葛冰雪 陳祥軍 宋文采△

根據(jù)《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》[1],肺結(jié)節(jié)的定義是影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。據(jù)數(shù)量,單個病灶為孤立性,2個及以上的病灶為多發(fā)性;據(jù)大小,直徑<5 mm定義為微小結(jié)節(jié),直徑為5～10 mm定義為小結(jié)節(jié);據(jù)密度,可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié),其中亞實性肺結(jié)節(jié)包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)。

隨著胸部CT分辨率的提高、人工智能的發(fā)展以及人們健康意識的提升,肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯升高[2,3]。目前,西醫(yī)對肺結(jié)節(jié)的治療根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)不同采取不同干預(yù)措施。文獻(xiàn)顯示,實性肺結(jié)節(jié)直徑<6 mm時不需要常規(guī)隨訪,但當(dāng)存在如吸煙、高齡、形狀不規(guī)則等高危因素時,建議年度復(fù)查CT;直徑6～8 mm時,建議6～12個月復(fù)查CT;直徑>8 mm時,建議3～6個月復(fù)查CT,或行PET-CT檢查[1,4]。純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑≤5 mm時,建議半年復(fù)查CT,隨后進(jìn)行年度CT復(fù)查;直徑>5 mm時,建議3個月復(fù)查CT,再進(jìn)行年度CT隨訪;直徑>10 mm時,建議非手術(shù)活檢或手術(shù)切除。多發(fā)肺結(jié)節(jié)建議根據(jù)各結(jié)節(jié)大小分別管理。從上可以看出,西醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)的措施較為有限,除手術(shù)外,多采取定期隨訪策略?；颊咴陂L期隨訪期間,承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)和心理的雙重壓力,已成為目前臨床不容忽視的問題。因在隨訪期間缺少藥物干預(yù),較多患者尋求中藥治療。筆者在臨床跟師過程中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥的合理運用在促進(jìn)良性結(jié)節(jié)吸收、降低結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險及改善肺結(jié)節(jié)患者的焦慮情緒等方面具有明顯療效。

肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中無明確對應(yīng)病名,據(jù)其臨床特征及形成機(jī)制,多將其歸屬于“肺積、息賁、咳嗽、咯血、胸痛”等范疇。《難經(jīng)·論五臟積病》有言:“肺之積名曰息賁,在右脅下,覆大如杯”。其病因多與外在的六淫邪毒,內(nèi)在的七情怫郁、飲食失調(diào)、宿有舊疾或年老體衰有關(guān),使得臟腑功能失調(diào),氣血津液運行失常,產(chǎn)生氣滯、血瘀、濕濁、痰凝、熱毒等病理變化,蘊(yùn)結(jié)于肺臟,相互搏結(jié),日久積漸而成。深入研究古籍并結(jié)合臨床學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn),中醫(yī)學(xué)中“陽化氣,陰成形”理論對肺結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展可以作出完善解讀。本文試從“陽化氣,陰成形”理論入手,闡釋肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律,并為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨證治療提供新的思路。

1 陽化氣 陰成形理論闡釋

“陽化氣,陰成形”首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“故積陽為天,積陰為地。陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形”。其“陽化氣、陰成形”概括了人體陽氣和陰精的主要功能[5],即陽氣推動、溫煦、興奮,陰精凝聚、滋潤、抑制。后世對此亦有注解,張介賓《類經(jīng)》曰:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形”;《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》云:“陽的運動,可以化生清氣和能量;陰的凝聚,可以構(gòu)成有形的物質(zhì)”。簡單總結(jié)即凡是表現(xiàn)在氣化運動的功能方面而肉眼不見其形質(zhì)者,屬于陽(化氣)的特性;凡是可見其形質(zhì),即物質(zhì)的凝聚狀態(tài),而在氣化運動方面不顯者,則屬于陰(成形)的特性[6]?！瓣柣瘹?陰成形”在生理上表現(xiàn)為二者協(xié)調(diào)合作,陽氣推動機(jī)體功能的發(fā)展,陰精促進(jìn)有形物質(zhì)的形成,維持人體生命活動有序進(jìn)行;在病理上表現(xiàn)為二者失調(diào),即陰陽失衡,或陽化氣不及,陰成形太過,機(jī)體表現(xiàn)為不得陽氣溫煦、推動,痰濕、瘀血等有形之物凝聚;或陽化氣太盛,陰成形不及,表現(xiàn)為陽熱亢奮,熱盛煎灼津血,出現(xiàn)津、血輸布失常,津虧血滯[7]。

