Short-term Efficacy of Needle Knife Endoscopy in the Treatment of Severe Scapulohumeral Periarthritis

WANG Shi-hui，CHENG Shao-dan，GE Cheng，MA Ying-hui，ZHANG Yang，CHENG Yang，PANG Hai-li，

GAO Yun-wen

【ABSTRACT】Objective：To observe the short-term efficacy of needle knife endoscopy in the treatment of severe scapulohumeral periarthritis.Methods：One hundred and fifty patients with severe Scapulohumeral periarthritis admitted to the Joint Rehabilitation Department of Guanghua Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Medicine from July 2018 to June 2021 were randomly divided into a needle knife group and a needle knife endoscopy group，with 75 cases in each group.The needle knife group was treated with needle knife ，while the needle knife endoscopy group was treated with needle knife endoscopy.The clinical efficacy，visual analogue scale（VAS）and Constant-Murley shoulder joint score were observed respectively at admission，one day after treatment and 10 days after treatment.Compare the length of stay between the two groups.Results：After 10 days of treatment，5 cases were cured and 70 cases were improved in the needle knife endoscopy group，with a total effective rate of 100.00%;in the needle knife group，2 cases were cured，70 cases improved，and 3 cases did not recover，with a total effective rate of 96.00%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.On the first and tenth day after treatment，VAS in both groups was significantly reduced，and Constant-Murley shoulder joint scores were significantly increased

（P < 0.01）;and the needle knife endoscopy group was better than the needle knife group（P < 0.01）.The average hospitalization days in the needle knife endoscopy group were shorter than those in the needle knife group（P < 0.01）.Conclusion：Needle knife endoscopy has a significant short-term therapeutic effect on severe scapulohumeral periarthritis and a short hospital stay.

【Keywords】 scapulohumeral periarthritis;severe;needle knife endoscopy;needle knife;hospitalization days;short-term efficacy

肩周炎又名凍結(jié)肩，臨床表現(xiàn)主要為肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛和活動(dòng)障礙。本病早期即出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前側(cè)、外側(cè)的劇烈疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛表現(xiàn)為靜止時(shí)隱痛、酸痛，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)針刺樣、撕裂樣疼痛，夜間疼痛較為明顯，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活［1］。因本病好發(fā)于50歲左右中老年人，故又被稱為“五十肩”，其中女性多見。肩周炎在正常人群中的發(fā)病率為2%～5%，在1型糖尿病患者中的發(fā)病率可達(dá)59%［2-3］。以往認(rèn)為肩周炎具有自限性，但近年有研究發(fā)現(xiàn)，有的肩周炎患者病程可長達(dá)10年［4］，容易反復(fù)發(fā)病，患者未經(jīng)徹底治療可能喪失部分肩關(guān)節(jié)功能［5-6］。減輕直至消除肩關(guān)節(jié)疼痛，最終恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能是治療肩周炎的臨床目標(biāo)。臨床依照其疼痛度及功能受限程度，可將肩周炎分為輕、中、重三度［7］，其中，重度肩周炎活動(dòng)受限嚴(yán)重，夜間痛及活動(dòng)痛劇烈［8-9］，治療比較棘手。針刀療法是臨床上治療肩周炎的方法之一［10］，其主要作用是松解粘連的軟組織，改善局部的血液循環(huán)［11-12］。針刀鏡技術(shù)結(jié)合了針刀與內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)勢，在可視條件下進(jìn)行松解操作并配合沖洗治療，具有創(chuàng)面小、損傷小、安全性高、起效快的特點(diǎn)［13］，廣泛應(yīng)用于臨床［14-15］。課題組2016年起將針刀鏡用于關(guān)節(jié)疾病的治療，取得了顯著的療效［16］。現(xiàn)將針刀鏡治療重度肩周炎的短期療效觀察結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2021年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院關(guān)節(jié)康復(fù)科住院的重度肩周炎患者150例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為針刀鏡組和針刀組，每組75例。2組患者在年齡、性別、發(fā)病部位、發(fā)病時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［17］中肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 肩周炎分度標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)程少丹等［7］制定的肩周炎分度標(biāo)準(zhǔn)制定。輕度：上舉 > 135°，外展 > 70°，后挽摸棘（以中指尖摸到處為準(zhǔn)）達(dá)第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、壓痛、夜痛均（+）。中度：上舉90°～135°，外展60°～70°，后挽摸棘達(dá)腰3棘突以下、髂臀部以上，諸痛均（++）。重度：上舉 < 90°，外展 < 60°，后挽摸棘困難，患手只能摸到患側(cè)髂臀部，不能自理洗臉、穿衣等，諸痛（+++或++）。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及重度肩周炎分度標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲；③簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有肩周皮膚損傷者；②近1個(gè)月曾有肩周物理治療，可能影響療效者；③妊娠期婦女；④精神意識(shí)障礙者；⑤肩袖損傷、肩部腫瘤患者；⑥患其他嚴(yán)重疾病無法完成手術(shù)者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性差，影響療效評(píng)定者；②提供治療及回訪資料不全，或使用其他療法影響治療有效性判定者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 針刀組 小針刀治療：患者取健側(cè)臥位，選取患側(cè)喙突點(diǎn)、肱骨小結(jié)節(jié)點(diǎn)、肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)、小圓肌止點(diǎn)［18］，局部浸潤麻醉成功后，以弧刃針刀逐點(diǎn)松解。松解完畢，貼敷輸液貼保護(hù)針孔。囑患者當(dāng)天針孔禁止碰水。手法松解：小針刀治療結(jié)束后，患者改為仰臥位，肩關(guān)節(jié)前方入路，腔內(nèi)注射幾丁糖2 mL、復(fù)方倍他米松1 mL。接下來對(duì)患者依次行上舉、外展、后伸內(nèi)外旋手法松解，疼痛以患者能夠忍受為度，松解至最大活動(dòng)度。手法松解結(jié)束檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，復(fù)核杜加斯征陰性保證手術(shù)安全，即結(jié)束松解。

