許俊潔　劉佳　何東儀　鄭新春

【摘 要】 干燥綜合征是一種全身性的自體免疫疾病，主要癥狀為口干、眼干等。瘀血在干燥綜合征的發(fā)病中同時分飾病理產(chǎn)物和致病因素兩個重要角色，伴隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展始末。故在治療上要注意氣血陰陽同調(diào)，瘀血既消，標病可除。從“瘀血”論治即以活血化瘀法治療干燥綜合征，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療本病的獨到之處，為臨床診治提供了有益的參考和指導。

【關鍵詞】 干燥綜合征；中醫(yī)；瘀血；活血化瘀

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以淋巴細胞增殖及進行性外分泌腺體損傷為特征的慢性炎癥性自身免疫病，患者血清中存在多種自身抗體［1］。中醫(yī)典籍中“燥證”“燥痹”“干燥病”等在發(fā)病特征及臨床表現(xiàn)方面與SS類似，一般認為可以將其歸為此類范疇?，F(xiàn)代眾醫(yī)家多認為，氣陰虧虛、津乏、燥毒、血瘀是SS的基本病機。近年來，隨著對本病了解的不斷深入，瘀血因素在眾多病機中脫穎而出，已經(jīng)成為探討研究SS發(fā)病的熱點。

1 從中醫(yī)病因病機角度探討“瘀血”與SS的關系

1.1 SS患者常表現(xiàn)出瘀血癥狀 SS以氣陰兩虛為核心病機，虛、瘀、熱常相兼為?。?］。目前，中醫(yī)學對燥痹尚無統(tǒng)一的辨證分型，有學者利用Meta分析方法綜合歸納近10年SS相關文獻，發(fā)現(xiàn)病性最多見為陰虛、血瘀、氣虛等［3］。2021年一項涉及150例原發(fā)性SS患者的中醫(yī)證候要素分析表明，血瘀證SS患者占46%，其中三證復合中以氣陰兩虛血瘀證最為常見［4］。由此可佐證，血瘀證在燥痹中十分常見，值得引起重視。部分SS患者臨床中常出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑（如眼眶周暗紫、下肢紫癜等），舌質(zhì)深紅或紫暗，舌苔少伴有裂紋，脈細澀等瘀血表現(xiàn)［5］。一項關于SS患者舌象特點及證候的相關性研究顯示，排名前２位的證候分別是氣陰兩虛血瘀證和痰濕血瘀證，舌有裂紋和舌色暗紅或紫暗是最常見的舌象特征，其中舌色暗紅或紫暗與血瘀證正強相關［6］；其他典型癥狀包括舌咽、腮腺、淋巴結(jié)腫脹，雷諾現(xiàn)象［7］，月經(jīng)不調(diào)夾帶血塊等。路宗志等［8］研究表明，陰虛血瘀型SS患者多存在淋巴結(jié)腫大、關節(jié)腫痛及紫癜等癥狀。由此可見，瘀血征象在SS患者中已屢見不鮮。

1.2 中醫(yī)角度探討?zhàn)鲅男纬砂l(fā)展 古代文獻典籍中關于燥與瘀之間聯(lián)系的闡述較多。如《素問·陰陽應象大論篇》道：“壯火食氣?！薄皦鸦鹕??！薄皦鸦鹬畾馑??！北砻骰馃崽^耗傷人體之氣，故氣機有失條達進而血行受到阻滯，也就形成了血瘀。不僅如此，燥痹起病隱匿，纏綿難愈。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》認為，凡沉疴痼疾，積弊已久，津血可化為“敗瘀凝痰”，痹阻經(jīng)絡，即所謂“久病入絡”。瘀血不僅僅是重要的病理產(chǎn)物，也是關鍵的致病因素。早在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》中就有描述患者可由“瘀”致“燥”，既表現(xiàn)出“胸滿，唇青”等明顯瘀象，同時有“口燥，但欲漱水不欲咽”干燥癥狀。清代唐容川在《血證論》中提出“血渴”一說，認為“瘀血在里”則口渴，曰：“內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴?！碧迫荽ㄕJ為，“瘀血致燥”的病機是瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，故而津液難以輸布。在疾病形成之后，隨著病程的進展又會逐漸加重血瘀的形成，主要分為因燥致瘀、因虛致瘀、因郁致瘀和病久致瘀等方面［8］。綜上可見，“瘀”與“燥”兩者關系密切，故治療燥痹可從“瘀血”角度切入，活血化瘀法是本病治則的重中之重。