2 肺結(jié)節(jié)的病機(jī)

2.1 陽化氣不及是肺結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)

2.1.1 陽氣不足 氣化無源人體陽氣不足甚則陽氣虧虛為肺結(jié)節(jié)的生長提供了有利的環(huán)境條件?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當(dāng)以日光明”,這表明人身的陽氣與太陽一般重要,陽氣的多寡和壽命長短密切相關(guān)。中國著名中醫(yī)大家祝味菊也提出“陽為生之本”“得陽者生,失陽者死”[8],體現(xiàn)了陽氣的重要性。

陽氣具有升騰、發(fā)散的作用和趨向,能增強(qiáng)氣化向外向上的力量[9],陽氣充足,有力溫養(yǎng)各臟腑、組織,推動氣血、津液順暢運行,可以達(dá)到百病不生。緣何當(dāng)代人陽氣不足?其一,熬夜嚴(yán)重,晝夜節(jié)律紊亂,陽氣耗散,且不得復(fù)原;其二,嗜食生冷,冰鎮(zhèn)飲品全年盛行,不知節(jié)制,極損脾陽;其三,衣著清涼,寒邪極易侵襲,致腎陽不固;其四,抗生素濫用依然存在,苦寒清熱之品實屬大寒。長期耗傷陽氣,陽氣不足,無力溫煦、推動氣血津液,這是痰濕、瘀血等有形之物蓄積的始動因素,于肺臟則表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。

2.1.2 氣機(jī)阻滯 氣化不暢氣機(jī)的疏泄有度是氣血、津液正常運行的重要前提,氣機(jī)阻滯除可導(dǎo)致痰濕內(nèi)生外,與血瘀關(guān)系密切[10]。足夠的能源也需要通暢的管道,若氣機(jī)阻滯,即便陽氣充足亦不得通達(dá)于全身各處。可見氣滯不只是肺結(jié)節(jié)形成過程的中間環(huán)節(jié),也是病機(jī)之始。

肺結(jié)節(jié)患者的氣機(jī)阻滯多是情志所致。有關(guān)肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)證型分布研究表明,情志不暢是肺結(jié)節(jié)患者最突出的問題,焦慮、抑郁等不良情志將影響肺結(jié)節(jié)的進(jìn)展與預(yù)后。肝主疏泄,具有調(diào)暢全身氣機(jī)的功能,故氣機(jī)阻滯多責(zé)之于肝。肝氣郁結(jié)則氣機(jī)不得暢達(dá),經(jīng)絡(luò)不得暢通,痰濕、瘀血自然阻塞為患[11]。

2.2 陰成形太盛是肺結(jié)節(jié)的病機(jī)關(guān)鍵《難經(jīng)·五十五難》云:“積者,陰氣也”。在人體,陰氣是精、血、津液等精微物質(zhì)及有形之體的統(tǒng)稱[12]?！毒霸廊珪吩?“陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形”,陰主靜而凝,促進(jìn)萬物凝聚成形,“陰成形”說明了氣的凝聚運動[13]。

生理狀態(tài)下,父母之精兩精相搏形成生命起源,這是陰成形的開始,在生長發(fā)育過程中,陰氣又豐盈氣血,充實形體,強(qiáng)壯骨骼;病理狀態(tài)下,“陰成形”太過,即陰氣凝聚過度,痰、濕、瘀血等有形病理產(chǎn)物在體內(nèi)堆積,此為肺結(jié)節(jié)的形成關(guān)鍵。

