盧才磊

(安陽市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 安陽 455000)

急性腦梗死是指由各種因素引起顱內(nèi)血管組織供血不足,進(jìn)而出現(xiàn)缺氧、缺血導(dǎo)致腦組織壞死的疾病,若未及時(shí)診治可致患者病情進(jìn)展,進(jìn)而引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者健康及生命質(zhì)量[1-2]。目前,臨床采用溶栓治療急性腦梗死雖可控制患者疾病進(jìn)展,但部分患者經(jīng)其治療后易發(fā)生腦微出血,導(dǎo)致神經(jīng)功能不良及癥狀性腦出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加,進(jìn)而不利于患者預(yù)后恢復(fù)[3-4]。既往報(bào)道指出,急性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生的相關(guān)因素可能與患者年齡、基礎(chǔ)疾病類型、吸煙史及是否合并腔隙性腦梗死等有關(guān),但尚無統(tǒng)一定論,不利于臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5-6]。因此,有效分析急性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生現(xiàn)狀及高危因素并建立預(yù)測模型,探索其預(yù)測價(jià)值,對(duì)降低急性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者預(yù)后的改善意義重大。但目前關(guān)于急性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生現(xiàn)狀及高危因素仍存在爭議?；诖?本研究選取890例行溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究,旨在進(jìn)一步探索急性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生現(xiàn)狀、高危因素及預(yù)測模型的預(yù)測價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年4月至2022年12月于安陽市第三人民醫(yī)院行溶栓治療的890例急性腦梗死患者的臨床資料,根據(jù)是否發(fā)生腦微出血分為腦微出血組(223例)和無腦微出血組(667例)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①急性腦梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②腦微出血診斷根據(jù)磁共振磁敏感加權(quán)成像(magnetic resonance susceptibility weighted imaging,SWI)檢查結(jié)果,即SWI顯示病灶周圍無水腫現(xiàn)象,且特異性表現(xiàn)為直徑2～5 mm,最大不超過10 mm的卵圓形或圓形低信號(hào)病灶;③臨床資料完整等。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①出血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作;②伴有血管畸形、血液系統(tǒng)疾病及動(dòng)脈瘤;③有溶栓治療禁忌證;④伴有全身感染性疾病;⑤參與過其他相關(guān)試驗(yàn)等。本研究獲安陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核并同意實(shí)施。

1.2 資料收集

收集符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者臨床資料,主要包括體重指數(shù)、年齡、性別、是否合并糖尿病、是否合并高脂血癥、是否合并高血壓、是否合并腔隙性腦梗死、是否合并高尿酸血癥、是否合并冠心病史、有無飲酒史、有無吸煙史、有無腦白質(zhì)疏松、有無心房顫動(dòng)史、是否抗血小板聚集治療、發(fā)病至溶栓治療時(shí)間、溶栓治療方式等。為確保資料有效性,臨床資料調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),考核合格后上崗。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

入院后2周內(nèi),采集所有受試者晨起空腹靜脈血5 mL,進(jìn)行離心處理后(速率3 000 r·min-1,半徑13.50 cm,時(shí)間10 min),取血清以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(美國貝克曼庫爾特有限公司提供檢測試劑盒)測定血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生現(xiàn)狀及單因素分析

890例行溶栓治療的急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血223例,腦微出血發(fā)生率為25.05%。腦微出血組與無腦微出血組年齡、是否合并高脂血癥、是否合并高血壓、是否合并腔隙性腦梗死、有無吸煙史、有無心房顫動(dòng)史、血清Hcy水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組體重指數(shù)、性別、是否合并糖尿病、是否合并高尿酸血癥、是否合并冠心病史、有無飲酒史、有無腦白質(zhì)疏松、是否抗血小板聚集治療、發(fā)病至溶栓治療時(shí)間、溶栓治療方式、血清Fib比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的單因素分析

2.2 急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的多因素logistic回歸分析

將單因素分析有差異的指標(biāo)作為自變量,將急性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生情況作為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥60歲、合并高脂血癥、合并高血壓、合并腔隙性腦梗死、有心房顫動(dòng)史、血清Hcy水平偏高是急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 賦值方法

表3 急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的多因素logistic回歸分析

2.3 急性腦梗死溶栓治療后腦微出血預(yù)測模型的構(gòu)建及評(píng)價(jià)

將上述因素納入logistic回歸分析,預(yù)測模型:logit(P)=-10.392+0.451X1+2.234X2+1.754X3+0.654X4+0.693X5+0.954X6。式中X1為年齡≥60歲,X2為合并高脂血癥,X3為合并高血壓,X4為合并腔隙性腦梗死,X5為有心房顫動(dòng)史,X6為血清Hcy水平偏高。對(duì)急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的logistic回歸診斷模型進(jìn)行評(píng)價(jià),似然比χ2=139.44,P<0.001,即模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Waldχ2=128.43,P<0.001,即回歸方程的系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示logistic多因素回歸診斷模型構(gòu)建有效。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好,χ2=6.753,P=0.429。

2.4 急性腦梗死溶栓治療后腦微出血預(yù)測模型的預(yù)測價(jià)值

采用logistic回歸模型統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù),得到急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的預(yù)測概率logit(P)。按照診斷概率logit(P)繪制預(yù)測急性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生的ROC曲線,當(dāng)logit(P)>9.86時(shí),AUC值為0.877,95% CI為0.853～0.898,敏感度為89.69%,特異度為68.97%。