2 現(xiàn)代研究對SS病機中“瘀血”的認識

西醫(yī)學研究表明，SS的發(fā)病與遺傳學、病毒感染、炎癥相關細胞因子、神經(jīng)激素紊亂和環(huán)境因素有關［9］，但具體發(fā)病機制尚不清楚。相關研究表明，SS患者的凝血/纖溶系統(tǒng)失衡，導致高凝狀態(tài)的出現(xiàn)［10-11］。SS患者凝血/纖溶系統(tǒng)失衡與炎癥因子活化及炎癥介導血管內(nèi)皮細胞損傷相關。SS患者血清中存在大量的自身抗體，如丙種球蛋白、類風濕因子等。這些自身抗體形成的免疫復合物在患者體內(nèi)沉淀，導致嗜堿性粒細胞脫顆粒釋放出類血管活性物質(zhì)、血小板活性因子等，形成微小血管損傷，致使血管通透性下降［12］，最終引起微循環(huán)障礙，此即是我們平常所說的瘀血。故筆者認為，SS患者體內(nèi)高凝狀態(tài)或與中醫(yī)病機中瘀血高度相關，血瘀是SS致病因素中不可或缺的一環(huán)。

涎腺是SS重要的靶器官，而唇腺活檢的病理結(jié)果是國際公認的分類診斷依據(jù)之一。SS唇腺病理表現(xiàn)以淋巴細胞浸潤為主。有關研究證實，SS唇腺病理損害與抗SSA/SSB抗體、抗α-胞襯蛋白等多抗體的產(chǎn)生以及局部腫瘤壞死因子-α、γ干擾素表達升高具有一定的相關性［13］。涎腺的影像學檢查手段包括曾經(jīng)作為分類標準指標的腮腺X線造影和涎腺核素顯像，以及如今臨床上常使用的涎腺超聲、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等［14］。有研究證實，相比于非瘀毒型SS患者，臨床上瘀毒型SS患者涎腺超聲表現(xiàn)出更為嚴重的腺體損傷，主要以低回聲結(jié)節(jié)為主，并且瘀毒型SS患者血清B細胞活化因子（BAFF）、C-X-C序列趨化因子配體13（CXCL13）水平高于非瘀毒證患者［15］。這說明B淋巴細胞功能亢進及多種細胞因子的釋放與SS瘀毒證階段的病理學、影像學變化具有高度相關性。

此外，中醫(yī)學“內(nèi)生毒邪”可與SS患者血清中存在的多種自身抗體、細胞因子、炎癥介質(zhì)、免疫復合物等相對應，而病毒感染等則可視為“外來燥毒”。內(nèi)憂外患，正氣不顧，病邪乃生，氣血津液的正常運行受到影響，其病理特征與中醫(yī)觀點部分有異曲同工之處［16］。

3 中西醫(yī)結(jié)合運用活血祛瘀法治療SS

3.1 活血化瘀法應貫穿SS病程始終 針對SS的主要病機特點，其根本治法為益氣養(yǎng)陰，同時應充分意識到瘀血貫穿整個病程的重要性，積極運用活血化瘀法改善機體瘀滯不通的狀態(tài)，促進津液濡潤官竅。在疾病早期，以燥熱傷津為主，瘀血尚未形成之時，應加予活血祛瘀藥預防瘀血產(chǎn)生。當瘀血內(nèi)生時，更急需化瘀藥的使用。瘀血去，新血生；津血同源，津液輸布正常，全身官竅自得滋養(yǎng)［17］。益氣之品的使用多見于患者出現(xiàn)疲倦、四肢乏力、干咳、氣短、動則尤甚等癥狀，臨床上以生黃芪、黨參為基礎藥物［18］。馬武開［19］在養(yǎng)陰益氣的基礎上強調(diào)活血化瘀，常用藥有紅花、桃仁、川芎、當歸等。韋尼等［20］擅長在活血藥的基礎上加入清熱解毒之品，如大青葉、紅藤、牡丹皮等，米烈漢［21］常輔以味苦微寒之丹參涼血活血幫助驅(qū)除實邪，另喜用雞血藤補血祛瘀以通行血脈。