3 扶陽消陰 調(diào)暢氣機(jī)治療肺結(jié)節(jié)

3.1 扶陽消陰是根本原則肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)是機(jī)體陰陽失衡,具體表現(xiàn)為陽不足,陰太過,以致體內(nèi)廢、毒之物積聚,故扶陽消陰是治療肺結(jié)節(jié)的根本策略。

扶陽,即扶助陽氣。鄭壽全在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岬?“陽者陰之根也,陽氣充足,則陰氣全消,百病不作”。臨床跟師過程中發(fā)現(xiàn),導(dǎo)師以扶助先天陽氣為主,兼以補(bǔ)益后天陽氣。扶先天之腎陽,多選用附片、肉桂、硫黃等。附片性大熱,歸腎、心、脾經(jīng),可補(bǔ)火助陽散寒, 現(xiàn)代藥理研究亦證明,附片中的酸性多糖能夠誘導(dǎo)已知腫瘤細(xì)胞趨向凋亡,并可調(diào)控癌癥基因的具體表達(dá),具有明確抗癌作用[15]。肉桂,具有辛、甘,大熱之性,是治療命門火衰之要藥,《藥性論》中提到,肉桂可“治軟腳,痹癥、不仁……除咳逆,結(jié)氣、癰痹”;《日華子本草》認(rèn)為肉桂能破痃癖癥瘕、消瘀血。硫黃內(nèi)服可補(bǔ)火助陽,其性熱而不燥,味酸, 歸腎、脾與大腸經(jīng)[16],《本草綱目》記載該藥:“主婦人陰蝕疽痔惡血,堅筋骨,除頭禿;療心腹積聚, 邪氣冷僻在脅,咳逆上氣;壯陽道,補(bǔ)筋骨勞損,風(fēng)勞氣,止嗽,殺臟蟲邪魅;長肌膚益氣力”[17],對化瘀血、散寒結(jié)有良好效果。補(bǔ)益后天陽氣,多采用干姜、炙甘草溫化中焦,兼助溫補(bǔ)肺陽。趙文斌[18]應(yīng)用甘草干姜湯配伍益氣健脾、活血祛瘀等藥物,達(dá)到益氣溫陽、化痰活血功效,改善肺癌患者癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

消陰,即消除有形實邪,或痰,或濕,或瘀,甚則三者相互交雜。臨床中多選用生龍骨、生牡蠣、煅瓦楞子等品以消結(jié)散塊,夾瘀血者配以桃仁、紅花,濕濁明顯者,佐以茯苓、白術(shù)、藿香等。其中,龍骨、牡蠣不可或缺。龍骨是古代大型哺乳類動物的骨骼化石,具有軟堅散結(jié)的作用。牡蠣咸寒軟堅、化痰散結(jié),配伍柴胡、紫菀、蟲等對多種良性占位性病變?nèi)缂谞钕倌[大、乳腺增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫等有明顯療效[19],現(xiàn)代藥理研究證明生牡蠣有保肝、增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤、延緩衰老、骨骼保護(hù)、抗?jié)兊茸饔肹20]。

3.2 調(diào)暢氣機(jī)是必要途徑氣郁則氣機(jī)蘊(yùn)結(jié)不通,全身氣血的周流運轉(zhuǎn)都隨之郁滯[21]。運用調(diào)氣機(jī)、疏肝郁之品,不僅對患者擔(dān)憂肺結(jié)節(jié)不良轉(zhuǎn)變的焦慮情緒有明顯療效,也為溫陽散結(jié)之品直達(dá)患處打通道路。

臨床實際中多使用柴胡劑系列加減,如大、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中對柴胡的記載:“茈胡,味苦平。治心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”。重視情志調(diào)節(jié),常配伍郁金、香附、枳殼、白芍等藥物,共奏疏肝解郁,暢達(dá)氣機(jī)之功[22]。