2.1.2 針刀鏡組 全身麻醉下手法松解［19］：全身麻醉成功后，患者取仰臥位，術(shù)者一手固定患肩肱骨頭，防止松解過程中發(fā)生脫位，另一手握住患者肘關(guān)節(jié)，做被動(dòng)上舉動(dòng)作。完成后，患肩分別取外展90°和45°體位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)者一手固定患肩肱骨頭，另一手握住腕關(guān)節(jié)，行外旋方向手法松解至外旋90°。之后，患者翻身取健側(cè)臥位，行后伸內(nèi)旋手法松解，以患手能觸碰到對(duì)側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣為度。手術(shù)結(jié)束檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，復(fù)核杜加氏征陰性保證手術(shù)安全，即結(jié)束松解。針刀鏡治療：手法松解完成后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選喙突和肩峰連線中點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。向腔內(nèi)注入50 mL生理鹽水，手術(shù)刀切開皮膚2～3 mm，用刃性針刀破開淺筋膜、深筋膜至肌層，使用鈍頭針刀反復(fù)松解喙肩弓，建立通道。將鞘芯轉(zhuǎn)入喙肩弓，擴(kuò)張手術(shù)通路。置入針刀鏡一體化套筒，抽出鞘芯，置入手術(shù)鏡頭，連接灌洗液，進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)灌洗，鏡下針刀鈍性松解粘連。手術(shù)結(jié)束取出針刀鏡，使用鈍性針刀行切口周圍皮下松解，縫合手術(shù)切口，經(jīng)切口向腔內(nèi)注射幾丁糖2 mL、復(fù)方倍他米松1 mL，自粘性外科敷料覆蓋，使用肩關(guān)節(jié)支具固定2 h。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前及治療后1 d、10 d視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分；并記錄2組住院天數(shù)。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［17］中的肩周炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，活動(dòng)功能改善。未愈：癥狀無改善。