3 討論

急性腦梗死發(fā)病原因復(fù)雜,被認(rèn)為是造成機(jī)體出現(xiàn)不可逆腦損傷的常見原因[8]。據(jù)臨床相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,急性腦梗死的致殘率超過50%,且死亡率約為10%[9]。有報(bào)道稱,急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的發(fā)生率在25%～73%[10]。急性腦梗死患者一旦出現(xiàn)腦微出血不僅可加重患者神經(jīng)功能缺損程度,還在一定程度上增加了患者出現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程及預(yù)后[11]。一項(xiàng)針對(duì)176例急性腦梗死患者溶栓治療后腦微出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn),176例行溶栓治療后的急性腦梗死患者腦微出血發(fā)生率為26.70%[12]。本研究結(jié)果顯示,890例行溶栓治療的急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血223例,腦微出血發(fā)生率為25.05%,與之基本相符,進(jìn)一步說明行溶栓治療的急性腦梗死患者存在腦微出血現(xiàn)象。因此,有效分析急性腦梗死患者溶栓治療后腦微出血發(fā)生的高危因素,對(duì)臨床醫(yī)生后續(xù)采取積極預(yù)防和控制對(duì)策尤為關(guān)鍵。

本研究分析急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的高危因素發(fā)現(xiàn),年齡≥60歲、合并高脂血癥、合并高血壓、合并腔隙性腦梗死、有心房顫動(dòng)史、血清Hcy水平偏高是急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為,年齡≥60歲的急性腦梗死患者其機(jī)體各項(xiàng)功能減退,腦實(shí)質(zhì)退行性改變及腦動(dòng)脈硬化隨著年齡的升高越嚴(yán)重,血管的側(cè)支循環(huán)也越差,進(jìn)而導(dǎo)致血壓變異隨之增大,進(jìn)而更易出現(xiàn)腦微出血[13]。合并高脂血癥的急性腦梗死患者其紅細(xì)胞剛性明顯增強(qiáng),血液黏稠度顯著升高,易導(dǎo)致微小血管中的紅細(xì)胞速度減慢,引起微循環(huán)障礙,進(jìn)而易增加腦微出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);且合并高脂血癥的急性腦梗死患者其更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,而動(dòng)脈粥樣硬化易導(dǎo)致血腦屏障功能紊亂、血管神經(jīng)單元損傷及內(nèi)皮完整性受損,進(jìn)而易誘發(fā)腦微出血[14]。合并高血壓的急性腦梗死患者更易出血小動(dòng)脈玻璃樣變及微動(dòng)脈瘤,引起血腦小血管的管壁平滑肌被纖維或壞死組織取代,進(jìn)而易增加腦微出血發(fā)生的概率[15]。合并腔隙性腦梗死的急性腦梗死患者其顱內(nèi)壓明顯升高,腦血管承受的壓力顯著增大,進(jìn)而使得腦微出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[16]。有心房顫動(dòng)史的急性腦梗死患者其心率變異性易影響機(jī)體生命體征,導(dǎo)致腦電生理大幅波動(dòng),進(jìn)而導(dǎo)致腦微出血發(fā)生的概率增加[17]。血清Hcy水平偏高的急性腦梗死患者其腦血管壓力更大,易增加腦血管內(nèi)皮損傷程度,進(jìn)而易對(duì)腦組織造成創(chuàng)傷性刺激,加重應(yīng)激反應(yīng)性損傷,導(dǎo)致腦微出血發(fā)生的概率提升[18]。

本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型,ROC曲線分析結(jié)果顯示,預(yù)測模型預(yù)測急性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生的AUC值為0.877,敏感度為89.69%,特異度為68.97%,據(jù)此制定相關(guān)的預(yù)防措施如下:對(duì)于年齡≥60歲的急性腦梗死患者需囑咐患者多鍛煉增強(qiáng)自身體質(zhì);針對(duì)合并高脂血癥、高血壓的急性腦梗死患者需密切監(jiān)測患者血脂、血壓水平,必要時(shí)給予患者降脂降壓治療;針對(duì)腔隙性急性腦梗死者需給予患者針對(duì)性預(yù)防措施,如降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦血管等;針對(duì)有心房顫動(dòng)史的急性腦梗死者需囑咐患者臥床休息,并合理飲食,保持樂觀心情,必要時(shí)給予藥物控制心房纖顫;針對(duì)血清Hcy水平偏高的急性腦梗死患者需積極控制患者創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng),必要時(shí)給予藥物控制血清Hcy水平,以降低患者發(fā)生腦微出血的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是,本研究為樣本量有限的試驗(yàn),結(jié)果可能存在一定偏倚,因此,為提高結(jié)果的可靠性,臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步明確性腦梗死溶栓治療后腦微出血發(fā)生現(xiàn)狀及高危因素。

4 結(jié)論

行溶栓治療的急性腦梗死患者存在腦微出血現(xiàn)象,其腦微出血發(fā)生的高危因素與患者年齡≥60歲、合并高脂血癥、合并高血壓、合并腔隙性腦梗死、有吸煙史、有心房顫動(dòng)史、血清Hcy水平偏高密切相關(guān),據(jù)此構(gòu)建的預(yù)測模型可較準(zhǔn)確地預(yù)測急性腦梗死溶栓治療后腦微出血,臨床可據(jù)此制定相關(guān)防治措施以降低急性腦梗死溶栓治療后腦微出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。