4 驗案舉隅

何某,女,50歲。2021年11月19日初診。主訴:查體發(fā)現(xiàn)左肺磨玻璃結(jié)節(jié)1周?；颊?周前體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉磨玻璃密度灶,大小約為6×4 mm。刻下癥見:口干、口苦,晨起明顯,無明顯咳嗽、咳痰。平素性情急躁,飲食一般,睡眠較差,易做噩夢。畏寒明顯,小腹及手足涼,小便正常,大便難行,2～3 d/次。舌紅,舌尖有瘀點,舌底絡(luò)脈紫紅且迂曲明顯,脈弦細(xì)。既往抑郁癥病史(具體不詳)。中醫(yī)診斷:肺積,證屬氣滯血瘀。治以溫補(bǔ)陽氣,行氣散瘀。處方:柴胡15 g,酒大黃3 g,枳實20 g,姜半夏12 g,天花粉20 g,白芍 12 g,肉桂6 g,桃仁15 g, 紅花20 g,龍骨(先煎)20 g,牡蠣(先煎)60 g,干姜12 g,生姜20 g, 大棗10 g, 炙甘草12 g。共7劑,日1劑,水煎服400 ml,早晚溫服。囑忌食生冷,注意保暖。

2021年11月30日二診:患者口干、口苦明顯減輕,睡眠較前改善,大便仍難行,舌紅苔薄黃膩,脈弦。守方調(diào)整酒大黃至5 g,增陳皮12 g,姜厚樸20 g,藿香20 g。共7劑,服法同前。

12月7日三診:患者已無明顯口干、口苦,大便難行好轉(zhuǎn),可做到1次/d,小腹及手足仍不溫,舌紅,苔薄白,脈弦。守方去酒大黃、藿香、陳皮、姜厚樸,將肉桂增至10 g,牡蠣(先煎)增至100 g。共14劑,服法同前。

12月22日四診:患者諸癥均基本消失,守方續(xù)服21劑,服法同前。

其后患者定期門診復(fù)診,遵醫(yī)囑服藥。2022年2月12日于臨沂市中醫(yī)醫(yī)院復(fù)查胸部CT示右肺下葉胸膜結(jié)節(jié),考慮良性。 對比2次胸部CT報告,患者左肺上葉尖后段磨玻璃密度灶已消失。

按語:患者中年女性,正處于更年期階段,平素性情急躁,飲食上水果食用較多。寒飲食入胃,耗傷陽氣,陽氣不足,陰陽失衡故眠差;眠差進(jìn)一步損陽。肝氣不舒,條達(dá)之性減退,進(jìn)而精血、津液輸布不暢,形成廢、毒之物,聚而成結(jié)。綜合分析,此患者屬于陽氣不足,兼氣滯血瘀。選方以大柴胡湯打底,目的疏通中焦樞機(jī),先令大便通利,暢達(dá)藥路。配以肉桂,扶助命門之火;干姜、炙甘草,溫補(bǔ)脾、肺之陽;紅花、桃仁活血化瘀以助散結(jié);龍骨、牡蠣共用,既重鎮(zhèn)安神,改善睡眠,又軟堅散結(jié)以消積聚。全程堅持溫補(bǔ)陽氣,調(diào)暢氣機(jī)的原則。復(fù)診期間,隨患者癥狀增減藥物。服藥周期3個月,復(fù)查胸部CT示磨玻璃結(jié)節(jié)消失,療效確切。

5 結(jié)語

肺結(jié)節(jié)檢出率近年明顯升高,西醫(yī)多采取隨訪策略。臨床實踐證明,中醫(yī)可在隨訪期間以中藥干預(yù)并發(fā)揮可觀優(yōu)勢,對縮小甚至消除結(jié)節(jié)、穩(wěn)定結(jié)節(jié)性質(zhì)和改善患者心理方面有獨到療效。從中醫(yī)經(jīng)典理論“陽化氣,陰成形”入手,探討“陽化氣不及,陰成形太過”這一肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī),運用扶陽消陰、調(diào)暢氣機(jī)的治療原則,辨證施治,可為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)有效診療提供借鑒思路。