疾病轉(zhuǎn)至中期，陰氣虧虛，首當其沖的乃五臟之“嬌臟”肺，日久可累及腎。王鋼［22］認為，燥痹治療應遵循中醫(yī)五行金水相生理論，滋養(yǎng)肺腎，扶正固本。閻小萍［23］依據(jù)經(jīng)驗以肺陰虛為主時，加石斛、麥冬、南沙參等養(yǎng)陰生津；以腎陰虛為主時，常遣生地黃、墨旱蓮等滋補腎陰。久病必當入絡，可利用藤類藥（如青風藤、絡石藤等）“通絡”的共性達到舒經(jīng)通絡的效果，以助氣血調(diào)達。張宏等［24］提出“微型癥瘕”學說，認為疾病晚期會出現(xiàn)腮腺腫大、皮膚甲錯、假性淋巴瘤、肝臟腫大、女性經(jīng)閉等臨床表現(xiàn)，可以選擇王不留行、桃仁、莪術、三棱等化瘀消癥。

疾病晚期，病程纏綿，陰損及陽，臨證常見腎陽虛寒證表現(xiàn)為腰膝酸軟，畏寒，口干欲熱飲，舌淡胖，苔白，脈沉弱無力等。管麗佳等［25］認為，此時應注意溫陽活血，加淫羊藿、巴戟天、桂枝等達成“陰中求陽”的目的。此時尤其注意不要物極必反，謹防傷陰劫液而不宜過度使用溫燥藥物；同時也要注意，勿傷陽氣故慎用苦寒之品。

3.2 活血化瘀法的現(xiàn)代實驗研究進展 目前，已有不少研究以自制方劑為對照，探討其對SS的療效。王碧巖［26］運用自擬潤燥通痹湯與知柏地黃丸分別治療陰虛血瘀型燥痹患者，結(jié)果表明，添加活血通痹藥物的自擬方在改善患者乏力、疼痛、干燥等癥狀及總有效率方面均較知柏地黃丸更勝一籌。徐江喜［27］實驗證明，活血解毒方可以通過抑制BAFF、CXCL13的過度表達改善SS瘀毒證患者的臨床表現(xiàn)和各項實驗室指標、評分指標，且安全性較高。馬武開等［28］實驗研究發(fā)現(xiàn)，解毒化瘀藥對SS大鼠的頜下腺水分子通道蛋白5表達有明顯的下調(diào)作用，降低其炎癥反應，具有一定的臨床應用價值。宋雙［29］將陰虛血瘀型pSS患者分為中藥組（以養(yǎng)陰疏肝、理氣活血藥物為主）與西藥組（羥氯喹）進行對照發(fā)現(xiàn)，中藥組在緩解患者口眼干燥癥狀、提高唾液淚液分泌水平方面均優(yōu)于西藥組，且2組安全性相當。

大量可靠的臨床試驗證明，相對于單獨使用西醫(yī)治療，中藥自擬方聯(lián)合西醫(yī)治療往往能取得更好的療效［30］。郭偉民等［31］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上運用益氣養(yǎng)陰、活血祛風藥治療SS，與對照組比較，治療組患者CD8+ T淋巴細胞增加、CD19+ CD5+ B淋巴細胞減少，免疫功能得到正向調(diào)節(jié)。霍曉萌［32］的一項隨機對照試驗將86例SS患者隨機分為觀察組（給予常規(guī)西藥治療加硫酸羥氯喹及活血解毒方治療）和對照組（給予常規(guī)西藥加硫酸羥氯喹治療），結(jié)果表明，觀察組對機體免疫功能的調(diào)節(jié)及患者癥狀的緩解均優(yōu)于對照組。

4 小 結(jié)

綜上所述，瘀血在SS的發(fā)病過程中同時分飾了病理產(chǎn)物和致病因素兩個重要角色，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，其在SS病因病機中的地位都是無可撼動的［33］。燥盛則入血絡，瘀血可致燥象?！梆觥迸c“燥”如同一條帶子的兩端，共同構(gòu)成了SS病機的莫比烏斯環(huán)，看似無窮無盡，實則瘀若去，環(huán)自斷，燥可除。從瘀論治SS，充分體現(xiàn)了中醫(yī)在治療SS方面的優(yōu)越性，具有重要的參考價值。

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收稿日期：2023-03-15；修回日期：2023-04-20