2.4 隨 訪 治療前資料及治療后1 d的療效指標(biāo)床旁隨訪，出院時(shí)記錄住院天數(shù)。治療后10 d的各項(xiàng)評(píng)分及臨床療效評(píng)定通過門診隨訪獲得。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗(yàn)；同組前后3次數(shù)據(jù)比較使用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料選擇重復(fù)測量資料的方差分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療10 d后，針刀鏡組總有效率優(yōu)于針刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= -4.359，P < 0.05）。見表2。

3.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 治療后1 d、10 d，2組VAS評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.01）；且針刀鏡組較針刀組改善更顯著（P < 0.01）。見表3。

3.3 2組患者住院天數(shù)比較 針刀鏡組住院天數(shù)明顯低于針刀組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = -9.991，P < 0.01）。見表4。

4 討 論

研究表明，肩周炎由各種誘因先誘發(fā)滑膜炎癥，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇烈疼痛，后續(xù)出現(xiàn)滑膜、關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織的增生肥厚、粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受

限［20］。而重度肩周炎患者存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，更是極大地降低了患者的生活質(zhì)量。對(duì)于重度肩周炎的治療，課題組前期采用麻醉下手法松解術(shù)治療。對(duì)于麻醉下手法松解術(shù)操作來說，其針對(duì)的是肩周最薄弱的病理性粘連組織。按照力學(xué)基本原理，在遭到同等大小的拉力下，斷裂的一定是最脆弱的部分。粘連的病理組織相比正常組織較為薄弱，麻醉下患者肩部的肌肉放松，無肌肉對(duì)抗。前期超聲檢測研究發(fā)現(xiàn)，全麻下手法松解安全可靠，沒有發(fā)生正常組織的撕裂等情況［19］。對(duì)于術(shù)后遺留的疼痛癥狀，課題組前期采用銀質(zhì)針治療［19］。為了進(jìn)一步提高重度肩周炎的臨床療效，縮短康復(fù)時(shí)間，本研究在以往研究基礎(chǔ)上，開展了針刀鏡結(jié)合麻醉下手法松解術(shù)治療。

針刀鏡是在針刀理論指導(dǎo)下整合內(nèi)鏡技術(shù)形成的新的中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)。針刀鏡在可視化的前提下，具有精準(zhǔn)安全的松解特點(diǎn)，手術(shù)切口僅2～3 mm，手術(shù)時(shí)間20～30 min。對(duì)病變組織松解剝離后降低了局部組織壓力，改善了局部微循環(huán)情況。針刀鏡治療重度肩周炎，在手法整體松解后，治療的部位在喙肩弓局部，不損傷肩部正常結(jié)構(gòu)；針刀鏡松解前，肩關(guān)節(jié)大量液體灌注可起到液壓擴(kuò)張肩關(guān)節(jié)囊的效果；針刀鏡松解過程中，大量液體進(jìn)入喙肩弓，在保證清晰顯示鏡下組織的同時(shí)，發(fā)揮灌洗作用，能夠顯著降低炎癥因子及致痛物質(zhì)水平，迅速改善肩關(guān)節(jié)疼痛［13］，故術(shù)后2 h患者可恢復(fù)正?；顒?dòng)，開始早期無痛的功能鍛煉，術(shù)后1 d即可達(dá)到疼痛明顯好轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善的臨床效果。針刀鏡松解后關(guān)節(jié)腔注入醫(yī)用幾丁糖可保護(hù)軟骨，潤滑關(guān)節(jié)，發(fā)揮松解、沖洗與藥物相結(jié)合的多重作用，可明顯提高臨床療效。

針刀鏡治療肩周炎臨床有所報(bào)道［21-23］，但大多沒有結(jié)合分度進(jìn)行研究。本研究采用針刀鏡結(jié)合全麻手法松解治療重度肩周炎，術(shù)后疼痛迅速緩解，關(guān)節(jié)功能明顯改善，短期療效顯著，住院天數(shù)顯著低于小針刀治療。但針刀鏡的中遠(yuǎn)期療效及迅速起效的機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

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收稿日期：2023-04-15；修回日期：2023-05-30